1、病歷質(zhì)量監(jiān)控,醫(yī)務部 2006年6月25日,幾個基本概念,病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷 病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，進行歸納、分析、整理，形成醫(yī)療活動記錄的行為,幾個基本概念,病案當病歷回收到病案科，按規(guī)定整理裝訂成冊，稱病案。是完成或暫時完成的醫(yī)療記錄,病案的意義,是臨床實踐的原始記錄，是醫(yī)療質(zhì)量的文字表達 反映患者病情及診治情況，為科研和臨床教學提供極其寶貴的原始素材 為醫(yī)院管理提供醫(yī)療工作信息 反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學術水平及管理水平,病案的意義,書寫完整而規(guī)

2、范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務水平的重要途徑 病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣是考核臨床醫(yī)師實際工作能力的客觀檢驗標準之一,病案的法律意義,醫(yī)療事故處理條例以及其它相關的法律法規(guī)的相繼出臺(醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定、病歷書寫基本規(guī)范（試行）)，進一步明確病歷在醫(yī)療事故處理過程中的重要證據(jù)作用及執(zhí)法人員審案判定的主要依據(jù) 醫(yī)療糾紛訴訟的舉證責任倒置的規(guī)定，使得病案等醫(yī)學文書的規(guī)范化書寫尤為重要，其質(zhì)量要求也會越來越高。病案內(nèi)容是否全面、詳盡、準確,成為許多糾紛處理的焦點,病歷質(zhì)量監(jiān)控的必要性,通過監(jiān)控病案書寫質(zhì)量，檢查醫(yī)療規(guī)章制度、診療規(guī)范、操作常規(guī)執(zhí)行情況 反饋監(jiān)控中發(fā)現(xiàn)的缺陷，

3、促進缺陷解決 提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全,病歷質(zhì)量監(jiān)控范圍,門（急）診病歷 急診留觀病歷 架上（運行）病歷 終末病歷,建立健全病歷質(zhì)量監(jiān)控管理體系,建立院、科級病歷質(zhì)量監(jiān)控組織，明確職責 制訂病歷書寫規(guī)范、病歷質(zhì)量評價標準及獎罰規(guī)定 嚴把病歷質(zhì)量控制的三個關鍵環(huán)節(jié) 基礎質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量 對檢查結(jié)果進行分析、反饋、整改,四級質(zhì)量監(jiān)控網(wǎng),基礎質(zhì)控 病房主治醫(yī)師、科主任,全過程質(zhì)控 （病案管理委員會）,環(huán)節(jié)質(zhì)控 （醫(yī)院質(zhì)控辦公室）,終末質(zhì)控 （醫(yī)院質(zhì)控小組）,基礎質(zhì)控,主治醫(yī)師、科主任從基礎環(huán)節(jié)入手，保證基礎質(zhì)量 監(jiān)控病案書寫中的單項否決項目 監(jiān)控規(guī)章制度、診療規(guī)范及操作常規(guī)執(zhí)行情況 監(jiān)控知

4、情同意執(zhí)行情況,環(huán)節(jié)質(zhì)控,質(zhì)控辦公室重點檢查運行病歷書寫情況 將運行病歷檢查情況以質(zhì)量管理簡報反饋給科室 要求臨床科室將質(zhì)量管理缺陷整改反饋表在規(guī)定時間反饋給質(zhì)控辦公室,終末質(zhì)控,病案信息管理科對每一份出院歸檔病歷進行整理、檢查，重點檢查基礎質(zhì)量 醫(yī)療質(zhì)量督導小組對出院病案進行抽查，重點檢查內(nèi)涵質(zhì)量 通過質(zhì)量管理簡報反饋給科室,病案管理委員會,病案管理委員會定期開會，聽取質(zhì)控辦及醫(yī)療質(zhì)量督導小組匯報 分析和研究病歷書寫質(zhì)量中存在問題的癥結(jié)所在，提出解決方案，并完善相關制度,病歷質(zhì)量監(jiān)控重點,符合衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范（試行） 內(nèi)涵質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量與安全 病人權利與醫(yī)患溝通,病歷與管理質(zhì)量,檢查醫(yī)療

