1、外科學總論 課件模板-14,外科學總論：第九節(jié)野戰(zhàn)麻醉原則,第九節(jié)野戰(zhàn)麻醉原則：,野戰(zhàn)麻醉方法和平時所用的方法無特殊差異，只不過是選擇比較合適的方法用之于前線 這一特定的環(huán)境而已。前線醫(yī)療隊的主要任務是對傷員的救治，在一般的配備條件下只能作簡單的清創(chuàng)術，主要的麻醉方法是用比較簡單而容易掌握的局部麻醉或結合使用氯胺酮。隨著?？剖中g醫(yī)療隊接近前線，使一些專科的重危傷員能得到及時治療，此時醫(yī)療隊應配備有麻醉專業(yè)人員，能進行一些較為復雜的麻醉方法，但也要根據醫(yī)療隊的配備和供給條件而定，一般以使用氣管內插管和靜脈或吸入復合麻醉為主，而醫(yī)療隊（或野戰(zhàn)醫(yī)院）應有心肺復蘇的設備。,外科學總論：第九節(jié)野戰(zhàn)麻醉原

2、則,第九節(jié)野戰(zhàn)麻醉原則：,傷員后送到后方醫(yī)院，麻醉方法和平時的麻醉無異。 在未來核戰(zhàn)爭中，復合傷的重傷員將占絕大多數，搶救手術和麻醉技術都要求較高，不過仍將以氣管內靜吸復合麻醉為主，局麻在復合傷中的實用價值很小。 今后野戰(zhàn)麻醉方法 應以復合傷為主要研究對象，所用的麻醉方法應以簡單、安全、有效、便于后送為基本原則。,外科學總論：第十節(jié)全身低溫,第十節(jié)全身低溫：,在全麻的基礎上，利用物理降溫的方法，使病人的體溫降低到預定范圍，即全身低溫，簡稱低溫，也習稱為低溫麻醉。低溫的目的是降低組織 代謝，減少氧耗。提高器官對缺氧的耐受性。因而耐受循環(huán)暫停的時間能有顯著的延長。 主要適用于一些復雜的心血管、顱腦

3、等手術以及腦缺氧的病人。低溫范圍大體分為三類，3228 0C 為一般低溫，能阻斷循環(huán)68分鐘，對機體影響輕。,外科學總論：第十節(jié)全身低溫,第十節(jié)全身低溫：,28200C 為中度低溫，允許阻斷循環(huán)1520分鐘，對機體影響較大，容易出現心室纖顫。200C以下為深低溫可阻斷循環(huán)4560分鐘，應根據手術的復雜程度選擇低溫范圍。 降溫方法有體表降溫、體腔降溫與血液降溫，降溫前均需先行全身麻醉。體表降溫可用冰水浸浴或冰屑降溫，也可用冰袋、冰帽置于頭部和大血管淺在部位。,外科學總論：第十節(jié)全身低溫,第十節(jié)全身低溫：,在降溫過程中應注意”防止發(fā)生寒戰(zhàn)和血管收縮，可加深麻醉、使用丙嗪類藥或肌松藥。精確測量直腸或

4、鼻咽腔 溫度。注意血壓、脈膊、呼吸和心電圖的變化，體溫降至比預定溫度高260C時停止降溫措施，然后讓其繼續(xù)下降。體腔降溫是用冷卻的無菌生理鹽水倒入胸腔或腹腔，要注意冰水直接接觸心臟會發(fā)生心室顫動或其它心律紊亂。,外科學總論：第十節(jié)全身低溫,第十節(jié)全身低溫：,血流降溫是經體外循環(huán)機中變溫器進行降溫，此法準確快速，容易控制。 復溫方法有電熱氈、烤箱、熱水袋等。一般低于310C以下者需進行人工復溫。體溫升至320C時可讓其自然復溫。復溫速度不宜過快，尤其是在夏季，體溫至360C時還需用冰袋保持此溫度，以防止術后反應性高燒。若系心內直視手術，可用體外循環(huán)變溫器復溫。,外科學總論：第十一節(jié)控制性降壓,第

