1、下篇 口腔疾病臨床診療思辨第五章 病史采集 病史采集是醫(yī)師進行臨床診斷工作的第一步。面對一位患者的主訴，如何能在第一時間內(nèi)迅速思考，向患者提出有關(guān)現(xiàn)病史及相關(guān)內(nèi)容的問題，繼而能根據(jù)提出的問題考慮最有可能的初步印象及其鑒別的疾病。病史采集是鍛煉臨床醫(yī)師的臨床邏輯思維、鍛煉臨床醫(yī)師診斷基本技能的第一步，也是執(zhí)業(yè)醫(yī)師在臨床實際工作必須具備的一種基本診斷技能。 醫(yī)師進行病史采集一般采取問診的方式來了解主訴疾病發(fā)生、進展、治療經(jīng)過以及患者的全身狀況。問診應既簡潔有序，又要仔細耐心。 病史采集的內(nèi)容包括患者的主訴、現(xiàn)病史、既往史、全身病史以及有關(guān)的其他資料。現(xiàn)病史的問診應圍繞患者的主訴進行，應仔細詢問主訴

2、的主要癥狀、發(fā)生部位、發(fā)病時間，誘發(fā)、加重及緩解因素，治療過程及目前情況。既往史是指與現(xiàn)有口腔疾病有關(guān)的既往疾病史和治療史；全身病史包括傳染病史、系統(tǒng)病史、過敏史、用藥史以及精神和心理疾病等病史?？谇豢苹颊咦畛３霈F(xiàn)的主訴癥狀有牙痛、牙松動、牙齦出血、牙齦肥大、牙齦腫痛、口腔黏膜潰瘍、口腔黏膜白色斑紋、口腔黏膜及皮膚竇道和瘺管、口腔異味、口干、頜面部腫痛、開口受限、修復后疼痛等。第一節(jié) 牙 痛 牙痛是口腔科患者就診最常見的原因，多種口腔科疾病均可引起牙痛。有些牙痛程度十分劇烈，有的牙痛患者不能清楚指明痛牙部位。因此，口腔科醫(yī)師應根據(jù)患者的主訴，簡潔有序地提出有關(guān)問題，考慮最有可能的幾種常見疾病范

3、圍，以便選擇進一步的檢查方法，最終確定牙痛疾病的診斷。一、詢問病史要點（一）現(xiàn)病史1疼痛的性質(zhì)和程度。2疼痛出現(xiàn)的時間和持續(xù)時間。3疼痛部位的確定及放散的范圍。4疼痛激惹和緩解因素。5患者疼痛史與治療的關(guān)系。 （二）既往史 可疑患牙的治療、修復、牙外傷和牙正畸史；牙外科正畸或拔牙史；口腔頜面部及其鄰近器官的病史以及頭頸部放療史。 （三）全身情況 有無冠心病、高血壓、神經(jīng)癥、癔癥等，是否是月經(jīng)期或更年期等。二、臨床思辨 根據(jù)患者的主訴和醫(yī)師提出的有關(guān)問題，分析并考慮最有可能的幾種常見疾病的范圍。 1疼痛的性質(zhì)和程度 詢問患者的牙痛是尖銳痛、劇烈痛和跳痛，還是鈍痛、隱痛或脹痛？患者敘述的疼痛為尖銳

4、而劇烈的疼痛一般考慮為急性炎癥，如急性牙髓炎、急性根尖炎等；患者敘述的疼痛為跳痛或搏動性疼痛應考慮為急性化膿性炎癥；如果患者有難以忍受的針刺、刀割、撕裂或電擊樣痛則是三叉神經(jīng)痛特有癥狀；當患者敘述的疼痛為鈍痛、隱痛或脹痛時，則多考慮為慢性炎癥。 2疼痛發(fā)生的時間和持續(xù)時間 疼痛發(fā)生的時間是詢問患者的牙痛發(fā)生在白天還是夜間，早起、午后還是睡前，吃飯時還是飯后，靜止時還是活動時等。夜間發(fā)生牙痛或夜間牙痛加重是牙髓炎疼痛的特點，進食痛或定時的牙痛多考慮為慢性牙髓炎。疼痛發(fā)生的持續(xù)時間是詢問患者的牙痛是持續(xù)性疼痛還是間斷性疼痛，每次疼痛和間隔的時間等。如果是間斷性疼痛，間隔的時間長，疼痛的時間短多考慮

5、為急性牙髓炎的早期，而間隔的時間短，疼痛的時間長，甚至是持續(xù)性疼痛多考慮為疾病的晚期或牙髓炎已發(fā)展為急性根尖周炎。 3疼痛部位的確定及放散的范圍 疼痛部位的確定是詢問患者的牙痛是局限性疼痛、放散性或牽涉性疼痛。局限性疼痛指疼痛僅局限于患牙，患者能明確指出疼痛的部位。牽涉性疼痛指患牙產(chǎn)生的疼痛可向一定區(qū)域放散，患者難以指出痛牙所在，僅能指出疼痛的區(qū)域，如左側(cè)或右側(cè)。如果牙痛不能定位，且有某些部位的放散性疼痛則應考慮有牙髓炎存在；患者能明確指出疼痛的牙位多考慮為根尖周和牙周組織的炎癥性疾病。 4疼痛的激惹因素 疼痛的激惹因素是詢問患者的牙痛有無激惹因素、何種激惹因素引起疼痛以及去除刺激后疼痛的消失

6、和持續(xù)是考慮以下最有可能的幾種常見疾病范圍的重要依據(jù)： 患牙疼痛為自發(fā)痛或激發(fā)痛。自發(fā)痛是指患牙無任何激惹因素而發(fā)生的疼痛，常在咀嚼器官處于靜止狀態(tài)下發(fā)生。激發(fā)痛是指患牙在受到某種刺激時才發(fā)生疼痛，患者常能說出疼痛的明顯誘因。 自發(fā)痛是牙髓炎癥特有的癥狀。遇甜、酸刺激物牙痛，刺激除去后痛立即消失多考慮中齲；自述遇冷、熱刺激物牙痛，刺激除去后痛立即消失多考慮深齲；遇機械和冷刺激牙酸軟痛，刺激除去后痛立即消失考慮牙本質(zhì)過敏癥；冷刺激牙痛，刺激除去后痛持續(xù)短暫、多考慮可復性牙髓炎；冷、熱刺激引起劇烈牙痛，刺激除去后痛持續(xù)較長時間，且引起其他相應部位痛應診斷為急性牙髓炎；冷、熱刺激牙痛，刺激除去后痛持

7、續(xù)、多考慮有慢性牙髓炎；熱刺激牙痛重，而冷刺激牙痛減輕是化膿性牙髓炎特有的癥狀。輕微刺激某特定部位，如“扳機點”引起劇烈疼痛則是三叉神經(jīng)痛特有的癥狀。5患者疼痛史與治療的關(guān)系 患者疼痛史與治療的關(guān)系是詢問患者的患牙或疼痛部位是否接受過治療，哪些治療，治療對疼痛的影響，疼痛發(fā)生在治療前或治療后等。如牙髓治療期間或根管充填后近期發(fā)生的牙痛，多為與治療有關(guān)的反應性的根尖周炎；拔牙后23天主訴的疼痛或疼痛加重則多應考慮有發(fā)生干槽癥的可能性。問清這些情況不僅有助于對疾病作出進一步的判斷，而且可以指導制訂合理的治療計劃。第二節(jié) 牙 松 動 正常情況下，牙只有極輕微的生理性動度，這種動度幾乎不可覺察，且隨不

