1、永久起搏器常見(jiàn)并發(fā)癥的臨床分析,沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院心內(nèi)科 臧紅云 王冬梅,經(jīng)靜脈安置起搏器治療心臟病 已被廣泛接受，作為一種有創(chuàng)性治療方法，并發(fā)癥的發(fā)生是不可避免的。如何減少其發(fā)生、提高起搏器療效，正日益受到重視。,電極植入途徑,777例患者中頭靜脈切開(kāi)103例、鎖骨下靜脈穿刺674例。其中頭靜脈畸形改為鎖骨下靜脈穿刺7例，鎖骨下靜脈穿刺失敗改為頭靜脈入徑5例,與手術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥,囊袋感染5例 囊袋血腫13例 囊袋破潰及起搏器暴露8例 血?dú)庑?例,囊袋感染（近3年無(wú)發(fā)生）,均為術(shù)后1周2個(gè)月內(nèi)發(fā)生的切口感染 1例與術(shù)中止血不充分、術(shù)后出現(xiàn)血腫有關(guān) 5例均安置臨時(shí)起搏器后將起搏器移除，囊袋清創(chuàng)、起搏

2、器嚴(yán)格消毒后，更換電極將原起搏器植入對(duì)側(cè)胸壁而痊愈,囊 袋 血 腫,均發(fā)生于術(shù)后10天內(nèi) 1例拆線后出血，系縫線縫于小動(dòng)脈上，切口附近找到出血點(diǎn)結(jié)扎而止血 2例術(shù)后24小時(shí)囊袋積血較多，急診打開(kāi)囊袋，清創(chuàng)并找到出血點(diǎn)結(jié)扎止血 10例術(shù)后12d出現(xiàn)血腫， 7例嚴(yán)格消毒后于囊袋上方用粗針頭抽出液體、3例未抽液，10例均重新沙袋壓迫812h，積血自行吸收，,囊袋破潰及起搏器暴露,發(fā)生于術(shù)后2個(gè)月10年，均為體型消瘦者 6例取出原起搏器消毒后將其植入對(duì)側(cè)，1例發(fā)生于術(shù)后10年直接更換為對(duì)側(cè)。 1例身體瘦弱至體重僅40Kg，術(shù)后2個(gè)月皮膚綻裂、起搏器外露、表面無(wú)感染、于皮 膚綻裂處行自體皮瓣移植術(shù)后痊愈

3、。,血 氣 胸,1例頭靜脈發(fā)育畸形，反復(fù)穿刺右鎖骨下靜脈時(shí)出現(xiàn)血、氣胸，量均較少，未特殊處理1周后自行吸收 1例血胸后癥狀明顯，胸腔穿刺抽出300ml液體后癥狀緩解 1例術(shù)后因發(fā)熱拍胸片發(fā)現(xiàn)血?dú)庑?，閉式引流后出院,與起搏器有關(guān)的并發(fā)癥,感知障礙8例 局部肌肉及膈肌跳動(dòng)18例 起搏器綜合征10例 起搏器介入性心動(dòng)過(guò)速2例 電池提前耗竭3例,感 知 障 礙,1例術(shù)后1年起搏器參數(shù)良好，動(dòng)態(tài)心電圖示按需功能不良，同時(shí)有頭暈癥狀，反復(fù)調(diào)整各種感知度無(wú)效，考慮起搏器感知線路障礙，起搏器及電極均更換后感知障礙消失 4例過(guò)度感知，經(jīng)調(diào)整靈敏度及不應(yīng)期而糾正 2例感知不良與電極微脫位有關(guān) 1例術(shù)后9年感知不良

4、，但擔(dān)保年限尚存2年，提前更換起搏器并使用主動(dòng)電極，更換后感知障礙消失。,局部肌肉及膈肌跳動(dòng),14例局部肌跳由單極改為雙極后肌跳消失 3例經(jīng)體外程控降低輸出電壓后癥狀消失 1例三腔起搏者須重新打開(kāi)囊袋重新調(diào)整電極位置，術(shù)中發(fā)現(xiàn)與冠狀竇電極有關(guān),起搏器綜合征,均為VVI起搏方式 非起搏絕對(duì)依賴(lài)者6例：采用體外程控減慢起搏 頻率，盡量自身房室順序起搏而緩解。 起搏依賴(lài)者4例：需更換為房室順序DDD起搏。 3例術(shù)前有心衰者VVI起搏后心衰加重， DDD 起搏后抗心衰藥物明顯減量 1例術(shù)前無(wú)心衰者但VVI后起搏器綜合癥較重， 改為DDD起搏后癥狀均消失。,起搏器介入性心動(dòng)過(guò)速,4例均為DDD起搏方式，

