1、.重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具法（cpot）指標(biāo)面部表情體動(dòng)肌肉緊張 : 通過被動(dòng)的彎曲和伸展上肢來(lái)評(píng)估對(duì)呼吸機(jī)的順應(yīng)（氣管插管患者）或發(fā)聲（拔管后的患者）總分 0-8 分描述評(píng)分未觀察到肌肉緊張自然、放松0表現(xiàn)出皺眉、眉毛放低、眼眶緊繃和提肌收縮緊張1以上所有面部變化加上眼瞼輕度閉合扮鬼相2不動(dòng)（并不表示不存在疼痛）無(wú)體動(dòng)0緩慢、謹(jǐn)慎的運(yùn)動(dòng)，觸碰或撫摸疼痛部位，通過運(yùn)動(dòng)尋求關(guān)注保護(hù)性體動(dòng)1拉拽管道，試圖坐起來(lái)，運(yùn)動(dòng)肢體/ 猛烈擺動(dòng)，不遵從指揮令，攻擊工作人員，試圖從床上爬起來(lái)煩躁不安2對(duì)被動(dòng)的運(yùn)動(dòng)不作抵抗放松0對(duì)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)做抵抗緊張和肌肉緊張1對(duì)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)劇烈抵抗，無(wú)法將其完成非常緊張或僵硬2無(wú)警報(bào)發(fā)生

2、，舒適地接受機(jī)械通氣耐受呼吸機(jī)或機(jī)械通氣0警報(bào)自動(dòng)停止咳嗽但是耐受1不同步；機(jī)械通氣阻斷，頻繁報(bào)警對(duì)抗呼吸機(jī)2用正常腔調(diào)講話或不發(fā)聲正常腔調(diào)講話或不發(fā)聲0嘆息，呻吟嘆息，呻吟1喊叫，吸泣喊叫，吸泣2洼田飲水試驗(yàn)（ gcs評(píng)分 12 分以上適用）：1 級(jí)（優(yōu)）5秒內(nèi)能順利將 30ml 水 1 次飲下，無(wú)嗆咳2 級(jí)（良）5秒內(nèi)能順利將 30ml 水分 2 次飲下，無(wú)嗆咳3 級(jí)（中）大于 5秒將 30ml 水 1 次飲下，但有嗆咳4 級(jí)（可）大于 5秒將 30ml 水分 2 次以上咽下，但有嗆咳5 級(jí)（差）頻繁嗆咳，大于 5 秒不能將 30ml 水全部咽.皮膚評(píng)分表（ braden ）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)感知：

3、對(duì)壓力1分（完全受限： 由于意2分（非常受限：對(duì)疼3分（輕微受限：對(duì)4分（無(wú)損害：對(duì)所致不舒適識(shí)水平下降或用鎮(zhèn)靜藥痛有反應(yīng)，但只能用呻指令性語(yǔ)言有反應(yīng)，指令性語(yǔ)言有反狀況的反應(yīng)后或體表大部分痛覺能吟或煩躁不安表示，不但不能總用語(yǔ)言表應(yīng)，無(wú)感受受損）能力力受限所致對(duì)疼痛刺激能用語(yǔ)言表達(dá)不適或達(dá)不舒適或有 1-2 個(gè)無(wú)反應(yīng)）痛覺能力受損） 1/2 體肢體感受疼痛或不表面積舒適的能力受損）潮濕：皮膚暴1分（持續(xù)潮濕： 每次移2分（非常潮濕：皮膚3分（偶爾潮濕：皮4分（罕見潮濕：露于潮濕中動(dòng)或翻動(dòng)病人時(shí)幾乎總頻繁受潮，床單至少每膚偶爾潮濕，要求額皮膚通常是干的程度是看到皮膚被分泌物尿班更換一次）外更換

4、床單大約每的，床單按常規(guī)液等浸濕）日一次）時(shí)間更換）活動(dòng)能力：身1分（臥床：被限制在床2分（坐椅子：步行活3分（偶爾步行：白4分（經(jīng)常步行：體活動(dòng)的程上）動(dòng)嚴(yán)重受限，或不能步天偶爾步行但距離室外步行至少每度行活動(dòng)，不能耐受自身非常段，需借助輔助日 2次，室內(nèi)步行的體重和 / 或必須借助設(shè)施或獨(dú)立行走。大至少每 2h一次，椅子或輪椅活動(dòng)）部分時(shí)間在床上或（在白天清醒期椅子里）間）移動(dòng)能力：改1分（完全不能移動(dòng)： 在2分（非常受限：偶爾3分（輕微受限：盡4分（不受限：可變和控制體沒有人幫助的情況下，能輕微改變身體或四管只是輕微改變身獨(dú)立進(jìn)行主要的位的能力病人完全不能改變身體肢的位置，但不能經(jīng)常體或