8、同牙位和一天內(nèi)的不同時間而變動。牙根吸收接近替牙期的乳牙也表現(xiàn)牙松動。除這些生理性的牙齒動度外，牙齒松動常由病理性原因?qū)е?，有多種疾病會導致牙松動。因此口腔科醫(yī)師有必要根據(jù)患者的主訴，提出相關(guān)的問題，以便對導致牙松動的疾病進行鑒別。一、詢問病史要點 （一）現(xiàn)病史 1何時出現(xiàn)的牙松動，牙松動的部位，多個牙松動還是單個牙松動。 2是否伴有牙移位。 3牙齦腫脹情況，腫脹的部位和范圍，有無溢膿。 4牙齦出血情況，出血的部位。 5是否伴有牙痛或根尖部腫痛，牙痛的時間，牙有無伸長感。 6有無咬合痛或咬合不適，或咬東西時是否疼痛，出現(xiàn)的時間。 7有無外傷史及外傷發(fā)生的時間，有無咬物時硌傷。 8相應部位有無腫

9、物或頜骨膨隆及出現(xiàn)的時間。 9患者的年齡，是否為兒童替牙期。 10.有無全身癥狀，如有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)等。 （二）既往史 患牙的治療史包括牙周手術(shù)治療史，患牙的正畸或牙外科正畸史，有無口腔頜面部及其鄰近器官的疾病。有無牙因松動而脫落史。 （三）全身情況 有無糖尿病、白血病、冠心病、高血壓、腫瘤等疾病。是否是月經(jīng)期、產(chǎn)褥期、更年期等。是否做過頭頸部放療。 （四）家族史 父母有無牙早失現(xiàn)象。二、臨床思辨 根據(jù)患者的主訴和醫(yī)師提出的有關(guān)問題，分析并考慮最有可能的幾種常見疾病的范圍。 1牙松動的部位，多個牙松動還是單個牙松動，何時出現(xiàn)的牙松動。了解牙松動的部位是病史中最為基本的要素，以便對相應部位做更多的

10、了解和檢查。多個牙松動提示導致牙松動的疾病為侵犯范圍較大的疾病，其中牙周炎常多侵犯全口多處部位，牙松動可不局限于單處部位；頜骨骨髓炎、頜骨囊腫或腫瘤也可能導致多個牙松動，但多為相鄰部位的牙；而急性或慢性根尖周炎常為單個牙受累。 通過了解牙松動出現(xiàn)時間的長短，可了解到導致牙松動的疾病是慢性疾病還是急性疾病。牙外傷、急性根尖周炎、急性創(chuàng)傷性根周膜炎、頜骨骨髓炎都是急性疾病，牙周炎、頜骨囊腫和頜骨腫瘤多為慢性疾病，但有時牙周炎也會表現(xiàn)為急性牙周膿腫，應根據(jù)其他表現(xiàn)來鑒別。慢性根尖周炎急性發(fā)作也表現(xiàn)為急性疾病，但同時在急性發(fā)作之前也會有慢性表現(xiàn)。 2是否伴有牙移位。牙周炎尤其是侵襲性牙周炎患者在牙齒松

11、動的同時，也常表現(xiàn)出牙齒移位。牙外傷受到撞擊時也會伴有牙齒的移位。 3牙床腫脹情況。了解是否伴有牙床腫脹，如有腫脹，則要了解腫脹出現(xiàn)的時間、腫脹的部位和范圍。牙床腫脹反映牙齦是否存在炎癥，腫脹出現(xiàn)的時間可反映是急性炎癥還是慢性炎癥，腫脹的部位和范圍反映出炎癥是局限性還是廣泛性。急性根尖周炎、急性創(chuàng)傷性根周膜炎、牙周炎時的牙周膿腫多為急性的、局限性的腫脹，而急性骨髓炎則表現(xiàn)為急性的、廣泛性的蜂窩織炎。慢性牙周炎和侵襲性牙周炎也會表現(xiàn)為牙齦腫脹，但為慢性的廣泛性的局限于牙齦的輕度腫脹。 4牙齦出血情況。牙齦出血可反映牙齦外傷和牙齦炎癥，并要了解引起牙齦出血的誘因是什么，牙齦出血癥狀出現(xiàn)的時間。外傷

12、可以引起牙齦出血，會伴有外傷史，為急性癥狀；牙周炎也會伴有牙齦出血，但為牙齦炎癥引起，表現(xiàn)為慢性癥狀，為刷牙、吃東西等因素刺激后出血，并注意了解牙齦出血的部位，有助于了解病變部位。 5是否伴有牙痛或根尖部腫痛，牙痛的時間，牙齒有無伸長感。急性根尖周炎常表現(xiàn)為局限于病變牙的牙痛，有根尖部腫痛和牙齒伸長感；急性骨髓炎也會有疼痛但為牙床的腫痛。 6有無咬合痛或咬合不適及出現(xiàn)的時間。急性根尖周炎會表現(xiàn)為局限于病變牙的咬合痛，急性根尖周膜炎會表現(xiàn)更為劇烈的咬合痛，并且會有較長時間的咬合不適癥狀。慢性根尖周炎也會表現(xiàn)為較長時間的咬合不適癥狀。 7有無外傷史及外傷發(fā)生的時間，有無咬物時硌傷。這是診斷外傷導致

13、牙松動最重要的病史。 8相應部位有無腫物或頜骨膨隆及出現(xiàn)的時間。頜骨囊腫或頜骨腫瘤會表現(xiàn)為頜骨膨隆。 9患者的年齡，是否為兒童替牙期。這是鑒別乳牙滯留和牙齒早萌極為重要的病史?；颊叩哪挲g在鑒別慢性牙周炎和侵襲性牙周炎時也是一個重要的參考因素，侵襲性牙周炎患者的發(fā)病年齡早，病情發(fā)展快，病情重，在年輕時就會表現(xiàn)為多個牙松動，而慢性牙周炎患者往往在年齡較大時病情才發(fā)展到重度階段，才會發(fā)生牙齒松動。 10.有無全身癥狀，如有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)等。頜骨骨髓炎常伴有發(fā)熱等全身癥狀。11.既往病史和全身情況會提供更多的信息，有助于鑒別導致牙松動的原因，例如，若以前曾有牙齒因松動而脫落史，則可能提示患有牙周炎；如近

14、期曾進行過牙周手術(shù)，提示可能是由于牙周手術(shù)導致的短暫的松動；如做過正畸治療，可能提示由于正畸導致的牙根外吸收而導致牙松動等。第三節(jié) 牙齦出血 牙齦出血是口腔中常見的癥狀，有很多疾病會表現(xiàn)出牙齦出血，可以是口腔疾病如牙周炎等，也可以是全身疾病在口腔的表現(xiàn)，其治療方法大相徑庭。因此對具有牙齦出血癥狀的疾病進行鑒別十分必要?？谇豢漆t(yī)師可根據(jù)患者的主訴提出相關(guān)的問題，了解病史要點，以利于鑒別。一、詢問病史要點 （一）現(xiàn)病史 1牙齦出血的部位和時間。 2牙齦是自動出血還是刺激后出血，有無自限性，出血能否止住，止血的方法。 3牙齦出血量。 4牙齦有無疼痛。 5牙齦腫脹情況。 6牙齦乳頭有無瘤樣物形成。 7

