1、透析患者高磷血癥的干預(yù),李菁 一不小心占據(jù)了C位,慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常(CKD-MBD),CKD-MBD是由于慢性腎臟病導(dǎo)致的礦物質(zhì)及骨代謝異常綜合征，臨床上出現(xiàn)以下一項或多項表現(xiàn)： 鈣、磷、甲狀旁腺素（PTH）或維生素D代謝異常 骨轉(zhuǎn)化、礦化，骨量、骨線性生長或骨強度異常 血管或其他軟組織鈣化。,我國目前對CKD-MBD的治療現(xiàn)狀,很少早期監(jiān)測與治療-大多在嚴重SHPT（已出現(xiàn)骨骼畸形）才開始使用活性VitD制劑 治療方法、藥物劑量、療程不統(tǒng)一 缺乏嚴密的監(jiān)測（PTH、鈣、磷） 若PTH過度抑制，ABD隨之發(fā)生 血鈣、磷過高，轉(zhuǎn)移性鈣化發(fā)生，生存期縮短 甲狀旁腺切除術(shù)（PTX）未得到普及

2、 透析不充分很常見,血磷與高磷血癥,高磷血癥的發(fā)生,血磷升高的危害,高磷血癥的干預(yù),內(nèi),容,看不見我看不見我,什么是血磷 高磷血癥,哈哈你們看不見我,1,血磷,血磷濃度是指血清或血漿中的無機磷 血清磷的正常參考值：0.741.39mmol/L。 血磷檢測的適應(yīng)證包括： 骨??；慢性腎臟疾病、透析患者；甲狀腺手術(shù)后；慢性乙醇中毒；腎結(jié)石患者；維生素D缺乏；甲狀腺疾??；肌無力；甲狀旁腺功能亢進或減退癥。,高磷血癥,當血清磷濃度超過1.45mmol/L時，即可診斷為高磷血癥 高磷血癥本身并不產(chǎn)生特殊臨床癥狀，其對機體的影響 主要為繼發(fā)性鈣、磷乘積升高，血鈣降低，甲狀旁腺功能亢進而引起的一系列臨床癥狀,

3、高磷血癥 的發(fā)生,哈哈你們看不見我,2,高磷血癥的發(fā)生,腎臟是磷排泄的主要器官。對于腎功能正常的人，每天進入人體和排出體外的磷是相對平衡的。 當腎功能受損時，排泄磷的能力會逐漸降低，血清中的磷就會逐漸增加，最終導(dǎo)致高磷血癥的發(fā)生。,腎功能進一步下降,高磷血癥,經(jīng)過透析治療為什么還會發(fā)生高磷血癥？,食物是磷的主要來源，每餐都會有一定量的磷被人體吸收。 雖然透析治療在一定程度上能代替正常腎功能的作用，但由于血液透析次數(shù)有限，腹膜透析清除磷的能力也有限，因此不能充分排出被人體吸收的磷，最終使血磷濃度不斷升高，導(dǎo)致高磷血癥的發(fā)生。,透析治療不能完全替代正常腎功能,單純透析治療不足以保持血磷平衡,每日經(jīng)

4、食物攝入磷900mg (指南：800-1000mg),經(jīng)胃腸道吸收（吸收率60-86%）600mg,腎功能正常人每日經(jīng)腎排出磷約600mg,血液透析平均每日清除血磷343mg (按每周共透析3次計算),腹膜透析平均每日清除血磷315mg,每日磷蓄積量,血液透析患者 257mg,腎功能正常人群 0mg,腹膜透析患者285mg,血磷升高 對人體的危害,哈哈你們看不見我,3,骨折,心血管病變,肢體潰爛,血磷升高的癥狀和體征,多數(shù)情況下，高磷血癥并無特異性癥狀，但對于透析患者如出現(xiàn)下列癥狀或體征應(yīng)考慮高磷血癥的存在。,皮膚瘙癢,骨痛,抽搐,血磷升高對人體的危害,血磷升高對人體的危害,血磷升高是導(dǎo)致血管

5、和軟組織鈣化的始動因素,血管鈣化病例,組織鈣化病例,血磷升高對人體的危害,血磷升高會促進繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的發(fā)生發(fā)展血磷升高直接或間接引起或加重骨代謝異常,骨溶解病例,骨折病例,血磷升高對人體的危害,高磷血癥 如何干預(yù)？,哈哈你們看不見我,4,透析患者需要綜合手段控制血磷,低磷飲食控制血磷,透析患者由于在清除毒素和水分的同時還會丟失蛋白質(zhì)、氨基酸等營養(yǎng)物質(zhì)，因此要適當增加蛋白質(zhì)攝入量。 而食物中的蛋白質(zhì)是磷的主要來源，磷攝入量通常與蛋白質(zhì)攝入的量及種類密切相關(guān)，限制磷攝入往往也會限制蛋白質(zhì)的攝入。 所以要盡量選擇相對含磷少或磷吸收率低的蛋白食物。,透析患者每日飲食磷攝入：8001000 毫