5、四肢位置，但可體位改變，且經(jīng)或四肢的位置）改變或獨(dú)立的改變體經(jīng)常移動(dòng)且獨(dú)立進(jìn)常隨意改變）位）行）營(yíng)養(yǎng)：通過攝1分（非常差： 1從未吃2分（可能不足： 1罕見3分（充足：大多數(shù)4分（良好： 1每取食物的方過完整一餐，2罕見每餐吃完一餐， 2一般僅吃時(shí)間所吃食物 1/2餐均能吃完或基式所吃食物 1/3 所供食所供食物的 1/2,3 蛋白所供食物， 2每日所本吃完，2從不少物， 3每天吃 2餐或蛋白質(zhì)攝入僅包括每日3人吃蛋白質(zhì)共達(dá) 4人吃一餐，3每天通質(zhì)很少的食物， 4攝取水份肉類或日常量，4偶份，3偶爾少吃一餐，常吃或 =4人份分較少或未將湯類列入爾吃加餐或接受較少但常常會(huì)加餐， 4在肉類，4不要

6、求加食譜作為日常補(bǔ)充， 5量的流質(zhì)飲食或管飼鼻飼或 tpn期間能滿餐）禁食和 / 或一直和清流飲食）足大部分營(yíng)養(yǎng)需求）質(zhì)或靜脈補(bǔ)液 5天）摩擦和剪切1分（存在問題： 1需要2分（潛在問題： 1很費(fèi)3分（不存在問題： 1力協(xié)助才能移動(dòng)病人， 2力的移動(dòng)病人會(huì)增加在床上或椅子里能移動(dòng)病人時(shí)皮膚予床單摩擦， 2移動(dòng)病人期間，夠獨(dú)立移動(dòng)， 2移動(dòng)表面沒有完全托起會(huì)產(chǎn)皮膚有可能有某種程期間有足夠的肌力生摩擦力，3病人坐在床度上的滑動(dòng)去抵抗床完全抬舉身體及肢上或椅子時(shí)經(jīng)常出現(xiàn)向單、椅子、約束帶或其體， 3在床上和椅子下滑動(dòng)， 3肌肉痙攣、收它裝置所產(chǎn)生的阻力，里的所有時(shí)間內(nèi)都縮或躁動(dòng)不安時(shí)會(huì)產(chǎn)生3在床上或

7、椅子中大部能保持良好的體位）持續(xù)存在的摩擦力）分時(shí)間能保持良好的體位，但偶爾有向下滑動(dòng)）.備注： 13-18 分病情變化時(shí)評(píng)估，再每周評(píng)估；12 分每天評(píng)估； 9 分每班評(píng)估 。住院患者意外脫管評(píng)分表導(dǎo)管分類導(dǎo)管名稱分值類導(dǎo)管氣管插管 氣管切開套管3腦室引流管3動(dòng)脈置管3胸腔引流管3t 型管3類導(dǎo)管深靜脈置管（ cvc）2引流管接負(fù)壓引流（ vsd）2造瘺管2腹腔引流管2傷口引流管2盆腔引流管2宮腔引流管2類導(dǎo)管導(dǎo)尿管1胃管 胃腸減壓管1意識(shí)狀態(tài)嗜睡、模糊、淺昏迷3意識(shí)障礙伴躁動(dòng)4精神狀態(tài)焦慮、恐懼、抑郁2煩躁3年齡7 歲以下270 歲以上2疼痛重度或劇烈疼痛（ 7 分）2溝通語(yǔ)言溝通障礙 /