15、是否伴有牙松動、牙脫落。 8近來是否緊張、勞累，是否熬夜。 （二）既往史 以前有無牙齦出血史，身體其他部位外傷后有無出血不易止住現(xiàn)象，有無白血病等血液病史，有無口腔頜面部及其鄰近器官的疾病。 （三）全身情況 患者是否妊娠，是否是月經(jīng)期、產(chǎn)褥期、更年期等。有無高血壓，是否服用阿司匹林等抗凝血藥物。近來有無發(fā)熱、食欲缺乏、體重減輕等現(xiàn)象。二、臨床思辨 根據(jù)患者的主訴和醫(yī)師提出的有關(guān)問題，分析并考慮最有可能的幾種常見疾病的范圍。 1牙齦出血的部位和時間 通過詢問牙齦出血的部位和時間，了解導致該癥狀的疾病是長期慢性病變還是短期的急性疾病，癥狀出現(xiàn)的時間與全身情況的時間對應關(guān)系。慢性齦炎和牙周炎為慢性疾

16、病，常常有較長時期的牙齦出血現(xiàn)象，壞死性齦炎導致的牙齦出血則常常為數(shù)天內(nèi)的癥狀。如牙齦出血出現(xiàn)的時間與全身情況相對應，提示可能與全身因素有關(guān)，如患者妊娠后才出現(xiàn)牙齦出血，提示可能為妊娠期齦炎。 2牙齦是自動出血還是刺激后出血，有無自限性，出血能否止住，止住出血的方法 自動出血還是刺激后出血反映了導致癥狀的疾病性質(zhì)，對于鑒別極為重要，出現(xiàn)自動出血癥狀的疾病除壞死性齦炎外，主要為白血病、血友病等血液病，白血病、血友病等血液病引起的牙齦出血不易止住，而慢性齦炎和牙周炎等局部炎癥引起的出血有自限性，易于止住。 3牙齦出血量 白血病、血友病等血液病引起的牙齦出血范圍廣泛，出血量多。慢性齦炎和牙周炎引起的

17、出血量少，妊娠期齦炎引起的出血相對明顯。 4牙齦有無疼痛 壞死性齦炎常常同時伴有牙齦疼痛癥狀，如白血病也出現(xiàn)了牙齦壞死，也可出現(xiàn)牙齦疼痛，此時應注意結(jié)合詢問其他病史以鑒別。 5牙齦腫脹情況 慢性齦炎僅會在齦緣處輕度水腫；牙周炎患者的牙齦會有不同程度的腫脹；妊娠期齦炎會表現(xiàn)明顯的牙齦紅腫；白血病也會表現(xiàn)為牙齦腫大，為白細胞浸潤所致。 6牙齦乳頭有無瘤樣物形成 如果女性患者的個別牙齦乳頭有瘤樣物形成，提示有可能為妊娠期齦瘤。 7是否伴有牙松動、牙脫落牙周炎患者可能會伴有牙松動和（或）牙脫落。 8近來是否緊張、勞累，是否熬夜 急性壞死性齦炎的發(fā)病常常與精神緊張、勞累有關(guān)，因此這類患者可能在發(fā)病前工作

18、或?qū)W習緊張，過于勞累，可能有熬夜的經(jīng)歷。 9在牙齦出血的鑒別診斷中，既往史和全身情況的詢問也非常重要，應注意詢問。例如： (1)身體其他部位外傷后有無出血不易止住現(xiàn)象：如有，提示白血病和血友病等血液病的可能性大。 (2)有無白血病、血友病等血液病史：如有，則可能為白血病、血友病等血液病史導致的牙齦出血。 (3)患者是否伴有近來發(fā)熱、食欲缺乏、體重減輕等現(xiàn)象：如有，則提示伴有惡性病變，白血病的可能性大。 (4)還應詢問女性患者的月經(jīng)情況，是否妊娠：這有助于確定患者是否為妊娠期齦炎。(5)有無高血壓，是否服用阿司匹林等抗凝血藥物：如果患者有高血壓，日常服用阿司匹林等抗凝血藥物，牙齦出血有可能與其服

19、用這些藥物導致凝血功能異常有關(guān)。第四節(jié) 牙齦肥大 牙齦肥大是口腔中較為常見的癥狀，多種牙齦疾病會表現(xiàn)出牙齦肥大，白血病等全身疾病也會表現(xiàn)為牙齦肥大，對這些疾病的處理方法會截然不同。因此有必要對牙齦肥大的疾病進行鑒別?？谇豢漆t(yī)師在病史采集時可根據(jù)患者的主訴提出相關(guān)的問題，了解病史要點，以利于鑒別。一、詢問病史要點 （一）現(xiàn)病史 1牙齦肥大的部位、范圍和時間。 2有無癲癇病史、高血壓病史及腎移植等病史，是否服藥，服用的是何種藥物。 3增生牙齦是否影響咀嚼。 4牙齦是否易出血，自發(fā)出血還是刷牙時出血，是否不易止住。 5牙齦乳頭是否瘤樣肥大，其大小及范圍，是否妊娠。 6有無牙齒萌出困難史和家族遺傳史。

20、 （二）既往史 以前有無牙齦出血史，有無白血病等血液病史，有無口腔頜面部及其鄰近器官的疾病。 （三）全身情況 患者是否妊娠。近來有無發(fā)熱、食欲缺乏、體重減輕等現(xiàn)象。二、臨床思辨 根據(jù)患者的主訴和醫(yī)師提出的有關(guān)問題，分析并考慮最有可能的幾種常見疾病的范圍。 1牙齦肥大的部位、范圍和時間 由此可得知牙齦肥大的范圍，是部分牙的牙齦肥大還是全口牙的牙齦肥大，病變是長期存在還是近期與某些因素的出現(xiàn)有關(guān)。局限的病損提示可能為牙齦瘤，也有可能為妊娠期齦炎中的妊娠瘤。如果患者很小的時候開始就有牙齦增生，如在乳牙萌出后或恒牙萌出之后就出現(xiàn)，并且牙齦增生的范圍廣泛，提示患有遺傳性牙齦纖維瘤病的可能性最大。 2有無

21、癲癇病史、高血壓病史及腎移植等病史，是否服藥，服用的是何種藥物有癲癇病、高血壓病及腎移植等疾病的患者，需要服用治療這些疾病的藥物，其中苯妥英鈉等抗癲癇藥物、硝苯地平等抗高血壓藥物或免疫抑制劑環(huán)孢素具有導致牙齦增生的作用，如患有這些疾病并服用這些藥物，會導致藥物性牙齦肥大。 3增生牙齦是否影響咀嚼 這可反映牙齦增生的程度，影響到咀嚼的牙齦增生常為遺傳性牙齦纖維瘤病。當然巨大的牙齦瘤、妊娠瘤也會影響咀嚼。藥物性牙齦肥大一般不會影響咀嚼，但重度時也可能會一定程度影響咀嚼。 4牙齦是否易出血，自發(fā)出血還是刷牙時出血，是否不易止住 妊娠期齦炎的牙齦肥大主要為顯著的牙齦炎癥，牙齦易出血，主要是刷牙、進食等