5、十一節(jié)控制性降壓：,麻醉期間使用降壓藥物或某些方法，主動地使病人的血壓作有控制的降低，即為控制性降壓。其目的是為了減少手術野的滲血、降低大血管內的張力或控制高血壓危象，使之有利于手術的進行。保證病人的安全。適用于：出血較多而止血困難的手術操作如腦膜瘤、顱內血管手術等。大血管手術時降低血管壁張力如動脈導管未閉、主動脈縮窄切除術等。,外科學總論：第十一節(jié)控制性降壓,第十一節(jié)控制性降壓：,內耳手術需使手術野清晰。高血壓癥、嗜鉻細胞瘤、交感神經纖維瘤等手術需要控制血壓時。下述情況禁用：嚴重肝、腎功能障礙。冠心病或循環(huán)衰竭。血細胞過多癥。 常用的控制性降壓藥：神經節(jié)阻滯藥，如六烴季胺、三甲噻酚。腎上腺素

6、能受體阻滯藥，如芐胺胺唑林。血管擴張藥，如硝普鈉和硝酸甘油、三磷酸腺甙，直接作用于血管平滑肌，作用開始快、消失亦快，可控性強，使用更為廣泛。,外科學總論：第十一節(jié)控制性降壓,第十一節(jié)控制性降壓：,亦可用椎管內麻醉降壓，但可控性差。多數吸入全麻藥如氟烷、安氟醚、異氟醚隨濃度升高而增加對中樞和心肌的抑制作用，故可通過調節(jié)全麻的深度以輔助血壓的升降。 注意事項：在氣管內麻醉下進行降壓 較為安全。降壓標準以滲血減少或大血管張力減低為宜，最低限度不低于8kpa。用藥物降壓應使血壓下降緩慢為宜，切勿驟然降低。,外科學總論：第十一節(jié)控制性降壓,第十一節(jié)控制性降壓：,降壓時間越短越好，一般以3060分鐘較安全

7、。升壓后應注意止血。加強病情監(jiān)測，預防可能發(fā)生術后反跳性出 血，腎功能損害、冠狀動脈或腦動脈血栓等并發(fā)癥。,外科學總論：第十二節(jié)心肺腦復蘇,第十二節(jié)心肺腦復蘇：,由于外傷、疾病、中毒、意外低溫、淹溺和電擊等各種原因，導致呼吸、心跳停止，必須緊急采取重建和促進心臟、呼吸有效功能恢復的措施，從而保存和促進腦有效功能的恢復即為心肺腦復蘇。 現代復蘇學在過去30年中，取得了了一系列卓有成效的發(fā)展。心肺腦復蘇已由醫(yī)院走向社會，現場救治已定型并進入普及階段，后期救治已向?？苹l(fā)展。,外科學總論：第十二節(jié)心肺腦復蘇,第十二節(jié)心肺腦復蘇：,心肺腦復蘇綱要（表114） 表114 心肺腦復蘇綱要 階段步驟無需設備

8、措施要采用設備措施現場救治(5分鐘內開始緊急供氧)Basic Life SupportA保持氣道通暢(Airway)頭后仰，提起下凳頜，手法清理口咖啡咽部，推舉上腹部，扣打背部咽部抽吸置入鼻咽導管置入食管填塞器置入氣管內導管氣管內抽吸氣管切開B人工呼吸(Breathing)口對口(鼻)呼吸口對面罩呼吸(有2O或無O2)簡易呼吸器人工呼吸（有O2或無O2）機械通氣C人工長期循環(huán)胸外心臟按壓胸外心臟肺復蘇機進一步生命支持(8分鐘內開始恢復自主循環(huán))Advanced Life SupportD用藥和輸液(drugs)E心電圖監(jiān)測(ECG)F電除顫(Fibrillation)開放靜脈、腎上腺素、利多卡

9、因、糾酸心電圖機、治療多種心律紊亂除顫器、起搏器持續(xù)生命支持(重點腦復蘇)Prolonged Life SupportG論斷(Gauge)H低濕(Hypothermia)I加強治療(ICU)胸內心臟按壓，止血明確和治療頭部原因頭部冰袋降溫腦復蘇多器官功能支持 心肺腦復蘇雖有不少進展，但至今無突破性進展，復蘇成功率仍低，存活率尤低，成活而無神經后遺癥者更少。,外科學總論：第十二節(jié)心肺腦復蘇,第十二節(jié)心肺腦復蘇：,重點和難點在于腦復蘇無突破性進展。腦平均重1500g，僅占體重2，但其血流量占心排出量15，占全身氧攝取2025，腦組織能量供應依仗葡萄糖完全氧化。隨貯備很少。完全缺血缺氧10秒氧耗盡。

