1、診 斷 學(xué),心臟檢查 一、視診 二、觸診 三、叩診 四、聽診,一、視診,（一）心前區(qū)隆起與凹陷 （二）心尖搏動(dòng) （三）心前區(qū)異常搏動(dòng),（一）心前區(qū)隆起,先天性心臟病 兒童時(shí)期患心臟病伴有心臟增大,（二）心尖搏動(dòng),正常心尖搏動(dòng) 位置 胸骨左緣第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.51.0cm處 范圍 直徑計(jì)算為2.02.5cm,心尖搏動(dòng)的改變 心尖搏動(dòng)位置的改變 心尖搏動(dòng)強(qiáng)弱及范圍的改變,心尖搏動(dòng)位置的改變 生理?xiàng)l件：體位改變的影響 體型不同的影響,病理?xiàng)l件： 心臟疾病 左心室增大向左下移位 右心室增大向左移位 胸部疾病 腹部疾病,心尖搏動(dòng)強(qiáng)度及范圍的改變 生理?xiàng)l件：胸壁厚與薄 肋間寬與窄 運(yùn)動(dòng)、激動(dòng) 病理?xiàng)l件

2、： 增強(qiáng)：左室肥大、甲亢、發(fā)熱等 減弱：心肌病變等,負(fù)性心尖搏動(dòng) 心臟收縮時(shí)，心尖搏動(dòng)內(nèi)陷 見于粘連性心包炎，右心室明顯肥大,（三）心前區(qū)異常搏動(dòng) 胸骨左緣第3-4肋間搏動(dòng)右心室肥大 胸骨左緣第 2 肋間搏動(dòng)肺動(dòng)脈高壓 胸骨右緣第 2 肋間搏動(dòng)升主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈弓瘤 劍突下搏動(dòng)右心室肥大 腹主動(dòng)脈瘤,心各部在胸壁的投影,二、觸診,（一）心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng) （二）震顫 （三）心包摩擦感,（一）心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng) 觸診較視診準(zhǔn)確 幫助確定心動(dòng)周期時(shí)期,（二）震顫 發(fā)生機(jī)制：與雜音相同，系血液經(jīng)狹窄的瓣膜口或關(guān)閉不全或異常通道流至較寬廣的部位產(chǎn)生漩渦，使瓣膜、心壁或血管壁產(chǎn)生振動(dòng)傳至胸壁所致。,

3、心前區(qū)震顫的臨床意義,時(shí)期 部位 常見病變 收縮期胸骨右緣第2肋間 主動(dòng)脈瓣狹窄 胸骨左緣第2肋間 肺動(dòng)脈瓣狹窄 胸骨左緣第34肋間 室間隔缺損 舒張期心尖部 二尖瓣狹窄 連續(xù)性胸骨左緣第2肋間 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉,震顫（觸診）與雜音（聽診）,1產(chǎn)生機(jī)制相同 2有震顫一定可聽到雜音 聽到雜音不一定能觸到震顫,震顫的臨床意義：,為器質(zhì)性心血管病特征性體征之一 不同類型的病變，震顫部位及時(shí)相不同,（三）心包摩擦感,產(chǎn)生機(jī)制：急性心包炎時(shí)，心包膜纖維素滲出致表面粗糙，心臟收縮時(shí)臟層與壁層心包摩擦產(chǎn)生振動(dòng)傳至胸壁所致。,觸診特點(diǎn)： 觸診部位在心前區(qū) 收縮期更易觸及 坐位前傾或呼吸末明顯 如心包滲液增多，則摩

4、擦感消失,三、叩診,目的：確定心界，判定心臟大小、形狀 肺部心臟（被肺遮蓋）心臟（不被肺遮蓋） （清音） （相對濁音） （絕對濁音） 相對濁音界 反映心臟實(shí)際大小,心絕對濁音界和相對濁音界,叩診要領(lǐng)：,采用適當(dāng)方法： 指指叩診法 患者坐位時(shí)，板指與心緣平行 患者仰臥時(shí)，板指與肋間平行 遵循一定順序： 先左后右（先叩左界，后叩右界） 由下而上 由外向內(nèi) 叩診力度適中：適當(dāng)力度，用力均勻,正常成人心濁音界,右界（cm）肋間左界（cm） 23 23 23 3.54.5 34 56 79 （左鎖骨中線距胸骨中線為810cm）,心各部在胸壁的投影,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的心濁音界 （靴形心）,二尖瓣狹窄心濁音