5、規(guī)章制度執(zhí)行情況 * 首診負責制 度 * 術前討論制度 * 三級查房制度 * 死亡病例討論制度 * 疑難病例討論制度 *交接班制度 * 會診制度 * 查對制度 * 醫(yī)患溝通制度,醫(yī)患溝通制度在病歷中的體現(xiàn),向患者或家屬交待診治情況 病情變化與患者及家屬及時溝通情況 特殊檢查、治療與患方溝通 溝通記錄、知情同意書,醫(yī)患溝通的具體內(nèi)容,患者住院時在實施各種檢查（昂貴、侵入性）、治療（特殊用藥）、輸血、手術時，醫(yī)護人員應本著正確、真實、準確告知的原則，以通俗易懂的語言將患者的病情、醫(yī)療措施、風險、費用告知患方，并及時解答其咨詢； 患者出院時，告知患者目前的健康狀況、注意事項、用藥、飲食及復查時間,醫(yī)

6、患充分溝通的好處,充分地與患方溝通，使患方對病情獲得最大限度的理解，才能夠獲得患方的信任，而信任是防止醫(yī)患間產(chǎn)生矛盾的基礎，也是防范糾紛最重要的前提,病歷與診療質(zhì)量,診斷是否正確 輔助檢查是否合理 治療是否及時、合理 用藥、使用血液與血液制品是否合理 手術的合理性及安全性,病歷與圍手術期質(zhì)量管理,術前討論及內(nèi)容：術前診斷、手術適應證、禁忌證、擬行手術方式、擬行麻醉方式 注意事項（術前、術中、術后） 手術過程：術中主要發(fā)現(xiàn)與手術方式 手術觀察事項 抗生素與靜脈高營養(yǎng)的使用,病歷與護理質(zhì)量,檢查評價護理常規(guī)、操作規(guī)程、護理文件書寫制度執(zhí)行情況,病歷與影像、檢驗報告質(zhì)量,報告人資格 報告審查簽發(fā)制度

7、的落實情況 是否在醫(yī)院規(guī)定的時限內(nèi)簽發(fā)報告,病歷與輸血質(zhì)量管理,患方是否簽署輸血同意書 臨床輸血一次用血、備血量超過2000毫升時是否報醫(yī)務部（科）審批 輸血前“五項”檢查項目是否完備 輸血作為一種重要的治療措施，是否在病程記錄中反映，有無輸血不良反應 通過病歷的回顧性調(diào)查，定期統(tǒng)計成分輸血率、自體輸血率,病歷與醫(yī)院感染管理,根據(jù)病情記錄，是否符合醫(yī)院感染（診斷是否正確） 對抗菌藥物合理使用進行監(jiān)管,病歷質(zhì)控工作存在的問題,質(zhì)控效果不理想 多次檢查分析發(fā)現(xiàn)有些問題屢查屢犯 一些問題是源頭整改不力 一些問題是質(zhì)控人員落實整改措施有難度，致檢查效果不理想,病歷質(zhì)控問題的思考,院領導的重視支持是做好此項工作的關鍵 ，“質(zhì)量認識決定質(zhì)量水平” 在衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范（試行）的基礎上，制訂本醫(yī)院的規(guī)范,病歷質(zhì)控問題的思考,多種方式培訓，指導醫(yī)務人員掌握書寫要求，了解評分標準 換位思考，提高醫(yī)務人員對病歷質(zhì)量的認識 調(diào)動其參與的積極性 檢查、反饋、整改并重,一句諍言,“把一份有缺陷的病案擺在法官面前，無異于自己證明自己的工作存在不足，在印象上給法官一個錯誤的導向”。 -出自一位以打醫(yī)療官司著稱的大律師,各級醫(yī)護人員，應本著對自己負責、對患者負責、對醫(yī)療機構負責和對社會負責的責任