1、腦出血術(shù)后的血壓管理,神經(jīng)外科,序言,重要但常被忽視的話題！ 腦出血術(shù)后的血壓管理！,主要內(nèi)容,4,血壓管理：相關(guān)指南,血壓管理的理論原則,降壓治療的注意事項,概述,在發(fā)達國家，原發(fā)性腦出血約占所有腦卒中的6.519.6 %，我國統(tǒng)計的數(shù)據(jù)為18.847.6%,概述,1年病死率: A 腦葉 57% BC 深部腦組織 51% D 腦干 65% E 小腦 42%,概述：腦出血與高血壓,腦出血后血壓增高常見，血壓增高與臨床預(yù)后不良相關(guān)： 有報道約75的腦出血病人收縮壓 140 mmHg，其中：140184mmHg 50，185219mmHg 17，220mmHg 3。 有研究分析顯示入院時血壓顯著增

2、高并且持續(xù)控制不充分與臨床預(yù)后不良相關(guān)。 血壓的控制與患者的預(yù)后息息相關(guān),血壓增高的原因,慢性高血壓病史，就診時的高血壓反應(yīng)了之前血壓控制不良； 腦干受壓的反應(yīng)，即CushingKocher反應(yīng)，來維持腦灌注； 腦出血直接對自主神經(jīng)中樞的損害，尤其是間腦 應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致異常的交感活動、副交感活動的改變以及兒茶酚胺水平升高等 其他：患者導(dǎo)尿、術(shù)后疼痛、便秘、約束帶的束縛、氣管插管的刺激及血容量不足早期等,主要內(nèi)容,4,血壓管理：相關(guān)指南,血壓管理的理論原則,降壓治療的注意事項,血壓管理的理論原則,血腫擴大：高血壓腦出血是一動態(tài)過程，早期血腫擴大常見，血腫擴大與神經(jīng)功能惡化和臨床轉(zhuǎn)歸不良相關(guān) 關(guān)于

3、血腫增大的經(jīng)典研究中發(fā)現(xiàn)，約38的患者在發(fā)病3小時內(nèi)CT復(fù)查發(fā)現(xiàn)血腫體積增大(33)；其中23的患者CT掃描1小時內(nèi)血腫明顯增大,血壓管理的理論原則,高血壓與血腫擴大：過高血壓可增加血腫增大的風(fēng)險 有學(xué)者回顧性分析76名高血壓腦出血患者的資料，發(fā)現(xiàn)與收縮壓150mmHg相比，收縮壓160 mm Hg與血腫增大顯著相關(guān)。,血壓管理的理論原則,中華神經(jīng)外科雜志研究表明，當(dāng)腦出血患者發(fā)病60h 內(nèi)使血壓降至160/90mmHg以下時，有改善預(yù)后的趨勢。,血壓管理的理論原則,回顧性研究表明，入院時的急性期過快降壓與病死率升高相關(guān)。 卒中患者通常有慢性高血壓病史，其顱內(nèi)壓自動調(diào)節(jié)曲線右移。正常人平均動脈

4、壓（MAP）大約在50150mmHg時，腦血流量保持穩(wěn)定，然而高血壓性卒中患者適應(yīng)較高的平均動脈壓水平，因此對于正常人可以耐受的平均動脈壓水平，高血壓性卒中的患者就有出現(xiàn)低灌注的危險。長期的低灌注造成腦梗的發(fā)生。,血壓管理的理論原則,多數(shù)學(xué)者支持腦灌注壓維持在60mmHg以上 CPP=MAP-ICP 腦灌注壓（CPP）=平均動脈壓（MAP）-顱內(nèi)壓（ICP）,血壓管理的理論原則,結(jié)論 大多數(shù)的腦出血患者血壓是升高的 血壓升高與血腫擴大和神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸不良相關(guān) 急性期過快降血壓可能導(dǎo)致腦灌注不足 基于以上證據(jù)：控制腦出血患者急性期血壓是合理的，但是平均動脈壓必須控制在合理的范圍之內(nèi),血壓與組織病理

5、的變化,主要內(nèi)容,4,血壓管理：相關(guān)指南,血壓管理的理論原則,降壓治療的注意事項,血壓管理2010 美國指南,患者的最適血壓水平應(yīng)基于個體因素，如慢性高血壓、ICP、年齡、腦出血的可能原因和距發(fā)病的時間等來確定目標值 理論上，血壓升高可能增加最初幾小時破裂小動脈繼續(xù)出血的風(fēng)險 血壓與ICP升高和出血的體積有關(guān)系 很難確定血壓升高是血腫擴大的原因還是血腫擴大和ICP增高的反應(yīng),血壓管理2010 美國指南,血壓管理澳大利亞指南,急性期血壓處理尤為重要，然而目前尚無完成的隨機研究來指導(dǎo)該治療。只有一項僅有27例患者的證據(jù)級別為級的研究，即保持血壓在160/90 mm Hg以下是可行的、安全的，并且血