5、界（梨形心）,四、聽診,（一）心臟瓣膜聽診區(qū) 指心臟各瓣膜開放與關(guān)閉時(shí)產(chǎn)生的聲音傳導(dǎo)至體表，聽診最清楚的部位。,心臟瓣膜解剖部位及瓣膜聽診區(qū),聽診器,（二）聽診順序 二尖瓣區(qū)肺動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣區(qū) 主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)三尖瓣區(qū),（三）聽診內(nèi)容,心率 心律 心音 額外心音 雜音 心包摩擦音,1心率 每分鐘心跳的次數(shù) 正常成人心率范圍60100次/分 成人心率 100次/分，稱心動(dòng)過速 成人心率 60次/分，稱心動(dòng)過緩,2心律 心臟跳動(dòng)的節(jié)律 正常成人心律規(guī)整 青年和兒童可出現(xiàn)竇性心律不齊（心律隨呼吸改變）,常見的心律失常 早搏（期前收縮）： 是在規(guī)則心律基礎(chǔ)上，突然提前出現(xiàn)一次心跳，其后有一較長間歇

6、。 按其來源可分房性、室性和交界性三種。 聽診特點(diǎn)，提前出現(xiàn)的那一次心跳的第一心音增強(qiáng)，第二心音減弱。,心房纖顫： 是由于心房內(nèi)異位節(jié)律點(diǎn)發(fā)出異位沖動(dòng)產(chǎn)生的多個(gè)折返所致。 聽診特點(diǎn)，心律絕對不規(guī)則；第一心音強(qiáng)弱不等；脈搏短絀（心率快于脈率）。,3心音,心音音調(diào)性質(zhì)強(qiáng)度歷時(shí)最響部位 第一心音低較鈍較響較長心尖部 (55-58Hz) (0.1s) 第二心音高較S1較S1較短心底部 (62Hz）清脆為弱 (0.08S) 第三心音低重濁弱短心尖部 (50Hz)低鈍 (0.04S)內(nèi)上方 第四心音低沉濁很弱心尖部 及內(nèi)側(cè),區(qū)分第一心音與第二心音的臨床意義 才能正常判定收縮期和舒張期 確定異常心音或雜音出

7、現(xiàn)的時(shí)期 正常的S1與S2,通?？筛鶕?jù) 心音聽診特點(diǎn)（音調(diào)、強(qiáng)度、性質(zhì)、歷時(shí)、最響部位等） 收縮期較舒張期短 心尖搏動(dòng)與第一心音同步,心音改變,心音強(qiáng)度改變 第一心音強(qiáng)度的改變 第二心音強(qiáng)度的改變 心音性質(zhì)改變 心音分裂,心音強(qiáng)度改變 影響心音強(qiáng)度的主要因素： 心室充盈情況與瓣膜位置； 瓣膜完整性與活動(dòng)性； 心室收縮力與收縮速率。 心外因素：胸壁厚度、肺含氣量多少等。,第一心音增強(qiáng)（舉例） 二尖瓣狹窄左心室充盈收縮時(shí)間 二尖瓣位置低 左室內(nèi)壓迅速上升 （心室開始收縮時(shí)） 二尖瓣關(guān)閉速度加快 二尖瓣膜關(guān)閉振動(dòng)幅度大 第一心音增強(qiáng),第一心音減弱（舉例）,二尖瓣關(guān)閉不全 左心室舒張期 瓣膜損害 過度

8、充盈 閉合不嚴(yán) 心室收縮前 二尖瓣位置較高 二尖瓣活動(dòng)幅度第一心音減弱,第二心音強(qiáng)度的改變 影響第二心音強(qiáng)度的要因素 主動(dòng)脈內(nèi)壓力、肺動(dòng)脈內(nèi)壓力； 半月瓣的完整性和彈性。 S2增強(qiáng),第二心音兩個(gè)主要成分 主動(dòng)脈瓣成分（A2） 在主動(dòng)脈瓣區(qū)最清晰 肺動(dòng)脈瓣成分（P2） 在肺動(dòng)脈瓣區(qū)最清晰,A2：由于主動(dòng)脈內(nèi)壓力增高所致 見于高血壓、主動(dòng)脈粥樣硬化 P2：由于肺動(dòng)脈內(nèi)壓力增高所致 見于肺心病、左向右分流的先心病 A2：由于主動(dòng)脈內(nèi)壓力降低所致 見于主動(dòng)脈瓣狹窄等 P2：由于肺動(dòng)脈內(nèi)壓力降低所致 見于肺動(dòng)脈瓣狹窄等,心音性質(zhì)改變,心肌嚴(yán)重受損時(shí)，第一心音失去原有低鈍性質(zhì)且，而與第二心音相似，可形成“

