1、心電圖快速識別技術全科醫(yī)師心電圖臨床技能規(guī)范化培訓,中國醫(yī)師協會心電學培訓專家 中國心電學會委員 阜外心血管病醫(yī)院社區(qū)醫(yī)院 北京四季青醫(yī)院 張兆國,內容,全科醫(yī)師規(guī)范化培訓大綱要求,心血管系統(tǒng)疾病基本技能訓練 掌握： 循環(huán)系統(tǒng)的體格檢查； 血壓的測量、高血壓病及其合并癥的早期識別、連續(xù)性隨訪管理、高血壓的合理用藥； 心絞痛、心肌梗死、心功能不全的應急處理； 正確認讀常見典型及異常心電圖。 熟悉：心臟X線特點；超聲心動圖結果解讀； 心臟起博器安裝的適應癥及社區(qū)指導原則。 了解：動態(tài)心電圖、動態(tài)血壓監(jiān)測的適應癥及其檢查結 果的臨 床意義。,心電圖技術是全科醫(yī)師必備的臨床基本技能,為進一步推廣并普及

2、提高臨床醫(yī)師心電圖識別能力，由衛(wèi)生部科教司、中國醫(yī)師協會心血管內科醫(yī)師分會主辦，從2008年開始，每年舉辦國際（中國區(qū)）心電圖識別技術培訓項目暨衛(wèi)生部適宜技術進社區(qū)基層醫(yī)師心電圖培訓項目。 掌握心電圖檢查技術成為全科醫(yī)師決策和處理心臟病最重要的臨床基本技能,心電圖快速分析原則,牢記心電圖閱讀流程 仔細測量心電圖各波段（心電圖機有自動測量功能） 掌握正常心電圖的特征 熟悉常見藥物與電解質對心電圖的影響 密切結合病史、體檢和化驗等臨床資料看心電圖,心電圖閱讀分析流程,遵循五個步驟閱讀心電圖(4+1) 看節(jié)律 看波形（包括ST段） 看導聯 看電軸 看臨床資料,節(jié)律提示,竇性心律、異位心律（房性、交界

3、性和室性）和起搏心律 竇性心律分為心動過速和心動過緩 異位心律分為快速型和緩慢型（有無傳導阻滯，有無停博等） 起搏心律看起搏部位、起搏模式、起搏頻率和起搏器功能狀態(tài)（起搏功能、感知功能等）,竇性P波：竇性P波在I、II導聯直立，aVR導聯倒置，肢體導聯P波形態(tài)基本一致， 不符合竇性P波的節(jié)律為異位心律，快速型和緩慢型 有起搏信號的節(jié)律為起搏心律，推測起搏模式和下限頻率，分析感知功能和起搏功能,波形提示,心房(P波)和心室肥大（QRS波） 病理性Q波 ST段抬高與壓低 T波的振幅與極向 特殊征象，如cabrera征，chapman征，brugada波，epsilon波，異常J波等,ST段改變類型

4、,ST段抬高,ST段壓低,下斜型,水平型,上斜型,導聯提示,心臟病變發(fā)生心電圖改變時多數有相應一組導聯的分布特征，心電圖改變呈導聯節(jié)段性分布： I,aVL v5，v6前降支 II,III,aVF左旋支或右冠脈 V1,V2,V3,V4前降支 V1,aVR,心電圖改變呈導聯節(jié)段性分布，可以快速定位心肌梗死部位,電軸提示,主要指QRS電軸，有正常、左偏、右偏和極度右偏三種,目測法判斷電軸,對于I導聯QRS波主波方向而言 上尖對-左偏 下尖對-右偏 均向上-正常 均向下-相反,臨床資料,非常重要，看心電圖必須結合臨床資料 相同或相似的心電圖，不同的臨床資料可以有不同的診斷，反之，亦然 肥厚性心肌病與部