5、體外 程控為DVI起搏方式而終止，將PVARP延長(zhǎng)和室早后反應(yīng)開(kāi)啟后未再出現(xiàn)起搏器介入性心動(dòng)過(guò)速,電池提前耗竭,3例均為國(guó)產(chǎn)起搏器，提前13年電池耗竭，更換術(shù)中測(cè)試電極參數(shù)均好，故行起搏器更換，電極未動(dòng),與導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥,電極移位 電極斷裂 術(shù)后心律失常,電極移位及處理,13例均發(fā)生于術(shù)后2天2年內(nèi)，年齡均60歲 右心房電極3例，冠狀竇電極2例，右心室電極8例 3例右心室電極由被動(dòng)改為主動(dòng)電極，余10例均為原被動(dòng)電極重新調(diào)整位置,電極移位及處理,2例VVI起搏術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)起搏閾值略高，閾值隨變換體位變化(1.22.8V) ，診斷電極微脫位。未特殊處理，將輸出電壓提高為4.8V，加強(qiáng)隨訪，電池

6、耗竭前更換起搏器及電極。 建議高齡、心腔大者應(yīng)用主動(dòng)電極,分析其主要并發(fā)癥的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),電極植入途徑 起搏器感染和囊袋破潰 電極移位 起搏方式的選擇 積極預(yù)防起搏器安置術(shù)中心律失常 加強(qiáng)起搏器術(shù)后隨訪及起搏器知識(shí)教育,電極植入途徑首選鎖骨下靜脈穿刺,穿刺針管要在負(fù)壓下進(jìn)行，根據(jù)壓力容易判斷穿刺針進(jìn)入的血管是靜脈還是動(dòng)脈 穿刺針管內(nèi)不帶鹽水穿刺 ，靜脈或動(dòng)脈血與鹽水混合后顏色均鮮艷，不易根據(jù)血液的顏色來(lái)判斷血管是靜脈還是動(dòng)脈 X線下導(dǎo)引導(dǎo)絲入下腔靜脈后再置入靜脈鞘，是判斷穿刺針進(jìn)入鎖骨下靜脈最可靠的方法 一旦穿刺針進(jìn)入動(dòng)脈卻誤認(rèn)為是靜脈并置入靜脈擴(kuò)張鞘管，千萬(wàn)不能立即拔出鞘管,起搏器感染和囊袋破潰

7、,嚴(yán)格無(wú)菌操作、徹底止血、囊袋大小適宜、皮下組織少者盡量將起搏器埋植深些、術(shù)后應(yīng)用抗生素、術(shù)前停用抗凝和抗血小板藥物。,電 極 移 位,右心室電極放于心尖處和三尖瓣下 心房J型電極位置和圖象很重要 左室的脫位率較高，冠狀竇電極型號(hào)的選擇很重要，要根據(jù)擬置入電極的冠狀靜脈的粗細(xì)、走行及彎曲度來(lái)確定 電極入徑處固定要牢，電極張力適中 術(shù)后臥床24小時(shí),起搏方式的選擇,盡量采用生理性起搏，可避免起搏器綜合征、心力衰竭、心房纖顫及腦梗死 術(shù)前心衰者不僅要求生理性起搏，且盡量避免雙心室收縮不同步起搏，條件允許應(yīng)雙心室起搏,積極預(yù)防起搏器安置術(shù)中心律失常,給予鎮(zhèn)靜劑，糾正電解質(zhì)和酸堿失衡 術(shù)中充分止痛，操作敏捷、迅速、輕柔 術(shù)前應(yīng)用異丙腎上腺素可誘發(fā)室性快速心律失常，應(yīng)用該藥應(yīng)持慎重態(tài)度 必要時(shí)應(yīng)用臨時(shí)起搏器保護(hù),