9、單音律”。 當(dāng)心率增快，收縮期與舒張期時(shí)限幾乎相等，S1S2均，聽診類似鐘擺聲，又稱“鐘擺律”或“胎心律”。 主要見于重癥心肌炎，急性心肌梗死等。,心音分裂,正常生理?xiàng)l件 第一心音： 二尖瓣關(guān)閉（先） 相距0.020.03S 三尖瓣關(guān)閉（后）,第二心音 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉（先） 相距0.0260.03S 肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉（后）,二尖瓣與三尖瓣關(guān)閉相距0.03S，出現(xiàn)第一心音分裂 主動(dòng)脈瓣與肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯不同步，出現(xiàn)第二心音分裂,第一心音分裂 心室電活動(dòng)或機(jī)械活動(dòng)延遲 左、右心室明顯不同步 三尖瓣關(guān)閉明顯遲于二尖瓣 第一心音分裂 電活動(dòng)延遲：見于完全性右束支傳導(dǎo)阻滯 機(jī)械活動(dòng)延遲：見于右心衰竭等,第二心

10、音分裂 生理性分裂 通常分裂 固定分裂 反常分裂,生理性分裂：正常人，尤其是兒童和青年 聽診特點(diǎn)：深吸氣末可聽到S2分裂 呼氣時(shí)又成為單一S2。 機(jī)制：吸氣時(shí)胸腔負(fù)壓 回心血量 右室排血時(shí)間延長 肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯遲于主動(dòng)脈瓣,通常分裂：最常見的類型 完全右束支傳導(dǎo)阻滯 右室排血時(shí)間延長 肺動(dòng)脈瓣狹窄等 某些疾病 二尖瓣關(guān)閉不全 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉時(shí)間提前 室間隔缺損,固定分裂： 第二心音分裂不受呼氣、吸氣的影響，分裂的兩個(gè)成分的時(shí)距相對固定，常見于房間隔缺損。,房間隔缺損左房右房分流 右心排血量較左心排血量多 肺動(dòng)脈瓣延遲關(guān)閉 第二心音分裂,吸氣時(shí)回心血量右房壓左向右分流量 呼氣時(shí)回心血量右房壓左向

11、右分流量 無論吸氣，還是呼氣，右房容量保持不變，右室排血時(shí)間大致穩(wěn)定，因而第二心音分裂較固定。,反常分裂： 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉遲于肺動(dòng)脈瓣 吸氣時(shí)，分裂變窄；呼氣時(shí)變寬。 見于：完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、主動(dòng)脈瓣狹窄等。,第二心音分裂,4. 額外心音 指在正常心音之外聽到的附加心音,舒張期額外心音 奔馬律 開瓣音 心包叩擊音 腫瘤樸落音,收縮期額外心音 收縮早期噴射音（肺） 收縮中、晚期喀刺音,奔馬律 由出現(xiàn)在S2之后的病理性S3或S4，與原有S1、S2組成的節(jié)律，在心率快時(shí)（100次/分），極似馬奔跑時(shí)蹄聲，故稱奔馬律。 奔馬律是心肌嚴(yán)重受損病變的重要體征。,舒張?jiān)缙诒捡R律 由病理性S3與S1、S2所

12、構(gòu)成的節(jié)律，故又稱第三心音奔馬律。 機(jī)制：心室舒張期負(fù)荷過重 心肌張力減低與順應(yīng)性減退 在舒張?jiān)缙谛姆垦骺焖僮⑷胄氖視r(shí)， 引起已過度充盈的心室壁產(chǎn)生振動(dòng)所致。 機(jī)制與生理性第三心音產(chǎn)生機(jī)制相似,兩者區(qū)別 生理性第三心音 舒張?jiān)缙诒捡R律 健康人（兒童、青少年） 嚴(yán)重心臟病患者 心率 100次/min 生理性S3距S2近， 病理性S3與S1、S2三 聲音較低 音間隔大致相等，聲音較響,聽診特點(diǎn)：音調(diào)較低，強(qiáng)度較弱 額外心音出現(xiàn)在舒張期即S2后 最清晰部位： 左室奔馬律在心尖部（常見） 右室奔馬律在胸骨下段左緣,臨床意義：反映心功能低下，心室舒張期容量負(fù)荷過重，心肌功能嚴(yán)重障礙,舒張晚期奔馬律 由