5、分心絞痛的心電圖相同，但治療方法不同，甚至相反 有相同或相似心絞痛患者的心電圖不相同，但治療方法可以相似,病有內同而外異 亦有內異而外同,孫思邈（581-682）,上圖： 反復胸悶3年，HCD 持續(xù)性胸痛2小時，NSTMI 下圖： 反復胸悶3年，室壁瘤形成 持續(xù)性胸痛2小時，STMI,？,Brugada 綜合征樣心電圖？ 急性前壁心肌梗死？ 高鉀血癥心電圖？ 下壁心肌梗死？ 。,認識標準12導聯組成,推算導聯4個 檢測導聯8個,認識正常心電圖波形及心電圖紙,當心率規(guī)整時，心率由RR間距計算得出：心率=60/RR， 當心率快而不規(guī)整時，可以數15個大格的QRS個數乘以20計算心率；,認識正常傳導

6、系統(tǒng)組成,竇房結、房間束、房室交界區(qū)、希氏束、左右束支、蒲氏纖維,認識正常心電圖波形,7波2段2間期，實際上4波（P-QRS-T-U）2段2間期 牢記3波（P-QRS-T）2段(PR,ST)，2間期(PR,QTc),正常心電圖特征,心電圖檢查技術的臨床評價,心電圖檢查技術發(fā)明110年，對心臟病診斷意義重大，但也有局限性，心電圖容易受個體差異影響，對一些心臟病診斷沒有特異性，臨床醫(yī)生對心電圖的診斷價值應當準確掌握。 1、對心律失常具有準確的診斷價值 心電圖對心律失常分析和診斷具有肯定的臨床價值，迄今沒有任何其他檢查方法能夠代替心電圖對心律失常進行準確的診斷。 2、對判斷心肌梗死及其部位有極大幫助

7、 特征性的心電圖改變和演變是臨床上診斷心肌梗死最簡便而又可靠的檢查方法，在臨床上對判斷心肌梗死的部位有極大的幫助。 3、對判斷器質性心臟病及其病情進展有幫助 房室肥大、心肌損害或心肌缺血、瓣膜病和心包疾病等都可以引起心電圖的改變，心電圖檢查有助于這些疾病的臨床診斷。 4、對判斷某些藥物中毒和電解質紊亂有診斷價值 對于藥物中毒（如洋地黃）和電解質紊亂（血鉀異常）等都可以引起心電圖的改變，心電圖檢查有助于這些疾病的臨床診斷。 5、作為常規(guī)的生命監(jiān)測手段應用于各個研究領域 心電圖已經廣泛應用于心臟超聲檢查、各種危重病人的搶救、介入治療、手術麻醉的監(jiān)護、用藥的臨床觀察以及航天、運動等非醫(yī)療領域。,快速

8、認識異常心電圖,心肌缺血和/心肌梗死 心律失常 心房和/或心室肥大 電解質影響心電圖 常見藥物影響心電圖,胸痛高度懷疑心肌缺血 有器質性心臟病出現高危心律失常 嚴重電解質失調或特殊藥物重者,心肌缺血與心肌梗死心電圖,相關供血血管完全阻塞，心肌缺血的心電圖表現為ST段抬高，與T波融合呈單向曲線，心肌梗死心電圖表現為Q波形成 相關供血血管絕大部分阻塞，心肌缺血的心電圖表現為ST段壓低，部分與T波融合成倒置T波，心肌梗死心電圖表現為ST-T動態(tài)變化,心肌缺血/梗死的心電圖診斷（2008年）,ST段抬高型AMI 新發(fā)生的ST段抬高在V2V3導聯0.2 mV（男性）或0.15 mV（女性） 其他導聯ST

9、段抬高0.1 mV 臨床實例 胸痛3小時 病理性Q波形成 前壁導聯ST段抬高 對應導聯ST段壓低,29,心肌缺血/梗死的心電圖診斷（2008年）,非ST段抬高型AMI 兩個相鄰導聯新出現的ST段壓低0.05 mV 在R波為主（或R/S1）的兩個相鄰導聯T波倒置0.1 mV，有動態(tài)變化。 臨床實例 胸痛6小時， 廣泛導聯ST段壓低0.5mv aVR導聯ST段抬高 肌鈣蛋白和心肌酶升高 冠脈造影提示左主干病變,30,2020/9/23,31,快速多變的 ST 段改變 廣泛導聯的ST段改變：抬高或壓低 aVR導聯ST段抬高（V1導聯） 合并LBBB/RBBB 前壁AMI出現房室阻滯 出現惡性心律失常

