1、骨髓活組織檢查、免疫組化的具體運(yùn)用及病例分享,南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 江蘇省人民醫(yī)院血液科 王蓉,骨髓活檢的適應(yīng)癥,1.全血細(xì)胞減少 2.不明原因的肝脾腫大 3.不明原因的發(fā)熱 4.骨髓干抽或稀釋 5.低增生性MDS或AL 6.淋巴瘤侵犯骨髓 7.再生障礙性貧血 8.骨髓轉(zhuǎn)移性腫瘤,病例一,男，23歲，因“發(fā)熱伴頭痛1月余，右側(cè)肢體疼痛20天”入院。 每日仍有發(fā)熱，體溫波動(dòng)于約37-39，無明顯畏寒、寒戰(zhàn)，無盜汗納差、腹脹，伴大便次數(shù)較前減少，肛門未停止排氣，活動(dòng)上肢時(shí)偶有胸骨旁局限性疼痛，無明顯腹痛、腹瀉，無惡心、嘔吐，無咳嗽、咳痰，無皮疹，無尿頻、尿急、尿痛，睡眠一般，近2月體重減輕15

2、斤。,實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī)提示：WBC1.12 109/L ，LY92%，HB 88g/L，PLT112 109/L。 生化：白蛋白37.1g/L，乳酸脫氫酶416U/L，-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶62.9U/L。 ECT：全身多處骨代謝異常增高。,骨髓涂片檢查,提示三系增生明顯活躍，血小板散在少見。,骨髓活檢,結(jié)果提示：骨髓腔中見大量腫瘤細(xì)胞。,免疫組化結(jié)果,CD3（-），CD20（-），CD38（-），CD138（+），MUM1（-），Ki-67（+），（+），（+），EMA（+），CKpan（+），Des（-），Myo D1（-），CD30（-），CD56（-），Syn（-），CgA（-），AFP（-

3、），PLAP（-），CD117（-），P63（-），CD99（-），S100（-），CK7（-），CK20（-），TTF-1（-），結(jié)合HE切片，本例為骨髓轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤，傾向轉(zhuǎn)移性癌。,骨髓涂片再次復(fù)片,閱片可見一處成堆出血的異常細(xì)胞，骨髓轉(zhuǎn)移性腫瘤。,成堆出現(xiàn)的有核紅細(xì)胞,結(jié)果,診斷骨髓轉(zhuǎn)移性腫瘤,病例二,女，60歲，因“全身肌肉關(guān)節(jié)疼痛8月余”入院（風(fēng)濕科）。 患者8月余前無明顯誘因下出現(xiàn)全身多部位疼痛，包括肢帶肌及多關(guān)節(jié)疼痛，肩背及腰臀部疼痛明顯，關(guān)節(jié)以雙髖、雙膝、雙肩受累明顯，伴頭痛、雙眼復(fù)視、耳鳴，伴面部麻木。 全身無皮疹，皮膚濕潤；兩側(cè)頸部分別可觸及腫大淋巴結(jié)一枚，約蠶豆大小，無

4、觸痛，質(zhì)地韌，活動(dòng)度可。,實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī)：白細(xì)胞17.44 109/L，中性粒細(xì)胞 82.10%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)1.95 109/L ，血紅蛋白57g/L，血小板計(jì)數(shù)65109/L 。 生化示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶41.7U/L 谷草轉(zhuǎn)氨酶59.4U/L 乳酸脫氫酶1000U/L， -谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶154U/L， 堿性磷酸酶495.8U/L ，總膽紅素 22.3 umol/L ，間接膽紅素 15.9 umol/L ，白蛋白34.2g/L。,骨髓涂片,提示三系增生減低，閱片可見原幼細(xì)胞。,骨髓活檢,提示骨髓中原幼細(xì)胞明顯增多，灶性增生。,免疫組化結(jié)果,CD3：散在小簇+，CD5：散在小簇+，CD20：+，P