13、病理生S4與S1、S2所構(gòu)成的節(jié)律，也稱第四心音奔馬律 機(jī)制：舒張末期左室壓力增高和順應(yīng)性降低，左房為克服來自心室的充盈阻力而加強(qiáng)收縮所致。 多見于壓力負(fù)荷過重引起心室肥厚的心臟病。,5. 雜音,指除心音和額外心音之外，血液在心臟或血管內(nèi)產(chǎn)生湍流所致的室壁、瓣膜、血管壁振動(dòng)所產(chǎn)生的異常聲音。,雜音產(chǎn)生機(jī)制 正常血流呈層流狀態(tài)，不發(fā)生聲音 “異常情況”，使層流轉(zhuǎn)變?yōu)橥牧?，產(chǎn)生雜音,雜音產(chǎn)生機(jī)制 血流加速 瓣膜口或大血管狹窄 瓣膜關(guān)閉不全 異常血流通道 心腔異物或異常結(jié)構(gòu) 大血管瘤樣擴(kuò)張,雜音聽診內(nèi)容 1）最響部位 2）時(shí)期 3）性質(zhì) 4）傳導(dǎo) 5）強(qiáng)度 6）體位、呼吸和運(yùn)動(dòng)對雜音的影響,1）最響

14、部位 雜音最響部位與病變部位相關(guān) 雜音在某瓣膜聽診區(qū)最響，提示病變在該區(qū)相應(yīng)的瓣膜。,2）時(shí)期 不同時(shí)期的雜音反映不同的病變 收縮期雜音：房室瓣關(guān)閉不全、半月瓣狹窄 舒張期雜音：房室瓣狹窄、半月瓣關(guān)閉不全 連續(xù)性雜音：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 舒張期雜音和連續(xù)性雜音均為病理器質(zhì)性雜音 收縮期雜音則有器質(zhì)性和功能性兩種可能,3）性質(zhì) 指由于振動(dòng)的頻率不同而表現(xiàn)為音色和音調(diào)的不同 臨床上常以生活中的類似聲音來形容 吹風(fēng)樣雜音（高調(diào)）：二、三尖瓣關(guān)閉不全 主、肺動(dòng)脈瓣狹窄 隆隆樣雜音（低調(diào)）：二尖瓣狹窄 嘆氣樣（潑水樣）雜音：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 機(jī)器樣雜音：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 樂音樣雜音：瓣膜穿孔、乳

15、頭肌或腱索斷裂,4）傳導(dǎo) 雜音沿血流方向傳導(dǎo)，一定的雜音向一定部位傳導(dǎo) 可根據(jù)雜音最響部位及其傳導(dǎo)方向，可判斷雜音的來源及其病理性質(zhì)。 二尖瓣關(guān)閉不全（收縮期）雜音向左腋下、左肩胛下區(qū)傳導(dǎo) 二尖瓣狹窄（舒張期）雜音局限于心尖部 主動(dòng)脈瓣狹窄（收縮期）雜音向頸部、胸骨上窩傳導(dǎo) 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（舒張期）雜音沿胸骨左緣下傳可達(dá)心尖,5）強(qiáng)度 即雜音的響度 雜音的強(qiáng)度取決于狹窄程度血流速度壓力階差心肌收縮力 雜音強(qiáng)度通常采用Levine 6級(jí)分級(jí)法，主要用于收縮期雜音，舒張期雜音只分輕、中、重三級(jí),雜音強(qiáng)度分級(jí) 級(jí)別 響度 聽診特點(diǎn) 震顫 1 最輕 很弱無 2輕度較易聽到無 3中度較響亮無或有 4響亮響亮有 5很響很強(qiáng)明顯 6最響震耳強(qiáng)烈,6）體位、呼吸和運(yùn)動(dòng)對雜音的影響 體 位：某些體位使一些雜音容易聽到 左側(cè)臥位：可使二尖瓣狹窄的舒張期隆隆樣雜音更明顯 坐位前傾：可使主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的舒張期潑水樣雜音更明顯 仰 臥 位：二尖瓣、三尖瓣與肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的雜音更明顯