1、心電圖檢查和異常心電圖圖形的識(shí)別,朱麗霞,心電發(fā)生原理與心電向量的概念,心電圖的概念 （electrocardiogram，ECG）,1.心肌細(xì)胞的電激動(dòng)過(guò)程：極化、除極和復(fù)極,（一）心電發(fā)生原理,2.單個(gè)心肌細(xì)胞除極與復(fù)極的心電波形,3.心室壁除極與復(fù)極特點(diǎn)與心電圖的關(guān)系,心肌細(xì)胞的電激動(dòng)過(guò)程： -極化(polarization) 除極(depolarization)復(fù)極(repolarization),2.單個(gè)心肌細(xì)胞除極與復(fù)極的心電波形,- 除極 +,+ 復(fù)極 -,正常心室除極: 心內(nèi)膜心外膜 正常心室復(fù)極: 心外膜心內(nèi)膜 心電圖中心室復(fù)極波與除極波的主波方向一致,3.心室壁除極與復(fù)極特

2、點(diǎn)與心電圖的關(guān)系,1.心電向量 2.瞬間綜合心電向量,（二）心電向量,心肌細(xì)胞在除極或復(fù)極過(guò)程形成的電位差既有大小又有方向，稱為心電向量。,1. 心電向量,心臟電激動(dòng)的每一瞬間均有許多心肌細(xì)胞同時(shí)除極或復(fù)極，產(chǎn)生許多個(gè)大小方向各不相同的心電向量，而這些心電向量可按一定的規(guī)則最終綜合成某個(gè)瞬間的綜合心電向量。 在體表所測(cè)得的心電變化，其實(shí)是瞬間綜合心電向量的大小和方向的變化。,2. 瞬間綜合心電向量,A1 B1 C1,A3,B3,A3,B3,C3,A2 B2 C2,+,瞬間綜合心電向量合成原則,心電向量記錄的導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)及心電圖形成,（一）導(dǎo)聯(lián)： 將正、負(fù)電極安置于體表相隔一定距離的任意兩點(diǎn)，原則上

3、均可測(cè)出心電的電位變化，此兩點(diǎn)即構(gòu)成一個(gè)導(dǎo)聯(lián)。 （二）導(dǎo)聯(lián)軸： 導(dǎo)聯(lián)的兩點(diǎn)間假象連線為該導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸，方向由負(fù)極指向正極。,一、 導(dǎo)聯(lián)與導(dǎo)聯(lián)軸的概念,二、導(dǎo)聯(lián)的聯(lián)接方式,1. 標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)：、 2. 加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián)：aVR、aVL、aVF,（一）肢體導(dǎo)聯(lián),（二）心前區(qū)導(dǎo)聯(lián),標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)的連接方式,加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián)的連接方式,心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)的連接方式,V1：胸骨右緣第4肋間 V2：胸骨左緣第4肋間 V3：V2與V4連線的中點(diǎn) V4：左鎖骨中線與第5肋間相交處 V5：左腋前線V4水平處 V6：左腋中線V4水平處,三、導(dǎo)聯(lián)軸系統(tǒng),（一）額面六軸系統(tǒng) （二）心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)軸系統(tǒng),（一） 額面六軸系統(tǒng),（二）心前區(qū)導(dǎo)

4、聯(lián)軸系統(tǒng),正常心電圖,一、心電圖各波段的形成與命名,（一）心臟的電激動(dòng)傳播 （二）心電圖各波段的組成與命名,竇房結(jié),結(jié)間束,房室結(jié),希氏束,左、右束支,浦氏纖維,心室肌細(xì)胞,（一） 心臟的電激動(dòng)傳播,（二） 心電圖各波段的形成與命名,- P波 - PR段、PR間期 - QRS波群 - ST段、T波 - QT間期 - U波,1. P波(P wave ),P波是反映心房除極過(guò)程的電位變化。 起始部代表右房除極，中間部代表右、左房除極，終末部代表左房除極。,2. PR段(PR segment ),PR段是從P波終點(diǎn)至QRS波起點(diǎn)之間的線段。 反映心房復(fù)極過(guò)程及房室結(jié)、希氏束、束支的電活動(dòng)。,3. P

