1、病例分享,病例一,基本情況：楊某，男性，63歲，農(nóng)民 主訴：反復(fù)胸悶氣喘4年加重2月余 現(xiàn)病史：患者于4年前無明顯誘因下出現(xiàn)消瘦并伴胸悶氣喘，查心臟超聲示：全心腔增大，左心功能不全，LVDd82mm，EF：24%。后予“呋塞米、螺內(nèi)酯及地高辛”等藥物治療，患者心慌、胸悶、氣喘間作。,2月前患者癥狀再次加重，伴雙下肢明顯凹陷性水腫，氣喘不能平臥，夜間尤甚，4月30日外院心超示：全心腔增大，左心功能不全，LVDd85mm，LVDs75mm，EF：24%，再次住院治療。給予利尿、強(qiáng)心對癥處理好轉(zhuǎn)出院，出院帶藥： 單硝酸異山梨酯緩釋片 1片 QD 螺內(nèi)酯 20mg bid 速尿 20mg tid 美托

2、洛爾 6.25mg bid 苯溴馬隆 1片 qd,查體： Bp 105/65mmHg，神志清，精神較萎，無頸靜脈怒張，兩肺呼吸音清，雙下肺可聞及少量濕性啰音。心率75次/分， 房顫律，雙下肢無水腫。 NT pro-BNP：6614pg/ml,入院診斷,1、擴(kuò)張性心肌病 心房顫動(dòng) 心功能III級,結(jié)論 心功能不全 左右心房增大，左室呈球形明顯增大 中度二閉 輕度三閉 輕度主閉,2012年5月29日心超,2012年5月29日動(dòng)態(tài)心電圖,異位心律（平均HR 69次/分最慢43次/分，最快117次/分） 頻發(fā)室早伴成對出現(xiàn) 非持續(xù)性室性心動(dòng)過速（最長由8次心搏組成） 部分T波低平,2012年5月29日

3、動(dòng)態(tài)血壓,白天平均113/71mmHg 夜間平均105/68mmHg 24h平均111/70mmHg,治療,速尿 40mg bid 螺內(nèi)酯 20mg qd 倍他樂克緩釋片 11.875mg qd 雅施達(dá) 2mg qd 地高辛 0.125mg qd,患者住院期間水份攝入量控制較差，反復(fù)心衰發(fā)作，發(fā)作時(shí)呈端坐呼吸、偶伴有血壓下降，四肢濕冷，給予小劑量多巴胺及多巴酚丁胺升壓、強(qiáng)心及改善腎血流量，同時(shí)給予速尿及拖拉塞米間斷靜脈應(yīng)用利尿，減輕心臟負(fù)荷。 查胸部CT未見明顯感染征象,結(jié)論 心功能不全 左右心房增大，左室呈球形明顯增大 中度二閉 輕度三閉 輕度主閉,2012年6月26日心超,7月9日出院,拖

4、拉塞米 10mg bid 螺內(nèi)酯 20mg qd 卡維地洛 25mg bid 雅施達(dá) 4mg qd 地高辛 0.125mg qd 武都力 半片 qd 華法令 1.875mg qd 潘南金 1片 tid 順爾寧 10mg qd 氯硝西泮片 1mg qn,隨訪一,時(shí)間：2012年7月23日 主訴：牙齦出血1天 PE：Bp 105/65mmHg ,無頸靜脈怒張 ，兩肺呼吸音清，兩肺未聞及明顯干濕啰音，心率75次/分，房顫律，下肢無水腫 。,結(jié)論 心功能不全 左右心房增大，左室呈球形明顯增大 中度二閉 輕度三閉 輕度主閉,2012年7月24日心超,出院帶藥,拖拉塞米 10mg bid 螺內(nèi)酯 20mg

5、 qd 卡維地洛 25mg bid 雅施達(dá) 4mg bid 地高辛 0.125mg qd 武都力 半片 qd 華法令 1.875mg qd 潘南金 1片 tid 順爾寧 10mg qd 氯硝西泮片 1mg qn,隨訪狀況,血壓：96-104/62-76mmHg 心率：55-60次/分 心功能：NYHA I級,啟示,心衰患者中ACEI應(yīng)用不同于高血壓患者 血壓與組織灌注相比，我們應(yīng)更多的灌注組織灌注 心衰的糾正有助于血壓的改善,病例二,基本情況：王某，男性，26歲，自由職業(yè)，2012年3月16日入院 主訴：胸悶氣喘心慌半年，加重10天 現(xiàn)病史：患者半年前無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶、氣喘、心慌，活動(dòng)后明

