1、.全院綜合性監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程一、監(jiān)測要求1 、新建或未開展過醫(yī)院感染監(jiān)測的醫(yī)院，應(yīng)先開展全院綜合性監(jiān)測，監(jiān)測時間應(yīng)不少于 2 年。2 、已經(jīng)開展 2 年以上全院綜合性監(jiān)測的醫(yī)院應(yīng)開展目標(biāo)性監(jiān)測。3 、醫(yī)院應(yīng)建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測與通報制度，并應(yīng)將醫(yī)院感染監(jiān)測控制質(zhì)量納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系。4 、醫(yī)院應(yīng)按每 200-250 張實際使用病床， 配備 1 名醫(yī)院感染專職人員；專職人員接受監(jiān)測知識培訓(xùn)并熟練掌握。5 、醫(yī)院應(yīng)在醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)中，完善醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)與基礎(chǔ)設(shè)施，并確保設(shè)施運轉(zhuǎn)正常。二、監(jiān)測對象住院患者（監(jiān)測手術(shù)部位感染發(fā)病率時可包括出院后一定時期內(nèi)的患者）和醫(yī)務(wù)人員。三、監(jiān)測內(nèi)容1

2、、基本情況：監(jiān)測月份、住院號、科室、床號、姓名、年齡、入院日期、 出院日期、住院天數(shù)、住院費用、疾病轉(zhuǎn)歸（治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、死亡、其他）、切口類型（清潔切口、清潔 - 污染切口、污染切口）等。.2 、醫(yī)院感染情況：感染日期、感染診斷、感染與原發(fā)疾病的關(guān)系（無影響、加重病情、直接死亡、間接死亡） 、醫(yī)院感染危險因素（中心靜脈插管、泌尿道插管、使用呼吸機、氣管插管、氣管切開、使用腎上腺糖皮質(zhì)激素、放射治療、抗腫瘤化學(xué)治療、免疫抑制劑）及相關(guān)性、醫(yī)院感染培養(yǎng)標(biāo)本名稱、送檢日期、病原體名稱、藥物敏感試驗結(jié)果。3 、監(jiān)測月份患者出院情況：按科室記錄出院人數(shù)，按疾病分類記錄出院人數(shù)， 按高危疾病記錄出院人

3、數(shù)， 按科室和手術(shù)切口類型記錄出院人數(shù)；或者同期住院患者住院日總數(shù)。四、監(jiān)測方法1 、臨床科室醫(yī)師和醫(yī)院感染管理監(jiān)控小組人員應(yīng)及時報告醫(yī)院感染病例。2 、專職人員應(yīng)以查閱病歷和臨床調(diào)查患者相結(jié)合的方式調(diào)查醫(yī)院感染病例。3 、專職人員應(yīng)通過醫(yī)院信息系統(tǒng)，以及以患者為基礎(chǔ)和以實驗室檢查結(jié)果為基礎(chǔ)的信息，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染信息。五、資料統(tǒng)計醫(yī)院感染發(fā)病率 = 同期新發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例 （例次）數(shù)/ 觀察期間危險人群人數(shù) *100%.式中：觀察期間危險人群人數(shù)以同期出院人數(shù)替代。日醫(yī)院感染發(fā)病率= 觀察期間內(nèi)醫(yī)院感染新發(fā)病例（例次）數(shù)/同期住院患者住院日數(shù)*1000%六、分析應(yīng)用結(jié)合歷史同期和上月醫(yī)院感染發(fā)病率資料，對資料進行