22、刺激后出血；白血病的牙齦病損會表現(xiàn)為自發(fā)牙齦出血。 5牙齦乳頭是否瘤樣肥大，其大小及范圍，是否妊娠 牙齦乳頭呈瘤樣肥大，提示可能為牙齦瘤，如果女性患者處于妊娠期，牙齦肥大癥狀與妊娠時間有關(guān)，對確定妊娠期齦炎的診斷是至關(guān)重要的，如果有牙齦乳頭呈瘤樣肥大，則可能為妊娠瘤。 6有無牙齒萌出困難史和家族遺傳史 遺傳性牙齦纖維瘤病會有牙齒萌出困難史和家族遺傳史。7近來全身情況中有無發(fā)熱、食欲缺乏、體重減輕等現(xiàn)象 如果伴有這些現(xiàn)象，提示有惡性病變的可能，應注意是否為白血病。第五節(jié) 牙齦腫痛 牙齦腫痛是在口腔臨床中常會聽到的患者主訴癥狀，有多種疾病會有牙齦腫痛的表現(xiàn)，不僅牙周疾病、牙體牙髓疾病會導致此癥狀的

23、出現(xiàn)，甚至可以是全身疾病在口腔的表現(xiàn)，其治療方法大相徑庭。有必要對有牙齦腫痛癥狀的疾病進行鑒別。醫(yī)師可根據(jù)患者的主訴提出相關(guān)的問題，了解病史要點，以利于鑒別。一、詢問病史要點 （一）現(xiàn)病史 1牙齦腫痛出現(xiàn)的部位、范圍、程度和時間。 2牙齦有無出血，自動出血還是刺激后出血。牙齦有無疼痛。 3是否伴有牙松動、牙脫落。 4牙齒有無疼痛史，有無冷熱痛、自發(fā)痛、繼而牙痛消失、再出現(xiàn)牙齦腫痛過程。 5是否伴有面部腫脹，腫脹的部位。 6有無開口受限。 7是否有反復發(fā)作史。 （二）既往史 身體其他部位外傷后有無出血不易止住現(xiàn)象，有無白血病等血液病史，有無口腔頜面部及其鄰近器官的疾病。 （三）全身情況 近來有無

24、發(fā)熱、食欲缺乏、體重減輕等現(xiàn)象，有無勞累。二、臨床思辨 根據(jù)患者的主訴和醫(yī)師提出的有關(guān)問題，分析并考慮最有可能的幾種常見疾病的范圍。 1有牙齦腫痛癥狀的疾病常見的有牙周膿腫、根尖周膿腫、智牙冠周炎，白血病在牙齦的表現(xiàn)也可能會有牙齦腫痛。通過問診有助于幫助鑒別究竟是哪種疾病。 2牙齦腫痛的時間長短有助于判別是急性還是慢性疾??；牙齦腫痛出現(xiàn)的部位，有助于辨別是智牙冠周炎還是其他疾?。荒[痛范圍是否局限，有助于判斷是局部病變還是影響全口的疾病。單發(fā)的牙周膿腫往往病變局限，腫痛的程度不是很重；根尖周膿腫的范圍相對局限，但較牙周膿腫要廣泛一些，白血病的齦表現(xiàn)或急性多發(fā)性牙周膿腫則表現(xiàn)為全口或全口多個部位的

25、牙齦腫痛。 3牙齦有無出血，牙齒有無松動脫落，有助于區(qū)別是牙周疾病還是根尖周疾病，牙周膿腫是牙周炎發(fā)展到重度階段的表現(xiàn)，而牙周炎會有牙齦出血癥狀，一般是刷牙等刺激后出血，且會有一些牙齒松動，甚至脫落。如果患者有自動出血且不易止住，和（或）伴有牙齦疼痛，則要考慮白血病在牙周的表現(xiàn)。 4牙齒有無疼痛史，有助于判別是否為牙髓疾病，急性根尖周膿腫是牙髓疾病發(fā)展的一個階段，在這個發(fā)展過程中往往會先有冷熱痛，此時常為可復性牙髓炎階段，之后出現(xiàn)自發(fā)痛癥狀，這時發(fā)展到了牙髓炎階段，繼續(xù)發(fā)展則牙髓壞死，此時牙痛癥狀會短暫消失，再繼續(xù)發(fā)展則到了根尖周炎，繼而出現(xiàn)根尖周膿腫，此時即會出現(xiàn)明前的牙齦腫痛，腫痛程度重于

26、牙周膿腫。 5牙周膿腫往往不會伴面部腫脹，而急性根尖周膿腫和冠周炎均可能會表現(xiàn)為相應部位的面部腫脹，腫脹的部位有助于提示是否為冠周炎。 6冠周炎常會伴有開口受限，其他的牙齦腫痛疾病則幾乎很少有此表現(xiàn)。 7炎癥性疾病常有反復發(fā)作史，如冠周炎、牙周膿腫、根尖周膿腫。 8在牙齦腫痛的鑒別診斷中，既往史和全身情況的詢問也非常重要，應注意詢問。例如： (1)身體其他部位外傷后若有出血不易止住現(xiàn)象，或有白血病史，提示牙齦腫痛可能是白血病的齦表現(xiàn)。 (2)如果近來緊張、勞累、熬夜，導致機體抵抗力下降，原有的慢性炎癥有可能表現(xiàn)出急性的癥狀，出現(xiàn)冠周炎、牙周膿腫、慢性根尖周膿腫的急性發(fā)作。 (3)患者是否伴有近

27、來發(fā)熱、食欲缺乏現(xiàn)象：如有，則提示伴有惡性病變，白血病的可能性大。第六節(jié) 頜面部腫痛 口腔頜面部的局部腫痛是口腔頜面外科患者較常見的主訴之一，它是由于各種原因致毛細血管通透性改變、組織間隙過量積液、淋巴回流障礙及血管、淋巴管畸形的一種病理現(xiàn)象。一、詢問病史要點 （一）現(xiàn)病史 1腫脹出現(xiàn)的時間（為先天性抑或后天性）、發(fā)展過程。 2腫脹范圍有無改變，有無全身反應。 3腫脹是否伴有疼痛及疼痛的性質(zhì)。 4腫脹性質(zhì)為質(zhì)地松軟還是較硬，皮膚顏色有無改變等。 5腫脹是否造成其他的功能障礙，例如，開口受限、吞咽困難等。（二）既往史腫脹是否反復發(fā)作，有無外傷、手術(shù)、過敏及其他治療史。（三）全身情況有無體溫變化，

28、是否做過末梢血象檢查。二、臨床思辨 根據(jù)患者的主訴和醫(yī)師提出的有關(guān)問題，分析并考慮最有可能的幾種常見疾病的范圍。 1腫脹出現(xiàn)的時間及其發(fā)展過程 通常先天性疾病的腫脹是在出生就有，大多有進行性加重的，但病程進展往往比較緩慢，例如血管淋巴管畸形以及神經(jīng)纖維瘤病。創(chuàng)傷或手術(shù)所致的腫脹則往往在致傷或手術(shù)后發(fā)生不難鑒別。如腫脹發(fā)作突然又沒有明顯全身癥狀的則首先考慮血管神經(jīng)性水腫。而炎性腫脹往往也可以發(fā)病突然，但多有誘發(fā)因素及全身伴隨癥狀。 2腫脹范圍的變化 一般先天性脈管畸形及神經(jīng)纖維瘤病的腫脹范圍往往比較彌散。血管神經(jīng)性水腫的腫脹范圍則可以局限，但大多也是彌散的。炎性或創(chuàng)傷性腫脹則范圍相對局限，通常集