6、顯，逐漸加重，活動(dòng)耐量逐漸降低，未予重視，10天前患者受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，胸悶氣喘心慌明顯加重，上二層樓及快走后即感氣短，夜間不能長時(shí)間平臥，無下肢浮腫，外院查心超示：LAD57mm，LV63mm，RV30mm，EF28%，提示全心擴(kuò)大，以左心為主，二尖瓣輕度反流，肺動(dòng)脈輕度高壓并三尖瓣輕度反流，左室收縮功能減退 ，胸片提示全心增大 。 既往史及個(gè)人史：無特殊,體格檢查：T36.8、P100次/分、R18次/分、Bp146/80mmHg，頸靜脈無怒張，兩肺呼吸音清，雙下肺可聞及濕性啰音。心率100次/分，律齊，可聞及S3。腹軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢明顯水腫,輔

7、助檢查,血常規(guī)：WBC11.5*109/L、N67.10% 尿常規(guī)：尿蛋白+-、尿隱血+ 生化：UA709.3umol/L、TG2.40mmol/L、ALT64.0U/L 、GGT80.9U/L、余未見明顯異常。 腦利鈉肽前體5168pg/ml 肌鈣蛋白T、CKMB、甲功三項(xiàng)正常 腫瘤標(biāo)記物 ：CA125:120.10U/mL，余未見明顯異常,入院診斷,1.擴(kuò)張性心肌病 (1).心功能級 2.高血壓病 3.呼吸道感染,治療方案,雅施達(dá) 4mg qd 倍他樂克 11.875mgqd 呋塞米 40mgbid 螺內(nèi)酯 20mgqd,結(jié)論 心功能不全 輕度二閉 輕度三閉,2012年3月17日心超,24

8、小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓（雅施達(dá)4mgqd、倍他樂克23.75mgqd、呋塞米40mgbid、螺內(nèi)酯20mgqd）： 白天132/87mmHg 夜間123/82mmHg 24h平均130/85mmHg,24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖（倍他樂克緩釋片23.75mgqd）： 最慢心率74次/分，平均心率93次/分，最快心率126次/分， 房早11單發(fā)， 室早3單發(fā)1短暫室速（最長由12次心搏組成）,藥物治療,3月28日復(fù)查,腦利鈉肽前體176.4pg/ml CA125：53.48U/mL,2012年3月28日出院,出院帶藥 呋塞米 20mg qd 螺內(nèi)酯 20mg qd 雅施達(dá) 4mg bid 倍他樂克緩釋片 71.25

9、mg qd 碳酸氫鈉 2片 tid 萬爽力 1片 tid 易善復(fù) 1片 tid,心超,目前用藥,雅施達(dá) 4mg bid 倍他樂克緩釋片 190mg qd,啟示,出色的治療效果 優(yōu)異的性價(jià)比,魚和熊掌可以兼得,組織RAAS占體內(nèi)總RAAS的90%,Neutel JM. J Hum Hypertens. 2004;18(9)599-606.,循環(huán)RAAS（10%）,組織RAAS（90%）,短期作用,長期作用,血管緊張素,通過刺激醛固酮分泌對鈉水進(jìn)行重吸收,收縮血管,正性肌力作用 致心律失常作用,腎小球內(nèi)壓增加 蛋白尿 腎小球硬化,血管內(nèi)皮損害 血管重塑 動(dòng)脈粥樣硬化,心臟肥厚,32,不同ACEi具

10、有不同的組織親和力,組織親和力DD 50 10-11,7 6 5 4 3 2 1 0,卡托普利 福辛普利 依那普利 雷米普利 喹那普利 雅施達(dá),水溶性,脂溶性,Ferrari R, et al. Am J Hypertens. 2005;18(9 Pt 2):142S-154S.,Bussien JP, et al. Clin Pharmacol Ther 1986; 39: 554-8,雅施達(dá)2mg-4mg-8mg-16mg 對血漿ACE活性變化圖,10例21-33歲、血壓正常的健康受試者，間隔1周前后分別空腹服用兩種劑量的雅施達(dá)（2、4、8或16mg），服藥后前4個(gè)小時(shí)保持半臥位，之后允許起床進(jìn)餐。0、1、2、4、8、12、24小時(shí)分別檢測ACE活性,雅施達(dá)8mg強(qiáng)力抑制血漿ACE活性的有效劑量,從4mg增至8mg時(shí)，血漿ACE活性的曲線下面積大幅減少,1986年基礎(chǔ)研究