5、AX5：+，CD34：散在+，MPO：粒細(xì)胞+，TdT：-，BCL-6：-，CD10：- 結(jié)合HE切片，本例提示為B細(xì)胞淋巴瘤侵犯骨髓,三月后復(fù)查骨髓涂片,提示急性淋巴細(xì)胞白血病,流式細(xì)胞結(jié)果,1.R1門原始細(xì)胞占68.0%,R2淋巴細(xì)胞占18.3%; R1門表達(dá)： HLA-DR:97.2% CD13:20% CD11b:陰性 CD34:6.1% CD117:陰性 CD19:96.1% CD64:陰性 CD33:52.2% CD14:陰性 CD15:65.1% CD56:陰性 CD38:98.7% CD22:43.4% CD20:64.9% CD10:66.9% CD3:陰性 CD7:陰性 C

6、D5:陰性 CD8:陰性 CD4:陰性 CD2:陰性 TDT:33.7% cMPO:陰性 cCD3:陰性 cCD79a:88.5% 結(jié)論：CD13+CD33+CD15+B-ALL,建議進(jìn)一步檢測(cè)t(9;22).,染色體結(jié)果,46,XX20,分子生物學(xué)結(jié)果,IGH、IGK重排檢測(cè)陽性 標(biāo)本TCR、TCR重排檢測(cè)陰性,結(jié)果,診斷B-ALL,病例三,男，70歲，因“腹痛半月余，加重伴皮膚鞏膜黃染8天”入院。（消化科） 3月前，患者無明顯誘因出現(xiàn)腹部隱痛，伴腹脹、厭食，偶有惡心，無嘔吐，無發(fā)熱，未予重視。 1周后，患者飲酒1斤后，腹痛、腹脹、厭食等癥狀加重。 患者訴血便，共4次，每次量約50ml，色鮮

7、紅，不成形，訴便后腹痛輕微緩解，無嘔吐、惡心、發(fā)熱，發(fā)現(xiàn)皮膚、鞏膜逐漸增黃。,實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī)：N 0.77 109/L ，PLT 50 109/L。 生化：ALT 321U/L，AST 334U/L，LDH 601U/L，ALB 23.60g/L，TBIL 82.70umol/L，DBIL 72.10umol/L。 腹部增強(qiáng)CT：膽囊泥沙樣結(jié)石，膽囊炎。前列腺腫大。脾大。,全腹部增強(qiáng)CT,肝臟膈頂部不規(guī)則片狀低密度影，考慮偏良性病變可能。炎性病變？脂肪肝；膽囊增大，結(jié)合MR，考慮膽囊炎。脾大；脾臟內(nèi)側(cè)緣團(tuán)塊樣稍低密度影及脾門處低密度影，性質(zhì)待定。腹腔干周圍脂肪密度稍高，局限性腹脂炎可能。盆

8、腔少許積液。,CT引導(dǎo)下脾穿刺術(shù),病理檢查結(jié)果：（脾穿刺）極少量穿刺組織，見出血，極少量纖維結(jié)締組織，和極少量肝組織。,肝臟穿刺,病理示：（肝穿刺）條索樣肝組織，可見3個(gè)匯管區(qū)，肝小葉結(jié)構(gòu)存在，肝細(xì)胞輕度水腫變性，部分肝細(xì)胞脂肪變性，部分肝細(xì)胞內(nèi)膽汁淤積，匯管區(qū)少量炎細(xì)胞浸潤。,PET-CT,腹部顯影清晰，肝臟密度較低，CT值約37HU，肝臟頂部見一大小約3.3cm 2.8cm稍低密度影，CT值約30HU，放射性攝取增高，SUV最大值12.6；脾臟體積稍大，其內(nèi)見2處放射性攝取增高灶，較大約5.3cm 4.4cm，密度稍低，CT值約35HU，SUV最大值12.2；右側(cè)心包脂肪墊見一大小約1.3