29、中在感染灶或受創(chuàng)部位周圍。 3腫脹質(zhì)地及有無壓痛 一般先天性脈管畸形及神經(jīng)纖維瘤病的質(zhì)地均較為松軟，沒有繼發(fā)炎癥改變的也沒有壓痛，血管神經(jīng)性水腫、炎性水腫及創(chuàng)傷性腫脹的質(zhì)地則通常較硬，而且伴有局部壓痛。 4腫脹部位的皮膚顏色 通常血管畸形、血管瘤皮膚顏色根據(jù)其血液流速呈現(xiàn)紅色或暗紅色，神經(jīng)纖維瘤病的皮膚顏色為棕褐色，且多有汗毛加重的表現(xiàn)，淋巴管畸形、血管神經(jīng)性水腫及創(chuàng)傷性腫脹區(qū)域皮膚顏色通常正常，而炎性腫脹區(qū)域的皮膚常常表現(xiàn)為充血性的紅腫。 5腫脹是否造成其他的功能障礙（開口受限、吞咽困難等） 通常情況下先天性疾病如不伴發(fā)炎癥的，不會造成諸如開口受限、吞咽困難之類的功能障礙，而其他類腫脹如發(fā)生

30、在咀嚼肌周圍或疼痛可能導致這類功能障礙。6體溫及血象 通常情況下先天性疾病、血管神經(jīng)性水腫或手術(shù)后的腫脹如不伴發(fā)炎癥的，不會有體溫和血象的改變，只有炎性腫脹可能伴有體溫升高及白細胞升高。第七節(jié) 口腔黏膜潰瘍 口腔黏膜表面壞死或缺損形成凹陷為潰瘍。潰瘍表面有滲出物形成的假膜，多為黃白色。臨床上根據(jù)潰瘍破壞的深淺，分為淺層潰瘍和深層潰瘍。淺層潰瘍愈合后不留瘢痕，深層潰瘍可達結(jié)締組織深層，故愈合后留有瘢痕。潰瘍是口腔黏膜最常見的疾病。一、詢問病史要點 （一）現(xiàn)病史 1潰瘍是否有周期性發(fā)作特點。 2潰瘍持續(xù)的時間。 3潰瘍的大小、深淺及數(shù)目。 4潰瘍的好發(fā)部位。 5潰瘍的疼痛情況。6是否有創(chuàng)傷因素，如

31、殘根、殘冠及不良修復體。（二）既往史1是否有結(jié)核病史。2是否有藥物過敏史。3是否有惡性腫瘤史。（三）全身情況1是否有外陰部潰瘍。2皮膚病發(fā)病情況。3眼病發(fā)病情況。二、臨床思辨 根據(jù)患者的主訴和醫(yī)師提出的有關(guān)問題，分析并考慮最有可能的幾種常見疾病的范圍。 1潰瘍是否有周期性發(fā)作特點 如果潰瘍反復發(fā)作，具有發(fā)作期、愈合期和間歇期等周期規(guī)律，而且有自限性。首先應該考慮的疾病是復發(fā)性口腔潰瘍，這是最常見的口腔潰瘍性損害，潰瘍反復發(fā)生，此起彼好。同時還要考慮白塞病，白塞病又稱口、眼、生殖器三聯(lián)癥。臨床表現(xiàn)為反復發(fā)作有自限性的口腔潰瘍，同時有眼病、外陰部病損和皮膚病損，所以在診斷治療復發(fā)性口腔潰瘍的時候一

32、定要問清病史及時發(fā)現(xiàn)白塞病患者。 2潰瘍持續(xù)的時間 潰瘍持續(xù)的時間對診斷潰瘍非常重要，最常見的輕型口瘡約710天潰瘍自行愈合，不留瘢痕。腺周口瘡，潰瘍大而深，持續(xù)時間較長，可達l2個月或更長，愈合后留有瘢痕。癌性潰瘍，潰瘍持續(xù)變大，病變進展迅速，基底有細顆粒狀突起，似菜花狀；基底有硬結(jié)，邊緣部位比結(jié)核損害更硬，相應的淋巴結(jié)堅硬、粘連。 3潰瘍的大小、深淺及數(shù)目 癌性潰瘍、腺周口瘡、創(chuàng)傷性潰瘍、結(jié)核性潰瘍和三期梅毒的樹膠樣腫多數(shù)都表現(xiàn)為深大潰瘍。一期梅毒的硬下疳是大潰瘍，如果沒有繼發(fā)感染，表現(xiàn)為淺潰瘍。癌性潰瘍、腺周口瘡、創(chuàng)傷性潰瘍和輕型口瘡數(shù)目少，單發(fā)或只有數(shù)個?？谘仔涂诏徍桶捳钚札l口炎潰瘍數(shù)

33、目多可達十幾個或幾十個。 4潰瘍的好發(fā)部位 輕型口瘡好發(fā)于非角化黏膜區(qū)。皰疹性齦口炎可發(fā)生在任何黏膜。創(chuàng)傷性潰瘍常與慢性機械損傷因子基本契合。三期梅毒的樹膠樣腫常見于上腭部。 5潰瘍的疼痛情況 復發(fā)性口腔潰瘍、癌性潰瘍和皰疹性齦口炎疼痛明顯。硬下疳、樹膠樣腫和結(jié)核性潰瘍疼痛較輕。 6局部創(chuàng)傷因素 創(chuàng)傷性潰瘍是由殘根、殘冠及不良修復體引起的，潰瘍的形態(tài)常與慢性機械損傷因子基本契合，周圍有炎癥性增生反應，黏膜發(fā)白。除去創(chuàng)傷因子后，損害可逐漸好轉(zhuǎn)。7全身情況 結(jié)核性潰瘍的患者多有結(jié)核病史。白塞病常有外陰部潰瘍史，眼病病史及皮膚病史，白塞病還可伴有關(guān)節(jié)、心血管、消化道、神經(jīng)系統(tǒng)等全身癥狀或損害。第八節(jié)

34、 口腔黏膜白色斑紋 常見的口腔黏膜斑紋類疾病包括以白色斑塊病損為主要表現(xiàn)的口腔白斑病和以白色網(wǎng)紋為主要表現(xiàn)的口腔扁平苔蘚。一、詢問病史要點（一）現(xiàn)病史1局部創(chuàng)傷因素。2吸煙、飲酒和咀嚼檳榔情況。3白色念珠菌感染情況。4日曬情況。5白色病損的發(fā)病時間。（二）既往史1HIV感染史。2精神創(chuàng)傷史。3梅毒病史。（三）全身情況1HIV感染的其他疾病發(fā)病情況。2皮膚病發(fā)病情況。3家族史。如：白色海綿狀斑痣是常染色體顯性遺傳疾病，有家族遺傳性。二、臨床思辨 根據(jù)患者的主訴和醫(yī)師提出的有關(guān)問題，分析并考慮最有可能的幾種常見疾病的范圍。 1口腔白色角化病 口腔白色角化病是口腔局部長期受明顯的機械或化學性刺激而引