5、R間期(PR interval ),PR間期包括P波和PR段。 反映從心房開(kāi)始除極至心室開(kāi)始除極的時(shí)間。,4. QRS波群(QRS wave ),QRS波群反映心室除極過(guò)程的電位變化。 QRS波群可因探測(cè)電極位置不同有多種形態(tài)。,5. ST段(ST segment ),ST段是指從QRS波群終點(diǎn)至T波起點(diǎn)間的線段 ,反映心室早期緩慢復(fù)極過(guò)程的電位變化。 ST段與QRS波的交界點(diǎn)稱為J點(diǎn),6. T 波(T wave ),T波反映心室晚期快速?gòu)?fù)極過(guò)程的電位變化。,7. QT間期(QT interval ),QT間期是指QRS波群起點(diǎn)至T波終點(diǎn)的水平距離。 反映心室除極與復(fù)極過(guò)程的總時(shí)間,8. U波

6、(U wave ),U波發(fā)生機(jī)制不明，多認(rèn)為是心肌激動(dòng)的激后電位。,二、 心電圖測(cè)量,1、心電圖記錄紙 2、各波段振幅的測(cè)量 3、各波段時(shí)間的測(cè)量 4、心率測(cè)量 5、心電軸 6、鐘向轉(zhuǎn)位,縱向距離：代表電壓 若1mV定準(zhǔn)電壓 1cm ， 則0.1mV/小格 橫向距離：代表時(shí)間 若走紙速度=25mm/s，則0.04s/小格，0.2s/大格,1、心電圖記錄紙,2.各波振幅的測(cè)量,正向波：從參考水平線的上緣垂直地測(cè)量到該波的頂點(diǎn) 負(fù)向波：從參考水平線的下緣垂直地測(cè)量到波的底端 測(cè)量P波振幅：參考P波起始前的水平線 測(cè)量QRS波群、ST段、T波和u波振幅：參考QRS起始部的水平,以QRS起始部作為參考

7、水平線，取J點(diǎn)后0.04s、0.06s或0.08s處為測(cè)量點(diǎn)。 報(bào)告ST段移位時(shí)，應(yīng)說(shuō)明ST段移位類型與測(cè)量點(diǎn)。,ST段移位的測(cè)量,3.各波段時(shí)距的測(cè)量,從該波段起始部的內(nèi)緣測(cè)量至該波段終末部的內(nèi)緣,室壁激動(dòng)時(shí)間（VAT）,QRS波群的起點(diǎn)到通過(guò)R波頂峰垂直線的水平距離。 若R波有切跡或有R波，以最后的R波峰為準(zhǔn)。,（1）心律齊時(shí)的心率測(cè)量 （2）心律不齊時(shí)的心率測(cè)量,4. 心率測(cè)量,測(cè)一個(gè)RR間距的秒數(shù)，然后被60除，可求得心室率。 查表法或心率尺直接讀出相應(yīng)的心率數(shù)。,（1）心律齊時(shí)的心率測(cè)量,測(cè)量5個(gè)以上連續(xù)的RR間距，然后用60除以其平均值，求得每分鐘心室率。若求心房率，需測(cè)PP間距。

8、 數(shù)30大格（共6s）內(nèi)的QRS波群或P波的個(gè)數(shù)，乘以10，即為每分鐘心室率或心房率。,（2）心律不齊時(shí)的心率測(cè)量,5、心電軸,（1）概念 （2）正常心電軸與偏移的判斷標(biāo)準(zhǔn) （3）測(cè)量方法 （4）臨床意義,（1）概念,心電軸常指平均QRS電軸，為心室除極過(guò)程中各瞬間向量的綜合。 臨床上所指的心電軸是指平均QRS電軸在額面上的投影。 心電軸方向多采用其與I導(dǎo)聯(lián)正側(cè)的夾角度數(shù)表示。,（2）正常心電軸與偏移的判斷標(biāo)準(zhǔn),（3）測(cè)量方法,1）目測(cè)法 根據(jù)、導(dǎo)聯(lián)QRS波群的主波方向，估測(cè)心電軸大致方位。,2）作圖法,0,左心室肥大可使心電軸左偏 右心室肥大可使心電軸右偏,（4）臨床意義,6. 鐘向轉(zhuǎn)位,（

