1、小學生心理健康自我評定填表日期親愛的同學你好！這是一份有關心理健康狀況的自我評定量表。請你對對自己做出客觀真實的評價。在您正式評定之前，請認真填寫你的信息，不要遺漏。本次調(diào)查制僅僅是為了了解小學生整體的心理健康，不對個別同學作出好壞評價，因此不會影響你的學習，也不會對你帶來任何傷害。編號：性別： 年齡：年級：民族：家庭組成：家庭來源（）：家庭來源（）：家庭經(jīng)濟狀況：家長是否支持該同學在學校學習：是否是班干部：問卷一：自尊量表答題時請注意：問卷中的題目均為單項選擇，且所有的選項均為：A 非常符合 B 符合 C 不符合 D 很不符合請在題項后的括號中寫出您的選項。1我感到我是個有價值的人，至少與其

2、他人在同一個水平上。 ( )2我感到我有很多好的品質(zhì)。 ( )3歸根結底，我傾向于覺得自己是一個失敗者。 ( )4我能像大多數(shù)人一樣把事情做好。 ( )5我感到自己值得自豪的地方不多。 ( )6我對自己持肯定態(tài)度。 ( )7總的來說，我對自己是滿意的。 ( )8我希望我能為自己贏得更多尊重。 ( )9我確實時常感到毫無用處。 ( )10我時常認為自己一無是處。 ( )問卷二：小學生抑郁心理測量填A計0分，填B計1分，填C計2分，填D計3分。如果20題的總分在15分以下，說明沒有抑郁癥狀；總分在1620分，可能有抑郁癥狀；總分在20分以上，肯定有抑郁癥狀。答題時請注意：問卷中的題目均為單項選擇，

3、且所有的選項均為：A 沒有或基本沒有（不超過一天） B 少有（12天） C 常有（34天） D 幾乎一直有（57天）請根據(jù)你在一周內(nèi)的實際情況或感覺，對自己最初評價。在題項后的括號中寫出您的選項。1我因一些小事而煩惱。 （ ）2我不大想吃東西，我的胃口不好。 （ ）3即使家里人或者朋友幫助我，我仍無法擺脫心中的苦悶。 （ ）4我覺得我不如一般人。 （ ）5我在作事或?qū)W習時，無法集中自己的注意力。 （ ）6我感到做任何事情都很費力。 （ ）7我覺得我的前途沒有希望。 （ ）8我感到我的情緒低沉。 （ ）9我覺得我的生活是失敗的。 （ ）10我感到害怕。 （ ）11我的睡眠情況不好。 （ ）12我

4、感到高興不起來。 （ ）13我比平時說話要少。 （ ）14我感到孤單。 （ ）15我覺得人們對我不太友好。 （ ）16我覺得生活沒有意思。 （ ）17我曾經(jīng)哭泣。 （ ）18我感到憂愁。 （ ）19我覺得人們不喜歡我。 （ ）20我覺得無法繼續(xù)我的日常工作或?qū)W習。 （ ）問卷三：學習動機調(diào)查問卷述20個題目可分成4組，它們分別測查學生在學習欲望上4個方面的困擾程度：1-5題測查學習動機是不是太弱；6-10題測查學習動機是不是太強；11-15題測查學習興趣是否存在困擾；16-20題測查學習目標上是否存在困擾。假如被試者對某組（每組5題）中的大多數(shù)題目持認同的態(tài)度，則一般說明他們在相應的學習欲望上

5、存在一些不夠正確的認識，或存在一定程度的困擾。答題時請注意：問卷中的題目均為單項選擇，且所有的選項均為：A 符合 B 不符合 請在題項后的括號中寫出您的選項。1如果別人不督促我，我極少主動地學習。 （ ）2當我讀書時，需要很長的時間才能提起精神。 （ ）3我一讀書就覺得疲勞與厭煩，直想睡覺。 （ ）4除了老師指定的作業(yè)外，我不想再多看書。 （ ）5如有不懂的，我根本不想設法弄懂它。 （ ）6我常想自己不用花太多的時間成績也會超過別人。 （ ）7我迫切希望自己不用花太多的時間成績也會超過別人。 （ ）8我常為短時間內(nèi)成績沒能提高而煩惱不已。 （ ）9為了及時完成某項作業(yè)，我寧愿廢寢忘食、通宵達旦

6、。 （ ）10為了把功課學好，我放棄了許多我感興趣的活動，如體育鍛煉、看電影與郊游等。（ ）11.我覺得讀書沒意思，想去找個工作做。 （ ）12我常認為課本上的基礎知識沒啥好學的，只有看高深的理論、讀大部頭作品才帶勁。（ ）13只在我喜歡的科目上狠下功夫，而對不喜歡的科目放任自流。 （ ）14我花在課外讀物上的時間比在教科書上的時間要多得多。 （ ）15我把自己的時間平均分配在各科上。 （ ）16我給自己定下的學習目標，多數(shù)因做不到而不得不放棄。 （ ）17我?guī)缀鹾敛毁M力就實現(xiàn)我的學習目標。 （ ）18我總是同時為實現(xiàn)幾個學習目標忙得焦頭爛額。 （ ）19為了對付每天的學習任務，已經(jīng)感到力不從

7、心。 （ ）20為了實現(xiàn)一個大目標，我不再給自己制定循序漸進的小目標。 （ ）問卷四：SAS答題時請注意：問卷中的題目均為單項選擇，且所有的選項均為：A 沒有或很少時間 B 少部分時間 C 相當多時間 D 絕大部分或全部時間請根據(jù)你在一周內(nèi)的實際情況或感覺，對自己最初評價。請在題項后的括號中寫出您的選項。1我覺得比平時容易緊張或著急。 （ ）2我無緣無故的感到害怕。 （ ）3我容易心里煩亂或覺得驚恐。 （ ）4我覺得我可能要發(fā)瘋。 （ ）5我覺得一切東很壞，會發(fā)生不幸。 （ ）6我手腳發(fā)抖打顫。 （ ）7我因為頭痛、頸痛和背痛而苦惱。 （ ）8 我感覺到容易衰弱或疲乏。 （ ）9我覺得心煩意亂

8、，不容易靜坐著。 （ ）10我覺得心跳得很快。 （ ）11我因為一陣陣頭暈而苦惱。 （ ）12我有暈倒現(xiàn)象，或有要暈倒似的感覺。 （ ）13我呼氣吸氣都感到困難。 （ ）14我的手腳麻木和疼痛。 （ ）15我因為胃痛和消化不良而苦惱。 （ ）16我常常要小便。 （ ）17我的手常常是潮濕寒冷的。 （ ）18我臉紅發(fā)熱。 （ ）19我不容易入睡并且一夜睡得很差。 （ ）20我做惡夢。 （ ）問卷五：兒童社交焦慮量表答題時請注意：問卷中的題目均為單項選擇，且所有的選項均為：A 從不是這樣 B 有時是這樣 C 一直是這樣 請在題項后的括號中寫出您的選項。1我害怕在別的孩子面前做沒做過的事情。 ( )2我擔心被人取笑。 ( )3我周圍都是我不認識的小朋友時，我覺得害羞。 ( )4我和