35、起。好發(fā)于雙頰，表現(xiàn)為灰白、淺白或乳白色的邊界不清的斑塊或斑片，不高出于或微高于黏膜表面，平滑、柔軟無結(jié)節(jié)且無自覺癥狀。 2口腔白斑病 多數(shù)沒有癥狀或僅有粗澀感，在有糜爛或潰瘍時可有疼痛癥狀。白斑常表現(xiàn)為白色或灰白色的均質(zhì)型的斑塊，或呈皺紙狀，粗糙稍硬。有些可表現(xiàn)為顆粒狀白斑或疣狀白斑。 3口腔扁平苔蘚 多數(shù)沒有癥狀或僅有粗澀感，充血的病變對刺激性食物敏感。在有糜爛或潰瘍時可有疼痛癥狀?？谇欢嘁娪陔p頰黏膜及前庭溝，其次為舌、唇、牙齦。病變呈對稱性。病損可單發(fā)于黏膜，亦可與皮膚同時并發(fā)。多見的損害為白色條紋。斑塊型扁平苔蘚與白斑有時難以鑒別，特別是舌背上的扁平苔蘚與白斑鑒別時較困難，有時需要依靠

36、組織病理檢查來確診。 4梅毒黏膜斑 期梅毒患者頰部黏膜可出現(xiàn)“梅毒斑”。初期為圓形或橢圓形紅斑，隨后表面糜爛，周圍出現(xiàn)乳白色斑片，直徑約0.5lcm，稍高出黏膜表面，中間凹陷，表面柔軟，基部較硬。同時可伴有皮膚梅毒疹-玫瑰疹的出現(xiàn)。實驗室檢查，血漿反應素環(huán)狀卡片快速試驗( RPR)及蒼白螺旋體血凝素試驗(TPHA)陽性可確診。 5毛狀白斑 約30% HIV感染者在病程中出現(xiàn)口腔毛狀白斑。損害多見于雙側(cè)舌側(cè)緣黏膜，可延伸至舌背部或舌腹部黏膜。損害呈白色皺紙隆起，不可擦去。多見于男性。損害多見于HIV感染的初期，故常為HIV感染的第一臨床跡象。約80%的毛狀白斑患者在30個月內(nèi)從HIV感染潛伏期發(fā)

37、展艾滋病患者。 6白色海綿狀斑痣 常染色體顯性遺傳疾病，損害呈灰白色或乳白色，表現(xiàn)為皺襞狀、海綿狀、鱗片狀粗厚軟性組織。觸診時，這些部位雖仍保持黏膜的柔性與彈性，但狀如海綿。雙頰黏膜損害較多見，其他部位也可罹患，甚至波及整個口腔黏膜。 7苔蘚樣反應 某些患者使用銀汞合金充填治療牙或金屬冠修復后，引起相對頰、舌黏膜發(fā)生類似扁平苔蘚樣反應，充填物改為其他樹脂材料后，病變會明顯減輕或消失。 8慢性盤狀紅斑狼瘡 與日曬有關(guān)，常有家族史。病變常發(fā)生在唇部，皮膚損害多見于頭面部。黏膜損害的特征為中央萎縮，外圍為白色放射狀條紋，邊緣不規(guī)則但界限清楚。第九節(jié) 口腔黏膜及皮膚竇道和瘺管 口腔科多種牙病和頜面部疾

38、病可以在相應部位的黏膜和（或）皮膚出現(xiàn)瘺管和竇道，患者常以此為主訴就診。瘺管是連接體表與臟腔或臟腔與臟腔的一種病理性管道，有兩個開口；竇道是由深部組織通向皮膚和黏膜的病理性盲管，只有一個外口。對于發(fā)生口腔黏膜及皮膚竇道和瘺管的患者，診斷其原發(fā)疾病是徹底治療的基礎(chǔ)。因此，口腔科醫(yī)師應根據(jù)患者的主訴，簡潔有序地提出有關(guān)問題，考慮最有可能的幾種常見疾病范圍，以便選擇進一步的檢查方法，最終確定其原發(fā)疾病的診斷。一、詢問病史要點（一）現(xiàn)病史1就診時是否有任何癥狀。2瘺管和竇道的出現(xiàn)與牙髓、牙周、黏膜、牙槽和頜面部疾病的關(guān)系。3瘺管是否持續(xù)有排出物，排出物的性質(zhì)和量的變化。4瘺管是否有暫時封閉情況，封閉后

39、面部的腫脹和疼痛情況。（二）既往史1牙髓、牙周炎癥或不完善牙髓治療史。2急性頜骨骨髓炎發(fā)熱和腫痛等發(fā)病史和不良治療史。3頜面部炎癥、外傷及口腔內(nèi)手術(shù)史。4頭頸部腫瘤和放療史。5甲狀舌管囊腫史。二、臨床思辨 根據(jù)患者的主訴和醫(yī)師提出的有關(guān)問題，分析并考慮最有可能的幾種常見疾病的范圍。 1就診時是否有任何癥狀以及瘺管和竇道的出現(xiàn)與口腔牙體、牙周、黏膜、牙槽和頜面部疾病的關(guān)系。 (1)就診時一般無疼痛癥狀，有較長的患牙反復腫痛病史或不完善牙髓治療史后發(fā)現(xiàn)瘺管和竇道，首先考慮慢性根尖周炎。 (2)就診時一般無疼痛癥狀，面部發(fā)現(xiàn)瘺管和竇道出現(xiàn)在頜面部手術(shù)、炎癥或外傷史之后，應考慮有涎瘺的可能。 (3)就

40、診時主訴頜骨局部腫脹和疼痛，瘺管和竇道的出現(xiàn)在急性頜骨骨髓炎發(fā)病史和不良治療史后，多考慮慢性中央性頜骨骨髓炎。 (4)瘺管和竇道的出現(xiàn)在有牙齦反復腫痛病史、急性或慢性牙髓炎疼痛癥狀之后，應考慮牙髓一牙周聯(lián)合病。 2瘺管是否持續(xù)有排出物，排出物的性質(zhì)和量的變化。 (1)瘺管在牙痛后有排出物，排出物量不多，為膿液時，應考慮為患牙根尖周炎或牙髓-牙周聯(lián)合病。 (2)瘺管持續(xù)有排出物，排出物量較多，為膿和死骨片者應考慮慢性中央性頜骨骨髓炎或放射性骨壞死。 (3)瘺管持續(xù)有排出物，排出物為清亮液體，且排出量與飲食有關(guān)者應首先考慮涎瘺。 (4)瘺管持續(xù)有排出物，如果排出物為微渾濁的黃色稀薄或黏稠性液體，則