6、腫增加的百分比也很低。在強有力證據(jù)出現(xiàn)之前，一致的觀點是，對既往有高血壓的腦出血降壓治療只需保持平均動脈壓130 mmHg。,血壓管理國內(nèi)指南,腦出血患者血壓的控制并無一定的標準，視患者年齡、既往高血壓、有無顱內(nèi)壓增高、出血原因、發(fā)病時間等情況而定。一般可遵循下列原則： 不要急于降血壓，應(yīng)先降顱內(nèi)壓后，再根據(jù)血壓情況決定是否進行降血壓治療。 血壓200/110mmHg時，降顱壓的同時慎重平穩(wěn)降血壓治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或180/105 mm Hg左右； 收縮壓在170-200mmHg或舒張壓100-110 mmHg，暫時尚可不必使用靜脈降壓藥，先降顱壓，必要時再用降壓藥。 血壓降低

7、幅度不宜過大，避免MAP下降幅度20%,否則可能造成腦低灌注。 收縮壓150mmHg或舒張壓95mmHg，不需降血壓治療。 對于經(jīng)連續(xù)監(jiān)測提示顱內(nèi)壓升高的患者,其目標血壓應(yīng)適當(dāng)提高,以保證足夠的腦灌注 血壓過低者應(yīng)升壓治療，以保持腦灌注壓。,血壓的控制必須考慮病人的基礎(chǔ)條件、顱內(nèi)壓的高低和顱內(nèi)順應(yīng)性等對腦灌注壓的影響 控制性低血壓應(yīng)慎用！理由是： 動脈壓是維持局灶腦缺血時側(cè)支循環(huán)的決定因素 動脈瘤夾閉術(shù)可以用暫時夾閉載瘤動脈阻斷血流防止動脈流破裂，即使破裂用填塞和暫時夾閉預(yù)后也優(yōu)于控制性降壓,圍手術(shù)期血壓的調(diào)控,3、不主張控制性高血壓，神經(jīng)外科術(shù)后高血壓、心動過速發(fā)生率高達80。導(dǎo)致顱壓增高、

8、顱內(nèi)出血、心肌缺血，應(yīng)維持合理的血壓持續(xù)至術(shù)后 4、為防止SAH顱內(nèi)血管手術(shù)后致命的血管痙攣發(fā)生，夾閉動脈流后要提升血壓,圍手術(shù)期血壓的調(diào)控,血壓波動的常見原因：,患者術(shù)后疼痛、便秘、肢體約束帶的束縛、氣管插管的刺激及血容量不足早期等； 腦出血直接對自主神經(jīng)中樞的損害，尤其是間腦； 腦出血對腦組織破壞性的損傷，可引起血壓下降，對腦組織的刺激性的損傷，引起血壓升高，兩者并存，引起血壓急劇的波動。,主要內(nèi)容,4,血壓管理：相關(guān)指南,血壓管理的理論原則,降壓治療的注意事項,降壓治療的注意事項：,降壓宜緩慢進行，尤其是在高血壓腦出血的急性期，降壓幅度多主張在20%左右，使MAP緩慢控制在130mmHg

9、以下。 降壓治療要求做到個體化。 維持平穩(wěn)降壓，避免血壓波動，故急性期的降壓治療，最好采用控制藥量的方法（微泵控制給藥）。,降壓治療的注意事項：,慢性高血壓患者因其腦血管的基礎(chǔ)病變已使腦血管的自動調(diào)節(jié)上限上移，該類患者能耐受高血壓而不能耐受低血壓，快速降壓于正常水平會發(fā)生腦灌注不足，CBF（腦血流量）降低。 對少數(shù)低血壓者，可適當(dāng)升壓以保證腦灌注，一般可逐漸升高MAP20mmHg左右即可，藥物一般選用多巴胺、參麥等,降壓治療的注意事項：,注意血壓的其他影響因素，如注意通便，病情允許時盡早拔除氣管插管，或者適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛有助于維持血壓的平穩(wěn)，避免血壓波動導(dǎo)致再出血。 在解除以上影響因素的同時應(yīng)

10、減量或停用降壓藥物，以免引起血壓急劇下降,降壓治療的注意事項：,在應(yīng)用監(jiān)護儀測量血壓的過程中，應(yīng)根據(jù)患者的病情設(shè)置間隔測量時間。 應(yīng)用藥物血壓穩(wěn)定后醞情延長測量間隔時間。 清醒患者夜間休息時根據(jù)病情醞情延長測量間隔時間。,烏拉地爾使用注意事項,烏拉地爾為苯哌嗪取代的尿嘧啶衍生物，具有外周和中樞雙重降壓作用。 烏拉地爾不影響糖及脂肪代謝，亦不損害腎功能 不影響顱內(nèi)壓，不會引起反射性心動過速 不提倡與血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑合用。 靜脈輸液的最大藥物濃度為每毫升4mg烏拉地爾 使用療程一般不超過7天。,硝普鈉使用注意事項,應(yīng)用5%葡萄糖溶解，輸液器避光處理。 溶液應(yīng)新鮮配制，用剩部分應(yīng)棄去，新配溶液為淡棕色，如變?yōu)榘底厣?、橙色或藍色、應(yīng)棄去。溶液的保存與應(yīng) 用不應(yīng)超過24小時。溶液內(nèi)不宜加入其他藥品。 為按計劃達到合理降壓，最好使用輸液泵，以便精確調(diào)節(jié)流速，抬高床頭可增進降壓效果； 藥液有局部刺激性，謹防外滲，推