9、1）概念 （2）正常位心臟 （3）順時(shí)鐘轉(zhuǎn)位 （4）逆時(shí)鐘轉(zhuǎn)位,（1）概念,從心尖向心底部觀察,根據(jù)過(guò)渡區(qū)波形（ R/S 1 ）出現(xiàn)的位置來(lái)判斷。,（2）正常位心臟,（3）順時(shí)鐘轉(zhuǎn)位,（4）逆時(shí)鐘轉(zhuǎn)位,三、 正常心電圖波形特點(diǎn)與正常值,三、 正常心電圖波形特點(diǎn)與正常值,1. P波,形態(tài)：多呈圓鈍形，可有切跡，峰間距0.04s。 方向：I、aVF、V4V6直立，aVR倒置。 時(shí)間：小于0.12s。 振幅：肢導(dǎo)聯(lián)0.25mV。心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)0.20mV。,正常成人PR間期為0.12s0.20s。 幼兒及心動(dòng)過(guò)速者可縮短；老人及心動(dòng)過(guò)緩者可略延長(zhǎng)，不超過(guò)0.22s。,2. PR間期,（1）時(shí)間 （2）肢

10、導(dǎo)聯(lián)QRS波的形態(tài)與電壓 （3）心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)QRS波的形態(tài)與電壓 （4）Q波,3. QRS波群,1）總時(shí)間： 多為0.060.10s 最寬不超過(guò)0.11s。,2）室壁激動(dòng)時(shí)間： VATV10.03s VATV50.05s。,（1）時(shí)間,1）形態(tài)： I、II導(dǎo)聯(lián)主波向上 aVR主波向下 2）電壓： RaVR 0.5mV，R1.5mV，RaVL1.2mV，RaVF2.0mV 任何導(dǎo)聯(lián)正向波和負(fù)向波絕對(duì)值相加0.5mV,（2）肢導(dǎo)聯(lián)QRS波的形態(tài)與電壓,1）形態(tài)： 心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)R波自V1至V6逐漸增高，S波逐漸變小。 Vl、V2導(dǎo)聯(lián)： R/S1 V3、V4導(dǎo)聯(lián)： R/S 1 V5、V6導(dǎo)聯(lián)： R/S1,

11、（3）心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)QRS波的形態(tài)與電壓,2）電壓： RV52.5mv，RV5+SV13.5(女)或4.0mV(男)， RV11.0mV，RV1+SV51.2mV。 任何導(dǎo)聯(lián)正向波和負(fù)向波絕對(duì)值相加 0.8mv。,（4）Q波,電壓：同導(dǎo)聯(lián)1/4 R波（aVR除外）。 時(shí)間：0.04s。 V1V2導(dǎo)聯(lián)中不應(yīng)有q波，偶可呈QS型。,多為一等電位線，可有輕微偏移。 下移幅度：不超過(guò)0.05mV（aVR除外）。 上移幅度：肢導(dǎo)聯(lián)和V4V6導(dǎo)聯(lián)不超過(guò)0.1mV， V1V2導(dǎo)聯(lián)不超過(guò)0.3mV，V3導(dǎo)聯(lián)不超過(guò)0.5mV。,4. ST 段,形態(tài)：圓鈍，升支緩慢較長(zhǎng)，降支陡而短。 方向：與QRS波群的主波方向一致

12、。 電壓：R波為主導(dǎo)聯(lián)中，不低于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/10。,5. T波,QT間期與心率有關(guān)，心率越慢則越長(zhǎng)。 心率為60100次/min時(shí)， QT間期的正常范圍為0.32s0.44s。,6. QT間期,7. U波,在心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)易見(jiàn)，尤其V3導(dǎo)聯(lián)。 方向與T波基本一致，振幅很小。,異常心電圖,異常心電圖特點(diǎn),心房心室肥大系由心房、心室負(fù)荷過(guò)重引起，是器質(zhì)性心臟病的常見(jiàn)后果，當(dāng)達(dá)到一定程度時(shí)可表現(xiàn)于心電圖上，一般認(rèn)為心電圖改變與下列因素有關(guān)： 1、心肌纖維增粗，截面積增大，由心肌除極所產(chǎn)生的心電電壓增高。 2、心室壁增厚，心室腔擴(kuò)張以及由心肌細(xì)胞變性所致傳導(dǎo)功能低下，使心肌激動(dòng)的總時(shí)間延長(zhǎng)。 3、心肌