41、應考慮與甲狀舌管瘺有關(guān)。 3瘺管是否有暫時封閉情況，封閉后面部的腫脹和疼痛情況。 瘺管有暫時封閉情況，但當發(fā)生牙痛或腫痛后，原瘺管和竇道又出現(xiàn)的情況多出現(xiàn)在慢性根尖周炎或牙髓牙周聯(lián)合病時。 4有牙髓或牙周疾病或牙髓治療史，則口腔內(nèi)瘺管和竇道的出現(xiàn)提示與慢性根尖周炎或牙髓牙周聯(lián)合病有關(guān)。 5有急性頜骨骨髓炎發(fā)熱和腫痛等發(fā)病史和不良治療史，口腔內(nèi)或面部出現(xiàn)的瘺管和竇道提示可能與慢性中央性頜骨骨髓炎有關(guān)。 6有頜面部炎癥、外傷及手術(shù)史，面部出現(xiàn)的瘺管和竇道提示可能與涎瘺有關(guān)。 7有頭頸部腫瘤和放療史，患病局部黏膜或皮膚出現(xiàn)的瘺管和竇道提示可能與放射性骨壞死有關(guān)。8患者為110歲兒童，有甲狀舌管囊腫史

42、，頸前正中線皮膚出現(xiàn)的瘺管，應考慮與甲狀舌管瘺有關(guān)。第十節(jié) 口腔異味 口腔異味指口腔呼出氣體中的令人不快的氣味，可以由多方面因素引起。晨起時常出現(xiàn)短時的口臭，刷牙后即可消除；異味可由某些食物（蒜、洋蔥等）和飲料（酒精性）經(jīng)過代謝后產(chǎn)生一些臭味物質(zhì)經(jīng)肺從口腔呼出所引起；某些全身應用的藥物也可引起口臭，如亞硝酸戊脂、硝酸異山梨酯等。除此之外，口腔異味還是某些口腔、鼻咽部和全身性疾病的一個較常見的癥狀，對引起口腔異味的疾病進行鑒別診斷，可對患者進行有針對性的有效治療。在病史采集時通過提出相關(guān)的問題，了解病史要點，有利于鑒別。一、詢問病史要點（一）現(xiàn)病史1患者自己感覺到異味還是周圍人告知患者其口腔有異

43、味。2口腔異味出現(xiàn)的時間，氣味的種類。3口腔異昧的出現(xiàn)有無誘因，是否食用了某些有氣味的食物和飲料。4有無牙痛，疼痛與冷刺激的關(guān)系，有無冷刺激痛、放射痛、夜間痛，有無殘根、殘冠。5有無牙齦出血、紅腫、疼痛癥狀，牙齦自發(fā)出血還是刷牙出血，有無膿腫或潰瘍。6牙齒有無松動、脫落，單個牙還是多個牙松動。7口腔內(nèi)有無腫塊，腫塊有無潰瘍或壞死，是否疼痛。8近來是否過度勞累或精神緊張。9有無鼻咽部異常癥狀。10.有無胃部反酸、打嗝等胃炎癥狀。11.吸煙情況及服用藥物情況。（二）既往史口腔疾病如齲病、牙周疾病、口腔癌病史及口腔治療史。（三）全身情況鼻咽部疾病史、呼吸系統(tǒng)疾病、消化道疾病史，有無糖尿病等及其他全身

44、性疾病史。二、臨床思辨 根據(jù)患者的主訴和醫(yī)師提出的有關(guān)問題，分析并考慮最有可能的幾種常見疾病的范圍。 1患者自己感覺到異味還是周圍人告知患者其口腔有異味 有些口腔異味患者自己不一定感覺到，別人可感覺到，如急性壞死性齦口炎的腐敗性口臭，周圍人能明顯感受到。慢性鼻竇炎的患者由于鼻堵、嗅覺障礙或喪失也可能感覺不到異味。 2口腔異味出現(xiàn)的時間 出現(xiàn)時間的長短有助于區(qū)別是急性病變引起還是慢性病變引起。急性壞死性齦炎、急性齦乳頭炎、急性多發(fā)性齦膿腫、急性牙周膿腫則為急性病變，出現(xiàn)癥狀的時間短，往往只有數(shù)天。而慢性齦炎、慢性牙周炎、齲病等則為慢性病變。 3口腔異味的出現(xiàn)有無誘因，是否食用了某些有氣味的食物和

45、飲料 如是食用了某些有氣味的食物和飲料引起的異味，可排除疾病導致的口腔異昧。 4有無牙痛，疼痛與冷刺激的關(guān)系，有無冷刺激痛、放射痛、夜間痛，有無殘根、殘冠 如伴有牙痛，或有殘根、殘冠，則齲病導致的口腔異味可能性大。如牙痛表現(xiàn)為冷刺激痛、放射痛、夜間痛，則有可能是齲病導致了牙髓炎。 5有無牙齦出血、紅腫、疼痛癥狀，牙齦自發(fā)出血還是刷牙出血，有無膿腫或潰瘍 如果伴有刷牙、進食等刺激引起的牙齦出血，并伴有牙齦紅腫，反映有牙齦炎癥，應注意考慮慢性齦炎和慢性牙周炎的可能，進一步詢問有無牙齒松動、牙齦退縮等以及相應的牙周檢查有助于鑒別牙齦炎和牙周炎。如果伴有牙齦自發(fā)出血和牙齦疼痛癥狀，提示有急性壞死性齦炎

46、的可能；口腔癌在出現(xiàn)潰爛和壞死時也會出現(xiàn)疼痛癥狀，此時應注意進行相應的檢查，以便鑒別。如果牙齦疼痛是在進食后發(fā)生，應考慮有可能是與食物嵌塞有關(guān)的急性齦乳頭炎。如果牙齦有膿腫形成，有可能是急性多發(fā)性牙齦膿腫或急性牙周膿腫。急性牙周膿腫患者還會有牙周炎的表現(xiàn)。 6牙有無松動、脫落，單個牙還是多個牙松動 如果有牙松動或牙脫落，尤其有多個牙松動，提示有牙周炎。 7口腔內(nèi)有無腫塊，腫塊有無潰瘍或壞死，是否疼痛 如果口腔內(nèi)有腫塊，且腫塊上有潰瘍或壞死，尤其還伴有疼痛，則口腔癌的可能性大。 8近來是否過度勞累或精神緊張 如果患者是急性病變，伴有疼痛，還伴有自動出血，同時近期有過度勞累或精神緊張，提示急性壞死

47、性齦炎的可能性大。 9有無鼻咽部異常癥狀 如伴有流膿涕、鼻堵、面部不適或頭痛、嗅覺障礙或喪失、咽部異物感等鼻、咽部異常癥狀，提示慢性鼻竇炎、咽炎等的可能性大。 10.有無胃部反酸、打嗝等胃炎癥狀 如伴有這些癥狀，則口腔異味可能是由慢性胃炎引起。 11.吸煙情況及服用藥物情況 吸煙會導致口腔內(nèi)的異味。12.既往史和全身情況 了解口腔疾病如齲病、牙周疾病、口腔癌病史，口腔治療史，鼻咽部疾病史，消化道疾病史及其他全身性疾病史，均有助于鑒別診斷。第十一節(jié) 口 干一、詢問病史要點 （一）現(xiàn)病史 具有口干癥狀的患者，一般會以口干作為主訴就診。在現(xiàn)病史詢問時，應著重于口干癥狀的嚴重程度、患病時間、是持續(xù)性口