8、 不配合2其它項(xiàng)目既往史、使用鎮(zhèn)靜劑、有精神、心理障礙疾病2說(shuō)明： 1-6 分危險(xiǎn)， 7-12 分高度危險(xiǎn)， 13-18 非常危險(xiǎn)。1、凡有導(dǎo)管者均需按“意外脫管評(píng)分表”進(jìn)行評(píng)估、防范并記在護(hù)理單上。危險(xiǎn)因素有變動(dòng)者及時(shí)評(píng)估。2、 7 分（或類導(dǎo)管單項(xiàng)）需填表并懸掛高危標(biāo)識(shí)警示牌。.3、雖未達(dá)到高危風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)，但有導(dǎo)管者均需常規(guī)健康宣教及采取相關(guān)防范措施。住院患者跌倒 / 墜床危險(xiǎn)因子評(píng)估表評(píng)估內(nèi)容危險(xiǎn)因子分?jǐn)?shù)跌倒 /墜床史意識(shí) /精神狀態(tài)視力障礙活動(dòng)能力行為活動(dòng)障礙排泄年 齡體位性低血壓特殊治療特殊用藥：鎮(zhèn)靜催眠、抗精神病、抗癲癇、抗過敏、降血壓、降血糖、阿片類止痛藥、抗帕金森等家人或其他人陪

9、伴特殊疾病最近 1 年內(nèi)有不明原因的跌倒 /墜床史1有癲癇史1意識(shí)正常或深昏迷0偶爾或持續(xù)意識(shí)障礙1主訴頭暈、眩暈、乏力、沮喪、躁動(dòng)不安、虛弱感1單盲；雙盲；弱視；白內(nèi)障；青光眼等1活動(dòng)正常、步態(tài)平穩(wěn)或完全喪失活動(dòng)能力0有活動(dòng)功能障礙，步態(tài)不穩(wěn)，需他人、輔助器協(xié)助1行為正?；蚺P床無(wú)法自行活動(dòng)者0行為異常1可自行處理或臥床完全由他人處理0如廁需協(xié)助，尿頻、腹瀉、大小便失禁175 周歲 n65 周歲1n75 周歲2有1有：手術(shù)、有創(chuàng)檢查治療1未使用此類藥物或臥床無(wú)法自行活動(dòng)者024 小時(shí)內(nèi)使用任何一種及以上特殊藥物1無(wú)1患者有此類疾病但臥床無(wú)法獲得者0癲癇、三度房室傳導(dǎo)阻滯、 短暫性腦缺血、 腦動(dòng)

10、脈栓塞、預(yù)激綜合征、阿 -斯綜合癥、重度貧血等可引起一過性2暈厥癥狀的疾病.壓瘡評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)感覺完全受限 1 分非常受限 2 分輕度受限 3 分未受損者 4 分潮濕持久潮濕 1 分非常潮濕 2 分偶爾潮濕 3 分很少潮濕 4 分活動(dòng)臥床不起 1 分局限于椅 2 分偶爾步行 3 分經(jīng)常步行 4 分移動(dòng)完全不能 1 分嚴(yán)重受限 2 分輕度受限 3 分不受限 4 分營(yíng)養(yǎng)非常差 1 分可能不足 2 分適當(dāng) 3 分良好 4 分摩擦和剪切力已有問題 1 分有潛在問題 2 分無(wú)明顯問題 3 分評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：最高23 分， 15-18 分低危， 13-14 分中危， 10-12 分高危險(xiǎn)， 9 分非常危險(xiǎn)。13-18

11、 分病情變化時(shí)評(píng)估，再每周評(píng)估；12 分每天評(píng)估。18 分作為預(yù)測(cè)有壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)的診斷價(jià)值，評(píng)分18 分應(yīng)采取預(yù)防壓瘡的措施。痰液粘稠度分級(jí)項(xiàng)目 分度度（稀薄）度（中度粘痰）度（重度粘痰）痰液性質(zhì)稀痰較度粘稠明顯粘稠顏色米湯或白色泡沫狀白色或黃色粘稠黃色伴血絲痰、血痰能否咳出易咳出用力咳出不易咳出吸痰后玻璃管內(nèi)壁無(wú)易被沖洗大量滯留，不易沖凈，吸痰滯留情況管常因負(fù)壓過大而塌陷補(bǔ)加濕化液的時(shí)間2ml/2-3h4ml/1h4-8ml/0.5h及量心電監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)3 導(dǎo)：5 導(dǎo)：負(fù)極（紅）：右鎖骨中點(diǎn)下緣；正極（黃）：左腋前線第4 肋間；接地電極（黑）：劍突下偏右。右上（ ra ）：胸骨右緣鎖骨中線第 1

