1、嚴(yán)格落實醫(yī)療核心制度 確保醫(yī)療質(zhì)量與安全,醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度解讀 津市市人民醫(yī)院 2017年12月,醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的重要性,俗話說，“沒有規(guī)矩，不成方圓”。在醫(yī)院，這個“規(guī)矩”就是醫(yī)療核心制度，醫(yī)院的“規(guī)矩”顯得格外重要，因為它涉及到的是患者的生命。 醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命，是醫(yī)院永恒的主題。醫(yī)療核心制度是確保醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范診療行為，保障患者安全的重點規(guī)范制度，也是醫(yī)務(wù)人員正常醫(yī)療活動中必須遵守的工作規(guī)則。沒有醫(yī)療核心制度，醫(yī)療質(zhì)量根本無從談起。,2016年7月26日，醫(yī)療質(zhì)量管理辦法經(jīng)國家衛(wèi)生計生委委主任會議討論通過，于2016年11月1日正式施行。辦法第47條明確提出了醫(yī)療質(zhì)量安全核

2、心制度。,十八項醫(yī)療核心制度,1.首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度 11.值班與交接班制度 2.三級醫(yī)師查房制度 12.分級護(hù)理制度 3.疑難病例討論制度 13.新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度 4.會診制度 14.危急值報告制度 5.急危重癥患者搶救制度 15.抗菌藥物分級管理制度 6.手術(shù)分級分類管理制度 16.手術(shù)安全核查制度 7.術(shù)前討論制度 17.臨床用血審核制度 8.死亡病例討論制度 18.信息安全管理制度 9.查對制度 10.病歷書寫與管理制度,每天都在工作中落實！,當(dāng)前醫(yī)療核心制度現(xiàn)狀,醫(yī)院的醫(yī)療核心制度不完善 醫(yī)務(wù)人員不熟知醫(yī)療核心制度 醫(yī)療核心制度執(zhí)行不力,規(guī)范診療行為 提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全

3、醫(yī)務(wù)人員自律維權(quán)的體現(xiàn),執(zhí)行醫(yī)療核心制度的現(xiàn)實意義,如何記??？,1、有個病人來了首診負(fù)責(zé)制,2、有點重，請上級一起看三級查房制度,3、上級也覺得重，請其他科一起看會診制度,4、大家都覺得很重，是個疑難病人疑難病例討論制度,5、討論后決定要手術(shù)，誰可以做？手術(shù)分級管理制,6、手術(shù)怎么做？術(shù)前討論制度,7、這個手術(shù)是新開展手術(shù)，得報醫(yī)務(wù)部審批新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度,8、常規(guī)備血臨床用血審核制度,9、術(shù)前要用抗生素吧，用什么抗生素抗菌藥物分級管理制度,10、護(hù)士姐姐來做三查八對查對制度,操作前，操作中，操作后 床號，姓名，藥名，劑量、用藥時間、用法、濃度、有效期、藥物反應(yīng),11、送到手術(shù)室，麻醉醫(yī)師

4、叫護(hù)士姐姐和手 術(shù)醫(yī)生查對一下，做什么手術(shù)？ 手術(shù)安全核查制度,12、樓下護(hù)士打電話來了，你這個病人幾級護(hù)理??？分級護(hù)理制度,13、化驗室?guī)涘佊执螂娫拋砹耍河形＜敝蛋∥＜敝祱蟾嬷贫?14、病人呼吸、心跳停了，趕快心肺復(fù)蘇進(jìn)行搶救急危重患者搶救制度,15、遺憾的是病人最后還是離開了人世死亡病例討論制度,16、這個時候天快亮了，交班了值班和交接班制度,17、交完班還得寫病歷病歷書寫與管理制度,18、看看病歷是否保存了,洗手下班回家補(bǔ)覺！信息安全管理制度,通過以上故事的18個小細(xì)節(jié)，你是否記住了“18項核心制度”？ 核心制度的具體內(nèi)容是什么呢？,一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)

5、師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。 二、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應(yīng)在對癥治療的同時，應(yīng)及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診； 三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。 四、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首

6、診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。 五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。,1.首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度,在具有隨機(jī)性、變化的醫(yī)療環(huán)境中，明確醫(yī)療責(zé)任主體的制度。,目的 消除拒推患者的不良作風(fēng)，杜絕 “踢皮球”現(xiàn)象 適用范圍 一般適用門、急診患者的診療過程 核心詞 “責(zé)任制”“負(fù)責(zé)到底”,首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度,患者到門急診就診,診斷明確,特殊情況 危、急、重癥患者 三無人員,診斷不明確,門急診治療,請示上級醫(yī)師或 請相關(guān)?？茣\,組織搶救并上報,收入其他專科診療 轉(zhuǎn)入其他醫(yī)院診療,首次接診的醫(yī)