48、干還是發(fā)作性口干、有無腮腺或其他唾液腺的腫大和（或）疼痛、有無反復發(fā)作等病史。 （二）既往史 應詢問患者有無頭頸部惡性腫瘤放療史、大劑量和（或）長時間使用抗生素或免疫抑制劑史。 （三）全身情況 注意有無眼干及淚腺腫大、全身結(jié)締組織疾病、糖尿病和尿崩癥等內(nèi)分泌疾病、嚴重的感染性疾病、免疫低下乃至獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)病史等。二、臨床思辨 根據(jù)患者的主訴和醫(yī)師提出的有關(guān)問題，分析并考慮幾種常見疾病的可能。 1口干的嚴重程度重度口干，口腔黏膜干燥、發(fā)黏，舌、頰及咽喉部有灼熱感或味覺異常，重者伴有語言、咀嚼和吞咽困難；眼內(nèi)有異物感或燒灼感，畏光、疼痛和視物疲勞；同時伴有類風濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅

49、斑狼瘡、皮肌炎或多發(fā)性肌炎等結(jié)締組織病者，考慮舍格倫綜合征的可能。 中等程度的口干，口角區(qū)對稱病損，口腔黏膜干燥、疼痛，可能伴全身其他部位的真菌感染，或有大劑量、長時間使用抗生素或免疫抑制劑史，患者可能存在免疫功能低下，甚至獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)史者，考慮口腔念珠菌病。 2伴唾液腺腫大、疼痛輕度口干，伴唾液腺腫大、疼痛，有反復發(fā)作史者，考慮慢性唾液腺炎。 3全身背景發(fā)作性口干，有糖尿病、脫水和尿崩癥等疾病病史，考慮為全身因素引起的疾病的癥狀。4頭頸部放療史有頭頸部放療史伴重度口干者，為放療后反應。第十二節(jié) 開口受限 開口受限是頜面部疾病常見的癥狀和體征之一，多種口腔頜面部疾病均可引起

50、開口受限?？谇豢漆t(yī)師應根據(jù)患者主訴提出問題，以了解患者開口受限程度、病程以及伴隨癥狀等信息，考慮最有可能的幾種常見疾病范圍并進行相關(guān)檢查，明確診斷。一、詢問病史要點 （一）現(xiàn)病史及相關(guān)內(nèi)容 1開口受限的性質(zhì)、程度和持續(xù)時間：詢問患者開口受限的程度，是突然發(fā)生的還是漸進性加重？開口受限程度有無變化。 2是否伴有疼痛及疼痛部位。 3.面部是否有腫脹或膨隆，腫脹是否有消長史。 4關(guān)節(jié)彈響和雜音。 5有無外傷。 6口腔和頜面部皮膚是否有瘺孔。 7面型有無異常。 （二）既往病史 口腔頜面部外傷史、口腔頜面部感染史、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病史、中耳炎史、頭頸部放療史以及口腔治療史或拔牙史。 （三）全身健康狀況 有

51、無類風濕關(guān)節(jié)炎史等系統(tǒng)性關(guān)節(jié)炎史、癔癥史等。二、臨床思辨 根據(jù)患者主訴和醫(yī)師提出的問題，分析并考慮最有可能的幾種常見疾病范圍。 1開口受限的性質(zhì)、程度和持續(xù)時間 詢問患者開口受限的程度，是突然發(fā)生的還是漸進性加重？開口受限程度有無變化？如有外傷史應考慮有無骨折（下頜骨、顴骨、顴弓）；病史較短者應考慮急性化膿性炎癥或顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。徊∈份^長的伴有疼痛的開口受限應考慮頜面部慢性炎癥、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病、頜面部或顳下頜關(guān)節(jié)腫瘤。無癥狀的漸進性重度開口受限，應考慮顳下頜關(guān)節(jié)強直。 2是否伴有疼痛，疼痛性質(zhì)、程度及部位 詢問患者疼痛是劇烈痛，還是鈍痛、隱痛或脹痛？患者敘述的疼痛較劇烈一般考慮為急性病變，

52、如化膿性顳下頜關(guān)節(jié)炎、滑膜炎、冠周炎、頜骨骨髓炎等；當患者敘述的疼痛為鈍痛或脹痛時，則多考慮為慢性病變。疼痛部位為耳前區(qū)時應考慮顳下頜關(guān)節(jié)疾??；疼痛部位為磨牙后區(qū)或上頜結(jié)節(jié)時應考慮為冠周炎；伴有深部牽拉痛者，應考慮面深間隙占位性病變。 3腫脹范圍及部位 詢問患者是否伴有腫脹、腫脹部位及程度、是否有消長史。耳前區(qū)腫脹多考慮顳下頜關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎或耳前淋巴結(jié)炎、磨牙后區(qū)和上頜結(jié)節(jié)反復腫脹多考慮冠周炎；疼痛、腫脹部位為腮腺咬肌區(qū)時，則多考慮為下頜骨骨髓炎。耳前區(qū)無痛性膨隆伴下頜偏斜，則應考慮髁突骨瘤或骨軟骨瘤；若耳前區(qū)反復腫脹伴疼痛，則應考慮顳下頜關(guān)節(jié)良性占位性病變。 4關(guān)節(jié)彈響史和雜音 詢問患者開

53、閉口及咀嚼時雙關(guān)節(jié)是否有彈響史或摩擦音？患者無關(guān)節(jié)彈響癥狀，應考慮（顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。┗ぱ祝换颊呒韧嘘P(guān)節(jié)彈響史、現(xiàn)彈響消失并開口受限，應考慮關(guān)節(jié)盤不可復性前移位；患者有摩擦音或破碎音，應考慮關(guān)節(jié)盤穿孔或骨關(guān)節(jié)病。 5口腔治療史或拔牙史 詢問患者開口受限癥狀是否發(fā)生于口腔治療或拔牙之后。發(fā)生于下牙槽神經(jīng)口內(nèi)阻滯麻醉后者則應考慮局麻藥物引起的暫時性牙關(guān)緊閉；發(fā)生于拔牙術(shù)后者應考慮拔牙術(shù)后開口困難；伴有關(guān)節(jié)區(qū)疼痛者應考慮顳下頜關(guān)節(jié)損傷或顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病。 6口腔和頜面部皮膚是否有瘺孔 詢問患者口內(nèi)黏膜或面部皮膚是否有瘺孔。咬肌前緣面頰瘺或下頜第一磨牙頰側(cè)黏膜瘺孔，多應考慮下頜智牙冠周炎；口內(nèi)黏膜或面部皮膚瘺孔還應考慮慢性頜骨骨髓炎或頜骨放射性骨壞死。 7外傷史 詢問患者近期或以往有無外傷史。近期外傷史，多應考慮下頜骨骨折或顴骨、顴弓骨折；如X線檢查已排除骨折，應考慮創(chuàng)傷性顳下頜關(guān)節(jié)炎；如既往有外傷史，應考慮陳舊骨折錯位愈合或顳下頜關(guān)節(jié)強直。 8有放療史者應考慮頜骨放射性骨壞死或頜間瘢痕攣縮。9癔癥性牙關(guān)緊閉和破傷風性牙關(guān)緊閉罕見 癔癥性牙關(guān)緊閉既往多有癔癥史、發(fā)病前有精神因素；破傷風性牙關(guān)緊閉一般有外傷史。第十三節(jié) 修復后疼痛及義齒固位不良一、牙體缺損修復后疼痛或固定義齒基牙疼痛 （一）