13、增厚、勞損以及相對(duì)性供血不足所致心肌復(fù)極順序發(fā)生改變。,概述,(一)心房肥大： ECG上主要影響 P波形態(tài)、時(shí)間、電壓。,房 室肥大,左心房肥大,右心房肥大,左心室肥大,右心室肥大,1、左心房肥大：,左心房肥大時(shí)，其終未向左后方向除極向量增大，時(shí)間延長(zhǎng)，而心房除極先左后右，故ECG表現(xiàn)：雙峰型P波，P波時(shí)間0.11S,峰距0.04S，以、aVF、V1 導(dǎo)聯(lián)改變最明顯，最多見(jiàn)于風(fēng)心病二尖瓣狹窄，故雙峰P波又稱“二尖瓣型P波”。,左心房肥大心電圖,房 室肥大,左心房肥大,右心房肥大,左心室肥大,右心室肥大,右心房肥大,P波高尖，電壓0.25mv，以、AVF導(dǎo)聯(lián)明顯，時(shí)間多在正常0.11S。多見(jiàn)于肺

14、心病、肺動(dòng)脈高壓時(shí)，故又稱肺型P波,(二)心室肥大：,ECG上主要影響QRS波型態(tài)，時(shí)間、電壓、改變，且改變指標(biāo)出現(xiàn)越多，越明顯，ECG診斷準(zhǔn)確性越高。 1、左心室肥大：多見(jiàn)于高血壓、冠心病、風(fēng)心病、某些先心病。 (1)左室高電壓表現(xiàn)：RV52.5mv，Rv5+SV13.5mV(女) 4.0mV(男) RIS2.5mV (2)QRS時(shí)間延長(zhǎng): 0.10S VATV50.05S (3)額面心電軸可左偏,一般不超過(guò)-30 (4)ST-T改變：V5、V6導(dǎo)聯(lián)S-T段壓低0.05mV T波低平，雙相，倒置。,房 室肥大,左心房肥大,右心房肥大,左心室肥大,右心室肥大,電軸左偏,房 室肥大,左心房肥大,

15、右心房肥大,左心室肥大,右心室肥大,2、右心室肥大：,多見(jiàn)于肺心病，風(fēng)心病二尖瓣狹窄，先心病室間隔缺損。 (1)右室高電壓表現(xiàn)： V1(或V3R)導(dǎo)聯(lián)R/S1 aVR導(dǎo)聯(lián)R/S1或R0.05mV RV1SV51.05(重癥1.2mV) (2)QRS時(shí)間多正常：VATV10.03S。 (3)額面心電軸+90(重癥+110) (4)STT改變：V1V3導(dǎo)聯(lián)可有S-T段下移，伴T波雙向或倒置。,房 室肥大,左心房肥大,右心房肥大,左心室肥大,右心室肥大,電軸右偏,房 室肥大,左心房肥大,右心房肥大,左心室肥大,右心室肥大,二、心肌缺血ECG特征,主要表現(xiàn)為T波與ST段的一系列改變 （一）T波改變 1

16、、T波高大直立：心內(nèi)膜下心肌缺血，心肌復(fù)極減慢。 2、T波倒置：心外膜下心肌缺血，心肌復(fù)極遲緩，以致復(fù)極從心內(nèi)膜下心肌開(kāi)始與正常復(fù)極正好相反，故T波倒置，甚至對(duì)稱倒置。,二、心肌缺血ECG特征,3、T波低平/雙向 心臟雙側(cè)對(duì)稱部位心內(nèi)膜下心肌缺血或心內(nèi)膜、外膜下心肌同時(shí)缺血，兩種心電向量部分互相抵消。 ECG上可表現(xiàn)：T波低平、雙向等。,二、心肌缺血ECG特征,（二）ST段改變 當(dāng)持續(xù)心肌缺血時(shí)，心肌細(xì)胞除極速度會(huì)減慢。表現(xiàn)除極尚未結(jié)束，復(fù)極已開(kāi)始，ECG上出現(xiàn)ST段移位。 1、ST段移位 當(dāng)心內(nèi)膜下心肌缺血時(shí)，ST段下移0.05mv； 當(dāng)心外膜下心肌缺血時(shí)，ST段抬高0.1-O.3mv 2、ST段形態(tài)改變：ST下移或抬高有多種形態(tài)。,三、心肌梗死,心血管疾病中最常見(jiàn)的危重急癥，其ECG特征性演變使其臨床特征之一，應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早監(jiān)護(hù)。 24小時(shí)內(nèi)死亡