1、評判性思維和臨床護理決策critical thinking and clinical decision making in nursing,南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院 劉旭云,這世界上最重要的人是誰？,現(xiàn)在在我眼前的人,這世界上最重要的事是什么？,現(xiàn)在我要做的事,這世界上最重要的時間是什么？,此時此刻,此時此刻， 我們做最重要的事， 因為我們是最重要的人！,理查德萊文,缺乏跨學(xué)科的廣度,缺乏“評判性思維”培養(yǎng),中國 本科教育,學(xué)而不思則罔 思而不學(xué)則殆,許多教育研究表明：學(xué)生在學(xué)習(xí)期間所獲得的大量知識在畢業(yè)后將會遺忘，即使材料內(nèi)容沒有忘記，很快就會在眾多的職業(yè)領(lǐng)域成為過時的東西.,評判性思維能力正是

2、這樣一種能發(fā)揮長久作用的能力，它對人一生的學(xué)習(xí)都能起到關(guān)鍵的作用。,主要內(nèi)容,評判性思維的發(fā)展,評判性思維的概念,評判性思維的組成,評判性思維的特點,評判性思維的概述,1、評判性思維的發(fā)展,1989年,NLN:評價護理本科教育質(zhì)量的特殊標準。,2O世紀70年代，西方教育界興起了大范圍內(nèi)研究思潮,20世紀80年代，評判性思維理論被引入護理領(lǐng)域。,20世紀30年代，德國法蘭克福學(xué)派的學(xué)者創(chuàng)立,1998年，姜安麗提出了適合中國國情的評判性思維的概念,2、評判性思維的概念,個體在復(fù)雜情景中，能靈活地應(yīng)用已有的知識和經(jīng)驗，對問題及解決方法進行選擇，識別假設(shè)，在反思的基礎(chǔ)上加以分析、推理，作出合理判斷和正

3、確取舍的高級思維方法。,從護理的角度看,評判性思維是指護理人員面臨動態(tài)、復(fù)雜的臨床情境進行有目的、有意義的自我調(diào)控性的判斷、反思、推理及決策的過程。,如：某消化道大出血患者， T37.2 R20次/分 BP100/70mmHg HR120次/分 輸液通路的建立和輸液滴數(shù)的調(diào)節(jié),作為臨床決策和解決問題的思維基礎(chǔ)， 評判性思維已成為護理職業(yè)能力的重要組成部分.,3、評判性思維的組成,態(tài)度、知識和技能的綜合體,有效進行推斷、抽象、概括所應(yīng)具有的知識 醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識 護理學(xué)知識 社會人文知識,1） 涉及的知識,解釋 分析 評估 推論 說明 自我控制,2）所需認知技能,應(yīng)用知識的技能,自信負責(zé) 好奇執(zhí)著

4、謙虛謹慎 獨立思考 質(zhì)疑的態(tài)度,3）情感態(tài)度因素,心理準備狀態(tài)、意愿、態(tài)度和傾向,4、評判性思維的特點,質(zhì)疑 反思,1)評判性思維是主動思考的過程 是能動性思維，要求護士主動參與臨床醫(yī)療護理過程，而不是依賴醫(yī)囑坐等其他人告訴其應(yīng)該做什么，想什么。如：血管通路,讀書是易事，思索是難事，但兩者缺一便全無用處。 富蘭克林,4、評判性思維的特點,2)評判性思維是質(zhì)疑、反思的過程 反思自己和他人的思維過程是否合理，客觀判斷相關(guān)證據(jù)，堅持正確的方案，糾正錯誤的方案。如：糖尿病病人輸葡萄糖,4、評判性思維的特點,護士王某看到醫(yī)囑時的想法,護士王某在執(zhí)行醫(yī)囑“1床 王亮 10葡萄糖注射液500ml 靜脈滴入”

5、時突然想到：“他要輸10GS嗎？我記得他血糖挺高，他不該輸糖水，前兩天他好像一直用的是生理鹽水。我該不會記錯吧？我還是去看看病歷是挺高的呀會不會醫(yī)生有別的考慮？我該怎么辦？不管怎么樣，我得去問問。”,3)評判性思維是審慎、開放的過程,4、評判性思維的特點,博學(xué)之， 審問之，慎思之，明辨之，篤行之。 中庸,反思和質(zhì)疑是評判性思維的實質(zhì)過程,反思 推理判斷,決策,本節(jié)小結(jié),二、評判性思維的意義,1、現(xiàn)代護理工作迫切需要評判性思維:護士工作環(huán)境復(fù)雜多變，且要面對服務(wù)對象的健康、治療、用藥等都處于變化的過程。護士考慮問題應(yīng)全面而不單一，能獨立處理各種問題。 緊急情況下，在醫(yī)生未到達之前護士應(yīng)采取必要的

6、緊急救護,二、評判性思維的意義,2、促進護士全面素質(zhì)的提高：,我們的護士缺什么？,二、評判性思維的意義,被動地執(zhí)行醫(yī)囑， 存在“醫(yī)生的嘴，護士的腿”的普遍現(xiàn)象,知識內(nèi)化為自己的東西才能為己所用！。,3、促進護理學(xué)科的發(fā)展： 由單一的醫(yī)囑執(zhí)行者和生活照顧者到護理、科研、管理、教育于一體的執(zhí)行者,二、評判性思維的意義,如果我們不能進行評判性思考，我們只能片面的解決問題,1.與同事交流、討論 2.病例討論 3.保留并閱讀護理記錄 4.書寫日志 5.討論觀察的結(jié)果 6.養(yǎng)成反思習(xí)慣 .,三、如何進行評判性思維,李開復(fù)的回答:,1）多問how；不要只學(xué)知識，要知道如何實踐應(yīng)用 2）多問why；突破死背的