9、cm*0.7cm稍大淋巴結(jié)影，放射性攝取增高，SUV最大值5.8。,第一次骨髓涂片（3.06）,提示三系增生減低，骨髓稀釋可能。,第二次骨髓涂片（3.24）,三系增生減低，異常細(xì)胞占2%，可見吞噬組織細(xì)胞。,第三次骨髓涂片（3.30）,骨髓提示大量吞噬組織細(xì)胞，三系增生活躍，形態(tài)大致正常。,骨髓活檢（3.24）,提示異常細(xì)胞散在及小簇浸潤，胞體偏大，形態(tài)不規(guī)則，胞漿量豐富，核不規(guī)則，核染色質(zhì)較粗，部分可見核仁。閱片可見吞噬組織細(xì)胞。,免疫組化,CD3：散在+，CD5：散在+，CD20：散在+，PAX5：散在+，CD2：+，CD56：+，TIA1：+。 結(jié)合HE切片，本例提示為NK細(xì)胞淋巴瘤侵犯

10、骨髓可能性大。,第二次骨髓活檢（3.30）,提示三系增生活躍，易見吞噬組織細(xì)胞，未見異形細(xì)胞。,流式細(xì)胞，染色體及分子生物學(xué)均未見異常 EB病毒DNA定量：1.36 104/ml。 結(jié)論：考慮侵襲性NK淋巴瘤？,病例四,女，52歲，上腹部疼痛7天，伴鼻出血1次 患者因惡心嘔吐，為胃內(nèi)容物，次數(shù)頻繁，排便排氣，2天前出現(xiàn)鼻出血1次，鮮紅色，量約20ml。 體格檢查：神志清，精神萎，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，查體合作，中度貧血貌，全身皮膚粘膜無黃染，無肝掌及蜘蛛痣，雙側(cè)頸部可觸及腫大淋巴結(jié)，約11cm，質(zhì)中，有觸痛，余淺表淋巴結(jié)未及腫大。右側(cè)季肋部疼痛。肝脾未及。,實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)示：WBC2.751

11、09/L ；RBC2.041012/L ；HB63g/L ；血小板計(jì)數(shù) 35109/L。 生化檢查：肌酐336.7umol/L，尿酸1122umol/L，乳酸脫氫酶597U/L，總蛋白56.90g/L，白蛋白34.10g/L；血清免疫固定電泳：輕鏈L型；24h尿輕鏈總量：L輕鏈 7.144g 腹部B超：脂肪肝，右腎結(jié)石，左腎囊腫，膽胰脾輸尿管未見明顯異常； 胸腹部CT：雙側(cè)胸膜多發(fā)淋巴結(jié)影，伴兩側(cè)胸腔積液，雙側(cè)腎上腺多發(fā)結(jié)節(jié)影，考慮轉(zhuǎn)移瘤可能，支氣管炎，兩下肺慢性炎癥，雙側(cè)腎盂結(jié)石； 免疫球蛋白：免疫球蛋白M 0.17g/L,免疫球蛋A 0.25g/L,免疫球蛋白G5.13g/L；鐵蛋白796

12、.50ng/mL；,骨髓涂片,骨髓增生活躍,閱片可見 異常細(xì)胞,1010,10010,10010,10010,10010,異常細(xì)胞：該細(xì)胞胞體偏大，胞漿量豐富，呈藍(lán)色，有泡沫感；胞核大，大多不規(guī)則，異型性明顯，可見多核。,初步考慮那些疾?。?1.淋巴瘤骨髓浸潤？ 2.骨髓轉(zhuǎn)移性腫瘤？ 3.急性白血?。?4.多發(fā)性骨髓瘤？ 5.其他疾??？,骨髓病理,提示，結(jié)節(jié)樣增生的幼稚細(xì)胞，細(xì)胞胞體偏大，胞漿量豐富；胞核大，大多不規(guī)則，異型性明顯，約占有核細(xì)胞80%。,免疫組化結(jié)果,組化：CD38：+，CD138：+，CD56：-，：-，：+，MUM1：+，CD34：血管內(nèi)皮+。 結(jié)合HE切片，本例考慮為多發(fā)