10、30秒內源性葡萄糖降至正常的14，1分鐘亦耗盡；24分鐘糖元耗盡。ATP10分鐘耗盡。,外科學總論：第十二節(jié)心肺腦復蘇,第十二節(jié)心肺腦復蘇：,腦耗氧大，在激劇腦力活動時和睡眠時幾無變化。不難看出，腦需穩(wěn)定血流，保證氧和能量的供應。 心跳驟停后可出現 一系列變化： （1）腦血管自動調節(jié)障礙。 （2）腦內竊血綜合證 （3）腦內乳酸酸中毒 （4）腦水腫 （5）顱內壓升高 （6）血液淤滯 （7）腦血流恢復隨腦缺血程度和持續(xù)時間出現不同灌流，甚者出現無再通灌流。,外科學總論：第十二節(jié)心肺腦復蘇,第十二節(jié)心肺腦復蘇：,腦組織損害不只是發(fā)生在缺血期，而且發(fā)生在循環(huán)恢復期。氧自由基是再灌注損害的物質基礎和啟動

11、因子。鈣超、cAMP的活性等是腦缺血后再灌注損害的病理激發(fā)機理。 力爭改善腦缺血后的繼發(fā)損害成為腦復蘇的主要關鍵。 據文獻報導，5分鐘內開始基礎生命支持和8分鐘內進一步生命支持，出院率最高可達43。,外科學總論：第十二節(jié)心肺腦復蘇,第十二節(jié)心肺腦復蘇：,表明如現場搶救訓練有素，并有迅速反應的專業(yè)救治隊伍，能迅速按心肺腦復蘇步驟進行救治，仍是可行而有效的救治方法。,外科學總論：一、基礎生命支持,一、基礎生命支持：,即現場搶救。目的在于盡快地恢復氧和血供應腦。它包括A（Airway）氣道保持，B(Breathing)口對口（或口對鼻）人工呼吸和C(Circulation)胸外心臟按壓。力爭呼吸心跳

12、驟停后5分鐘內開始。 對心跳驟停的診斷必須迅速、果斷，萬不可等待血壓測定甚或心電圖監(jiān)測。其中最重要的癥狀是沒有頸動脈搏動。,外科學總論：一、基礎生命支持,一、基礎生命支持：,瞳孔散大是重要的征候，但它是在循環(huán)停止后出現，所以不應等它發(fā)生后才確定。 對繼發(fā)性心跳驟停（如窒息）采用ABC步驟。其他確診的原發(fā)性心跳驟停，似應采用CAB步驟，胸外按壓先于人工呼吸。其理由：腦在正常時含有足夠的氧，呼吸停止后能防止嚴重血氧不飽和達30秒左右；腦對缺氧的耐受性比缺血為大；在整個復蘇過程中呼吸均有可能保持滿意狀態(tài)。,外科學總論：一、基礎生命支持,一、基礎生命支持：,（一）氣道保持 意識喪失病人氣道阻塞最常見的

13、部位在咽下部，舌根和會厭不能抬離咽后壁。13昏迷病人軟腭呈活瓣樣作用，呼氣時有鼻道阻塞。 頭后仰、托下頜和張口稱”氣道三步手法”口腔內成形異物可用手挖除。 清除呼吸道內異物采用膈肌下腹部壓舉法和扣打背法，可重復610次。 無論是淡水或海水淹溺者，大多肺內未吸入大量水份。,外科學總論：一、基礎生命支持,一、基礎生命支持：,淹溺者可咽進大量水至胃擴張?？裳杆賹⒀湍缯咿D為俯臥位，救治者用手托起胃部，使頭低腰高將水壓迫排出。 一個基本原則，只要不影響呼吸道通暢，不要因清理呼吸道而影響基礎生命支持開始。 （二）口對口（或口對鼻）人工呼吸 救治者位于被復蘇者一側，一手閉合被復蘇者雙鼻孔（或用頰部壓住雙鼻孔