12、 肋間；左上（ la ）：胸骨左緣鎖骨中線第 1 肋間；右下（ rl ）：右鎖骨中線劍突水平；左下（ ll ）：左鎖骨中線劍突水平；胸導(dǎo)（ c） :胸骨左緣第 4 肋間。.rass鎮(zhèn)靜程度評(píng)估表+4有攻擊性有暴力行為+3非常躁動(dòng)試著拔出呼吸管，胃管或靜脈點(diǎn)滴+2躁動(dòng)焦慮身體激烈運(yùn)動(dòng)，無(wú)法配合呼吸機(jī)+1不安焦慮焦慮緊張但身體只有輕微的移動(dòng)0清醒平靜清醒自然狀態(tài)-1昏昏欲睡沒有完全清醒，但可保持清醒超過10 秒-2輕度鎮(zhèn)靜無(wú)法維持清醒超過 10 秒-3中度鎮(zhèn)靜對(duì)聲音有反應(yīng)-4重度鎮(zhèn)靜對(duì)身體刺激有反應(yīng)-5昏迷對(duì)聲音及身體刺激都無(wú)反應(yīng)gcs評(píng)分運(yùn)動(dòng)評(píng)分（ m） 6 分語(yǔ)言反應(yīng)（ v）5 分睜眼反應(yīng)（

13、e） 4 分6 主動(dòng)運(yùn)動(dòng)5刺痛定位5正確回答4刺痛躲避4不正確回答4自動(dòng)睜眼3刺痛肢體屈展3答非所問3呼喚睜眼2刺痛肢體伸展2只能發(fā)音2刺痛睜眼1不能運(yùn)動(dòng)1不能言語(yǔ)1不睜眼gcs評(píng)分 = m + v + e瞳孔的觀察：在自然光線下：瞳孔直徑為2-5mm，平均為 3-4mm。病理情況下：瞳孔直徑 2mm為瞳孔縮小， 1mm為針尖樣瞳孔。瞳孔縮小見于虹膜炎癥或有機(jī)磷中毒、嗎啡中毒，瞳孔直徑大于 5mm為瞳孔散大。見于阿托品藥物反應(yīng)、顱內(nèi)壓增高及瀕死狀態(tài)失禁皮炎分級(jí)分級(jí)描述級(jí)肛周皮膚潮濕發(fā)紅有瘙癢級(jí)肛周皮膚有破潰滲液級(jí)肛周皮膚破潰深達(dá)肌肉或破潰蔓延至骶尾部、會(huì)陰及腹股溝原有壓瘡加重。.自理能力評(píng)分日

14、?；顒?dòng)項(xiàng)目獨(dú)立部分幫助需極大幫助完全依賴進(jìn)食10500洗澡5000修飾5000穿衣10500控制大便105（偶爾失禁）0（失禁）0控制小便105（偶爾失禁）0（失禁）0用廁10500床椅轉(zhuǎn)移151050平地行走 45 米15105（需輪椅）0上下樓梯10500自理能力等級(jí)等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)需要照顧程度重度依賴總分 40 分全部需他人照護(hù)中度依賴總分 4160 分大部分需他人照護(hù)輕度依賴總分 6199 分少部分需他照護(hù)無(wú)需依賴總分 100 分無(wú)需他人照護(hù)靜脈炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)靜脈治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)2006 版級(jí)別臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)0 沒有癥狀1 輸液部位發(fā)紅，伴有或不伴有疼痛2 輸液部位疼痛，伴有

15、發(fā)紅和（或）水腫3 輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和（或）水腫，有條索狀物，可觸及條索狀靜脈.輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和（或）水腫，有條索狀物形成，可觸及條索狀4 靜脈，長(zhǎng)度 2.5cm，有膿液流出機(jī)體活動(dòng)能力分度分度臨床表現(xiàn)0完全能獨(dú)立，可自由活動(dòng)1需要使用設(shè)備或儀器（如拐杖、輪椅）2需要他人的幫助、監(jiān)護(hù)和教育3既需要有人幫助，也需要設(shè)備和器械4完全不能獨(dú)立，不能參加活動(dòng)如何判斷肌力通過肌體收縮特定肌肉群的能力來(lái)評(píng)估肌力分6 級(jí)0 級(jí)完全癱瘓，肌力完全喪失1 級(jí)可見肌肉輕微收縮，但無(wú)肢體活動(dòng)2 級(jí)可移動(dòng)位置，但不能抬起3 級(jí)肢體能抬離床面，但不能對(duì)抗阻力4 級(jí)能做抵抗阻力運(yùn)動(dòng)，但肌力減弱5 級(jí)正常肌力