7、知識，理解“為什么是這樣”之后才認為學(xué)會了 3）多問“whynot；試著去反駁任何一個想法，無論你真正如何認為 4）多和別人交流討論：理解不同的思維和觀點。,真實的病例,患者賀某，女，83歲，因黑便2天入院。入院后醫(yī) 生考慮到患者年紀較大、基礎(chǔ)疾病較多，因此在查 看病人之后，立即聯(lián)系支援中心準備送患者外出 檢查。責(zé)任護士給患者行生命體征監(jiān)測，T36， P100次/分，R17次/分，BP110/70mmHg,四肢 濕冷。,你會怎么辦？,她是這么做的,報告醫(yī)生 加快輸液滴數(shù) 建議床旁心電圖、胸片、B超 關(guān)注尿量 動態(tài)關(guān)注血壓和心率的變化,她是這么想的,該患者血壓正常嗎？ 有高血壓，220/110m

8、mHg 為什么？ 心率快，四肢濕冷 符合休克血壓的標準嗎？ 不僅限于低于90/60mmHg，還應(yīng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn),決策,如何決策？ 哪些措施是正確的？ 怎樣獲得正確的決策？,復(fù)雜的情境中，期望 護士考慮問題全面而單一， 能獨立處理各種問題,四、臨床護理決策,1、臨床護理決策的概述,決策是指對不確定的問題，通過一些方法分析，從眾多備選方案中選擇最優(yōu)方案的評判性思維過程。,臨床護理決策,是指護士結(jié)合理論知識和實踐經(jīng)驗，對面臨的現(xiàn)象或問題，從所擬定的若干個可供選擇的方案中做出決斷并付諸實施的過程。 如：血管通路、置管材料的選擇,2、臨床護理決策的方法,全部可能性排列法,全部可能性排列 個人經(jīng)驗法

9、歷史追溯法 . 法,全部可能性排列法,可以有哪些解決方案？ 每一種方案的可行性是怎樣的？ 每一種方案所需要的資源是什么？ 每一種方案的風(fēng)險是什么？,方案1,方案2,方案3,方案4,方案5,問題,歷史追溯法,以前遇到過這樣的問題嗎？ 當(dāng)初的情況是怎樣的？ 曾經(jīng)提出過哪些解決方案？ 在這過程中有哪些人參與？ 最后做了什么決策？ 實施后的結(jié)果如何？,問題,個人經(jīng)驗法,誰有相似的經(jīng)歷？ 誰聽說過、知道或參與過這樣的事件？ 誰直接或間接地解決過這樣的問題？ 誰有這方面的體驗，無論失敗還是成功？,3、臨床護理決策的步驟,5個步驟：,案例:晚間值班的趙護士發(fā)現(xiàn)某患者熄燈3小時后仍在床上翻來覆去睡不著，如何提

10、出解決問題的具體方案？,1)確定問題 五個“W”一個H” Who? What? When? Where? Why? How?,3、臨床護理決策的步驟,Why?,睡眠的影響因素：生理、心理、環(huán)境、藥物,思想負擔(dān)過重？,環(huán)境？,疼痛？,2)陳述目標 回答三個問題: 要達到什么? 要保護什么? 要避免什么?,3、臨床護理決策的步驟,陳述目標,1、能敘述妨礙睡眠的原因、促進睡眠的方法 2、主訴休息充足，表現(xiàn)為休息后精神面貌較好,3）尋找備擇方案并作出決定 (核心環(huán)節(jié)) 尋求備擇方案 評估備擇方案 作出選擇,3、臨床護理決策的步驟,保證室內(nèi)空氣新鮮 減少亮光和噪音（不準陪伴睡覺，關(guān)房燈，少進入房間 看病

11、歷，采取隱瞞性保護措施 聽呼吸音，做體檢，暗示沒問題 請醫(yī)生解釋 服鎮(zhèn)靜藥 換房間 不睡就算了，讓其好好想想 ,尋求備擇方案并作出決定,4）實施方案 調(diào)整利尿劑服用時間：20:00,16,3、臨床護理決策的步驟,16:00,5）評價和反饋 對決策的效果進行評估 反思/總結(jié)決策中的得失和經(jīng)驗教訓(xùn) 晨起患者精神狀態(tài)較好 夜間入廁次數(shù)減少,3、臨床護理決策的步驟,4、臨床護理決策與評判性思維的關(guān)系,臨床護理決策是評判性思維的核心目的,過 程,作為一種主動自我反思過程，評判性思維它被應(yīng)用在多個護理環(huán)節(jié)之中，可貫穿所有護理活動。護理人員必須將其融入到工作行為習(xí)慣中，才能在其指導(dǎo)下做出全面有效的臨床判斷，

12、從眾多護理決策中選擇最佳護理方案。,4、臨床護理決策與評判性思維的關(guān)系,護士通過在臨床中對病情的動態(tài)觀察，收集有關(guān)疾病、健康方面的資料，通過邏輯思維，進行分析歸納、演繹推理，做出正確的判斷，完成護理診斷，形成一個評判性思維過程,4、臨床護理決策與評判性思維的關(guān)系,評判性思維是解決問題的金鑰匙。,4、臨床護理決策與評判性思維的關(guān)系,案例：+10床患者血糖高的處理,五、評判性思維在臨床護理決策中的應(yīng)用,夜班晨會報告+10床空腹血糖16.9mmol/l，護士長帶領(lǐng)夜班追查原因，詢問患者。 問：你今早空腹血糖高，知道是什么原因嗎？ 答：沒打胰島素 問：為何沒打胰島素 答：早上沒勁，懶得喊護士打 問：為何沒勁 答：晚上沒睡