13、性骨髓瘤。,流式細(xì)胞,異常漿細(xì)胞占33%（CD138+CD38+CD19-CD56-）,染色體核型分析,79,XX,-1,-1,-3,-4,-4,-5,+8,-9,-10,-13,-16,-16,-16,-16,+18,-21,-22,+mar1,+mar2cp3/46,XX7,分子生物學(xué)檢查,該檢測(cè)標(biāo)本IGK重排檢測(cè)陽性,多發(fā)性骨髓瘤型DS分期III期B組ISS分期期,結(jié)果,70例MM患者不同檢測(cè)方法腫瘤負(fù)荷的比較,MM患者骨髓瘤細(xì)胞呈局灶性分布、骨髓粘滯度高以及骨髓穿刺抽取骨髓量較多導(dǎo)致標(biāo)本稀釋所致，因此判定腫瘤負(fù)荷以骨髓活檢最為準(zhǔn)確。初診MM，聯(lián)合骨髓活檢病理、骨髓穿刺及涂片流式細(xì)胞儀檢

14、測(cè)檢測(cè)是目前MM骨髓診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。,免疫組化,是免疫學(xué)與組織化學(xué)相結(jié)合的一個(gè)分支。 以特異性抗體（一抗）與組織中相應(yīng)抗原反應(yīng)后，加入酶標(biāo)記的第二抗體，二抗與抗原-抗體復(fù)合物的一抗結(jié)合，形成抗原-抗體-酶復(fù)合物，用所標(biāo)記酶的底物與酶反應(yīng)生成有色產(chǎn)物，產(chǎn)物生成部位即為抗原存在部位。,免疫組化的優(yōu)點(diǎn),對(duì)異常細(xì)胞進(jìn)行定位及定性 對(duì)疾病急性診斷及鑒別診斷 回顧性診斷及分析,免疫組化的應(yīng)用,淋巴瘤的診斷，分型及鑒別診斷 髓系腫瘤由于細(xì)胞分化階段不如淋系明顯，所以髓系腫瘤主要依靠骨髓象及遺傳學(xué)，僅作輔助診斷。,結(jié)果的判定,總結(jié),臨床,明確診斷,淋巴增強(qiáng)因子-1（LEF1）,LEF1是LEF1/TCF 轉(zhuǎn)

15、錄因子家族的成員之一,LEF1是經(jīng)典的Wnt 信號(hào)通 路下游的關(guān)鍵核內(nèi)轉(zhuǎn)錄因子,LEF1調(diào)節(jié)一系列與 細(xì)胞周期和增殖相關(guān)的基因,LEF1,LEF1在結(jié)腸癌、乳腺癌、卵巢癌、胰腺癌等多種實(shí)體腫瘤均呈高表達(dá),LEF1在機(jī)體造血細(xì)胞，尤其是前B細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞的正常分化過程中發(fā)揮著重要的調(diào)控作用,LEF1在多種血液惡性腫瘤中表達(dá)增高，在不同種類的惡性腫瘤中有著不完全相同的甚至完全相反的作用。,骨髓免疫組化,LEF1蛋白在CLL、FL標(biāo)本中存在表達(dá)，陽性率分別為87.2%、10.0%，在所有WM、MCL SMZL、B-CLPD-U中不表達(dá)。 在CLL組和非CLL組（包括所有WM、MCL、FL、SMZL、B-CLPD-U等）比較存在顯著差異（P=0.000）。 LEF1蛋白的表達(dá)水平在WM、MCL、FL、SMZL、B-CLPD-U等表達(dá)較低，組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.481）。,結(jié)果分析,在78例CLL中共發(fā)現(xiàn)10例LEF1陰性患者 慢淋免疫表型積分均4分 經(jīng)過FISH檢測(cè)t(11;14)排除MCL 10例LEF1陰性患者均為具有不典型免疫表型,進(jìn)一步分析免疫組化結(jié)果,LEF1陰性CLL,典型CLL（LEF1陽性）,CD5表達(dá),CD20表達(dá),CD5中