16、水腫分度分度臨床表現(xiàn)輕度水腫僅見于眼瞼、踝部及脛前皮下組織，指壓后輕度凹陷，平復(fù)較快，體重增加約 5% 。中度水腫全身疏松組織均可見水腫，指壓后明顯凹陷，且平復(fù)緩慢，體重增加 10% 以上。重度水腫全身組織明顯水腫，低位皮膚腫脹發(fā)亮，甚至有液體滲出，可有胸水、腹水、漿膜腔積液?；贾[脹分度.分度表現(xiàn)0 度無(wú)腫脹度較正常皮膚腫脹，但皮紋存在度皮膚腫脹伴皮紋消失，但無(wú)水皰度出現(xiàn)張力性水皰描述性評(píng)估方法（ dpis ）適用于老年和低教育患者。臉譜法（ faces）適用于不同文化背景的患者。特別適用于兒童以及不能用語(yǔ)言表達(dá)的特殊群體。數(shù)字評(píng)估法（ nrs）適用于不同年齡、不同文化背景的患者。01234

17、5678910.無(wú)痛輕度疼痛輕中疼痛中度痛中重疼痛嚴(yán)重疼痛劇烈疼痛易致跌倒藥品目錄藥物分類序號(hào)藥品名稱1奧氮平片一、抗精神病藥2氟哌啶醇注射液3丙戊酸鈉片二、抗癲癇藥4拉莫三嗪片5卡馬西平6苯巴比妥鈉注射液7地西泮片三、鎮(zhèn)靜催眠藥8地西泮注射液9阿普唑侖片10咪達(dá)唑侖注射液11馬來(lái)酸氯苯那敏四、抗過敏藥12鹽酸異丙嗪注射液13鹽酸布桂嗪針14鹽酸哌替定注射液五、阿片類止痛藥15鹽酸嗎啡注射液16鹽酸曲馬多緩釋片17芬太尼六、骨骼肌松弛藥18維庫(kù)溴銨19苯磺順阿曲庫(kù)銨20鹽酸苯海索七、抗帕金森藥21甲磺酸溴隱亭片22多巴絲肼23鹽酸普拉克索片24二甲雙胍易跌倒原因產(chǎn)生錐體外反應(yīng)、遲發(fā)型運(yùn)動(dòng)障礙、

18、抗膽堿作用、 認(rèn)知障礙、直立性低血壓和鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)。具有鎮(zhèn)靜，引起嗜睡、眩暈等作用，且癲癇病本身就具有很高的跌倒風(fēng)險(xiǎn)。嗜睡、暈眩、精神混亂、認(rèn)知受損、運(yùn)動(dòng)失調(diào)及反應(yīng)時(shí)間延緩。影響患者的情緒、 反應(yīng)速度、注意力、警覺性、活動(dòng)力，且引起嗜睡，老年人還可能會(huì)發(fā)生認(rèn)知障礙。降低警覺心、影響認(rèn)知功能、 鎮(zhèn)靜作用、肌肉松弛、眩暈。呼吸抑制、低血壓、肌無(wú)力。姿勢(shì)性低血壓頭昏、嗜睡、幻覺、運(yùn)動(dòng)障礙等。.25阿卡波糖八、降血糖藥26格列吡嗪27格列齊特28胰島素 ( 普通 )29甘精胰島素注射液30貝那普利31苯磺酸氨氯地平32厄貝沙坦33富馬酸比索洛爾片34美托洛爾35卡托普利九、降血壓藥36硝苯地平37硝普鈉38纈沙坦39鹽酸烏拉地爾40阿替洛爾41鹽酸普萘洛爾42鹽酸艾司洛爾注射液43硫酸阿托品片十、抗膽堿藥44硫酸阿托品45654- .低血糖癥狀、眩暈低血壓、姿勢(shì)性低血壓、 減少腦部血流灌注、肌肉無(wú)力、眩暈。低血壓、姿勢(shì)性低血壓、