6、克,磷的種類不同，人體吸收不同,在人們?nèi)粘Ｊ秤玫氖澄镏校椎姆N類分兩大類：,有機磷： 動物蛋白：如肉類、蛋類及乳制品 植物蛋白：如豆類 盡管某些植物類食物(如：豆類)含磷量很高，但每克植物蛋白在腸道的實際吸收率低于動物蛋白（通常低于50%） 無機磷： 食品添加劑,40% 60%的磷被吸收,90% 100%的磷被吸收,常見含磷量相對較高的食物,避免食用含無機磷的食物,高磷調(diào)味品包括辣椒粉、咖喱粉、芝麻醬等,高磷添加劑加工食品包括：香腸、火腿、漢堡等快餐食品,高磷飲料包括：咖啡、奶茶、碳酸飲料、啤酒等,辣椒粉,咖喱粉,芝麻醬,香腸,火腿,漢堡,咖啡,奶茶,碳酸飲料,啤酒,這些食物中的磷為無機磷，幾

7、乎100%被人體吸收,磷結(jié)合劑作用原理,磷結(jié)合劑像磁鐵一樣在胃腸道將磷吸附住，再經(jīng)糞便排出體外，從而減少人體對磷的吸收，起到降低血磷的目的。 磷結(jié)合劑發(fā)揮作用的時機依藥物種類及胃腸道pH值不同而各異。,磷普遍存在于食物中，當食物被攝入時，在胃部或腸道食物中的磷被釋放出來，在小腸會被人體吸收進入血液。,不同磷結(jié)合劑在胃腸道作用特點,碳酸鈣在pH值為5 時磷結(jié)合力最強,醋酸鈣、司維拉姆在pH值為7 時磷結(jié)合力最強,碳酸鑭在pH3-7之間均能與磷強效結(jié)合,Autissier V, et al. J Pharm Sci 2007;96:28182827; Fallingborg J, et al. A

8、liment Pharmacol Ther 1989;3:605613; Sheikh MS, et al. J Clin Invest 1989;83:6673; Rosenbaum DP, et al. Nephrol Dial Transplant 1997;12:961964.,碳酸鑭在胃腸道3-7pH范圍內(nèi)對磷都有高度親和力，利于與磷充分結(jié)合,(十二指腸),(胃排空時),(空腸),(回腸),目前磷結(jié)合劑分為兩大類：,傳統(tǒng)磷結(jié)合劑： 含鈣磷結(jié)合劑(碳酸鈣、醋酸鈣) 含鋁磷結(jié)合劑(氫氧化鋁) 新一代不含鈣鋁的磷結(jié)合劑： 碳酸鑭 鹽酸/碳酸司維拉姆,含鈣磷結(jié)合劑,含鈣磷結(jié)合劑(碳酸鈣、醋酸

9、鈣)因其價格便宜，療效可靠被廣泛使用。但要想發(fā)揮良好的降磷作用，服藥片數(shù)較多，服用較為不方便。 我們知道含鈣磷結(jié)合劑是一定含有鈣的，因此經(jīng)常服用含鈣磷結(jié)合劑會升高血鈣，增加體內(nèi)鈣負荷，增加血管鈣化風(fēng)險，導(dǎo)致嚴重的心腦血管疾病。,下列四類患者應(yīng)限制使用含鈣磷結(jié)合劑,國內(nèi)外權(quán)威指南建議,持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的高鈣血癥患者,甲狀旁腺激素(PTH)水平持續(xù)過低患者,無動力型骨病患者,動脈鈣化患者,含鋁磷結(jié)合劑,含鋁磷結(jié)合劑（氫氧化鋁）是第一代磷結(jié)合劑，因其價格低廉、降磷效果顯著曾被廣泛應(yīng)用。但長期使用會導(dǎo)致鋁在神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼等器官的蓄積，出現(xiàn)癡呆、骨軟化、和難治性小細胞性貧血等并發(fā)癥。,癡呆,骨軟化,難治性小細胞性貧血,樹脂類磷結(jié)合劑,樹脂類磷結(jié)合劑（司維拉姆）是一種不含鈣鋁的磷結(jié)合劑，磷結(jié)合力較弱，通常需要較大劑量才能發(fā)揮降磷作用，每天藥片負荷較高。 司維拉姆是一種大分子物質(zhì)，不會被胃腸道吸收，最常見的不良反應(yīng)為便秘，因此對便秘患者應(yīng)慎用。 司維拉姆還可抑制脂溶性維生素的吸收，如維生素A、D、E等。,新一代磷結(jié)合劑-碳酸鑭,碳酸鑭是新一代不含鈣鋁的磷結(jié)合劑，在體內(nèi)與磷有高度的親和力，作用迅速，療效比較顯著。 碳酸鑭降磷療效好，片劑負荷較低，依從性較好 常見的不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐等，多次服用后不良反