10、,提示病變嚴重的心電圖表現,心電圖判斷重癥AMI病例分享,某男，56歲，胸痛1小時，心電圖V1-3ST段抬高,9:45am,心電圖判斷重癥AMI病例分享,9:58am,入院1小時，已藥物干預治療，胸痛不緩解，血壓偏低，V1-4ST段抬高,心電圖判斷重癥AMI病例分享,10:52am,入院2小時，胸痛減輕，經治療無Q波形成，但ST段持續(xù)抬高，未回落，建議轉院,心電圖判斷重癥AMI病例分享,心電監(jiān)護發(fā)現QRS波出現形態(tài)變化及房性早博,心電圖判斷重癥AMI病例分享,11:58am,V1導聯出現QS型與qR型交替，出現間歇性右束支阻滯，ST段回落， 冠脈造影提示前降支近端病變，血栓自溶，狹窄90%，放

11、置支架一個,2020/9/23,37,心肌缺血/心梗心電圖快速識別注意事項,首先判斷ST段改變：是否抬高 ST段改變對診斷、治療、判斷預后有重要價值 當胸痛發(fā)作時要做心電圖，并與前心電圖對比 無胸痛發(fā)作時，每小時要做心電圖，與前心電圖對比 心電圖異常有節(jié)段性和動態(tài)變化特點 懷疑心肌缺血/梗死，要做18導聯心電圖，尤其是下壁心肌缺血/梗死,重癥患者高危心律失常的心電圖表現,需要立即處理的心電圖表現或心律失常（影響血流動力學） 快速型心律失常（心率大于140-160bpm，室上速，持續(xù)室速，快速房顫或房撲，尖端扭轉型室速Tdp，室顫等） 緩慢型心律失常（心率小于40-45bpm，竇性停博，嚴重心動

12、過緩，三度房室阻滯，室性自博心律） 有猝死預警的心電圖或心律失常（暫時不影響血流動力學） T波或ST-T電交替 Brugada 波 缺血性J波 R-on-T室性早搏 非持續(xù)性室速 長QT間期綜合征 慢快綜合征（病態(tài)竇房結綜合征+快速房顫） 雙束支阻滯（右束支+左后分支）,上圖:寬QRS心動過速，下圖:WPW,男，24歲，大量飲酒后胸悶30分鐘，血壓110/70mmHg， 推胺碘酮300mg后轉復竇律，心電圖提示預激綜合征B型,寬QRS心動過速鑒別方法,T波或ST-T電交替（twa）,TWA對惡性室性心律失常事件和心原性猝死的預測敏感性為86 %89 % ,特異性可達75 %84 %,TWA已經

13、作為臨床上是否需要ICD治療的重要評價指標之一,Alternating pattern of ST - T from beat to beat,缺血性J波,Brugada 波:V1，V2導聯J點抬高，ST段抬高，T波雙向或倒置,尖端扭轉型室速（tdp）,多數與QT間期延長有關 臨床上多見醫(yī)源性Tdp（下圖）,QT間期延長,短間期,長間期,短間期,Tdp,R-on-T室性早搏,上圖17:15,下圖17:17,某男，77歲，主動脈夾層動脈瘤術后，持續(xù)房顫，反復心絞痛，心功能不全，突發(fā)室顫死亡，心電監(jiān)護提示R-on-T室性早搏引起室速和室顫至少5分鐘死亡,上圖17:19 中圖17:20 下圖17:21,高度房室傳導阻滯,上圖昏迷，血壓測不到， 室性自博心律30bpm 注射腎上腺素1mg 下圖神志清楚，血壓正常 af，CRRR+LPH,不同血鉀水平的ECG改變,低鉀血癥,高鉀血癥,嚴重高鉀血癥時心電圖出現竇室阻滯 竇室傳導ECG表現 1.P波消失 2.QRS寬大畸形 3.T波高尖對稱 4.ECG表現為QRS-T序列,洋地黃對心電圖的影響,ST段下垂型壓低 T波呈低平或倒置