14、），一手托起下頜，深吸氣后，救護者的嘴緊貼被復蘇者的嘴，緩慢吹氣，一次吹氣11。,外科學總論：一、基礎生命支持,一、基礎生命支持：,5秒，吹氣時暫停胸外按壓，可見胸部抬起。呼氣期間，張口松開鼻孔。 口對鼻吹氣適用于張口受限、牙關緊閉者。 （三）胸外心臟按壓 救治者雙膝處于被救治者臥位（頭低足略高）體表水平，其左手掌根置于被救治者胸骨中下13交界處，右手掌根置于左手掌根背部，雙手指背曲不接觸胸壁。按壓時以救治者髖關節(jié)為支點，以背為力臂，借兩肩關節(jié)及上肢協調運動，垂直下壓。,外科學總論：一、基礎生命支持,一、基礎生命支持：,所施壓力為救治者體重40，能使被復蘇者胸骨及相連之肋軟骨下陷3 4cm。動

15、作應自然有節(jié)奏連續(xù)不斷，間斷不應超過7秒。每次按壓時間力爭為整個按壓周期一半。按壓次數80100次分。 現場搶救，如發(fā)現心跳驟停者，可先口對口（或鼻）連續(xù)吹氣4次。如一人救治，可胸外心臟按壓15次，口對口（或鼻）吹氣二次。,外科學總論：一、基礎生命支持,一、基礎生命支持：,如為2人救治，可1人口對口（或鼻）吹氣，1人胸外按壓，其比例為1：5。 只要有效，均應堅持。即或效果不佳或無效，除改進、糾正不當操作外，也不宜輕易 放棄搶救。,外科學總論：二、進一步生命支持,二、進一步生命支持：,目的在于促進心臟復跳，恢復自主循環(huán)和正常血壓，力爭8分鐘內開始。 進一步生命支持包括：繼續(xù)基礎生命支持；應用輔助

16、設備及特殊技術，如各種通氣管道或氣管內置管；吸氧、機械通氣、開胸心臟胺壓等，以建立和維持有效通氣和循環(huán)；建立靜脈輸液給藥通路， 肘前靜脈插管是首選；藥物治療促進復跳，包括糾正心律失常、低血壓、高血鉀癥及酸中毒等，以保持復蘇后內穩(wěn)態(tài)；心電圖監(jiān)測，以發(fā)現心律失常并及時控制；電擊除顫、復律或應用起搏器；對明顯的原發(fā)傷、病進行治療；頭部低溫。,外科學總論：二、進一步生命支持,二、進一步生命支持：,主要步驟是D(Drugs)藥物促進復跳、E(ECG)心電圖監(jiān)測及F（Fibrillation）電除顫。 （一）電除顫 可盲目除顫。推薦除顫時機：發(fā)現室顫或心跳驟停2分鐘內可立即除顫。心跳驟停未及時發(fā)現者，必須

17、在基礎生命支持2分鐘后進行除顫。 除顫電極板的位置：一電極板放于胸骨右側上部鎖骨下方，另一電極板放在乳頭左下方，電極板中心在腋前線上，以約10kgf，壓電極板于胸壁上。,外科學總論：二、進一步生命支持,二、進一步生命支持：,成人首次除顫200焦爾。首次失敗，再次除顫2次，300焦爾。同時估計氧合是否充分，并給予腎上腺素。低于400焦爾除顫，即能保證有效，又可防止心肌損傷。兒童均以2焦爾公斤除顫。 （二）藥物治療，促進復跳 給藥途徑：首選肘前靜脈插管，最好不用金屬針。次為氣管內給藥（腎上腺素、利多卡因、阿托品、納絡酮等）。,外科學總論：二、進一步生命支持,二、進一步生命支持：,心內注射腎上腺素為最后一著。腕、手或下肢遠端隱靜脈是最不利的給藥途徑。提倡動脈內注射。 促進心臟復跳首選藥物腎上腺素0。51。0mgiv，5分鐘可重復。 利多卡因是第二位用藥，可治療各種室性心律失常，可提高室顫閾、降低電除顫閾值。首次1mg/kg靜注，隨即用0。4利多卡因14mg/min（2050g./kg/min）靜滴；必要時間隔10分鐘追加0。,外科學總論：二、進一步生命支持,二、進一步生命支持：,51。0mg/kg靜注，總量為3mg/kg。 碳酸氫鈉的應用為第三位用藥。 心肺復蘇期間存在以呼吸性酸中毒為主復合性酸中毒。因此，在沒有建立有效人工通氣時，不