7、師或科室。 負(fù)責(zé)患者檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院工作，直到有患者轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院情形發(fā)生并完成。,收入?？苹蜣D(zhuǎn)入其他醫(yī)院。 接替首診醫(yī)師（科室）職責(zé),核心責(zé)任主體的劃分,首診負(fù)責(zé)制度,醫(yī)生親自或 指定護(hù)士護(hù)送,診療過程中，首診醫(yī)師或科室具有醫(yī)療行為決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。,聚焦點,收治有困難時，應(yīng)向醫(yī)務(wù)部或院總值班報告，協(xié)調(diào)處理,首診負(fù)責(zé)制度,2.三級醫(yī)師查房制度,頻次12次/周，隨危重疑難病人數(shù)酌情增加。 參加人員主治醫(yī)師、總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修實習(xí)醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士及相關(guān)人員 查房內(nèi)容 1、解決疑難、危重病例的診斷治療問題，審查新入院及危重病人的診療計劃； 2、

8、審定重大手術(shù)、特殊檢查及新的診療方法，主持全科會診。 3、抽查病歷、醫(yī)囑、護(hù)理記錄，不斷提高醫(yī)療水平。 4、利用典型、特殊病例進(jìn)行教學(xué)查房，提高教學(xué)水平。 5、聽取醫(yī)、護(hù)對醫(yī)療護(hù)理工作及管理的意見，解決問題。,主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房,三級醫(yī)師查房制度,頻次1次/日，危重病人隨時巡視檢查、重點查房。 參加人員主治、總住院、住院、進(jìn)修實習(xí)醫(yī)師、護(hù)士長 查房內(nèi)容 1、對所分管病組系統(tǒng)查房，了解病情，確定診療方案及手術(shù)方式，療效評定。 2、危重病人隨時巡視檢查和重點查房。下級醫(yī)師邀請應(yīng)隨喊隨到，必要時晚查房。 組織新住院病例討論。診斷不明或效果不好的病例重點檢查與討論，查明原因。 3、疑難危重病例

9、或特殊病例入院，及時上報科主任并請上級醫(yī)師查房。 4、每周一次常見病、多發(fā)病教學(xué)查房，系統(tǒng)講解，提高下級醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。 5、檢查病歷及各診療情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。 6、簽發(fā)會診、特殊檢查申請單，審查特殊藥品處方及病歷首頁并簽字。 7、決定病人的出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院問題。特殊情況需請示上級醫(yī)師或科主任。 8、聽取醫(yī)護(hù)人員及患者意見，協(xié)助護(hù)士長搞好病房管理。,主治醫(yī)師查房,三級醫(yī)師查房制度,頻次分管病人2次/日，上、下班前各巡視一次，特殊病例晚查房一次，危重病人、新入院病人及手術(shù)病人重點查房并增加巡視次數(shù)。危重、疑難、特殊病例和新入院病例及時向上級醫(yī)師匯報。 查房內(nèi)容 1、及時修改實習(xí)醫(yī)師書寫醫(yī)療

10、文書，審查和簽發(fā)實習(xí)醫(yī)師處方、會診申請單等醫(yī)療文件。 2、向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授診斷要點、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要點、手術(shù)步驟、分析各項輔助檢查結(jié)果的臨床意義。 3、檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況及病人飲食、睡眠、精神狀態(tài)。主動征求病員對醫(yī)療、護(hù)理和管理方面的意見。 4、作好上級醫(yī)師查房的各項準(zhǔn)備工作，準(zhǔn)備好病人輔助檢查資料。查房時報告病歷，病情變化等并談自己對診療意見和主要請上級解答的疑難問題。并詳細(xì)、準(zhǔn)確記錄上級醫(yī)師對診療的指導(dǎo)意見，及時執(zhí)行。,住院醫(yī)師查房,三級醫(yī)師查房制度,大查房,查房隊列示意圖,主查者,高級,高級,高級,高級,匯報者,總住院,中級,初級,護(hù)理人員,右側(cè),左側(cè),床頭,床尾

11、,患者,三級醫(yī)師查房制度,3.疑難病例討論制度,目 的 盡早明確診斷，制定最佳治療方案，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。 是提高診斷率、治愈率和搶救成功率的重要措施，是培養(yǎng)各級醫(yī)師診療水平的重要手段。 討論對象 疑難病例、入院一周內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等病例,要 點,疑難病例討論制度,主持人 科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師） 參加人員 本科（組）醫(yī)師、護(hù)士長以及責(zé)任護(hù)士參加，必要時邀請相關(guān)科室專家參加，特殊情況也可邀請職能部門、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)。進(jìn)修、實習(xí)的其他醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)參加討論會。 頻次 2次/月,要 點,疑難病例討論制度,主管醫(yī)師職責(zé) 準(zhǔn)備工作：整理完善有關(guān)材料，書寫病歷摘要，準(zhǔn)備發(fā)言；

12、作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。 病例討論記錄內(nèi)容 討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。,疑難病例討論制度,要 點,4.會診制度,急！,會診對象本科難以處理的急、危、重癥病人。,會診制度,經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出急會診申請，并同時上報本科室上級醫(yī)師，并在申請單上注明“急”字。,會診對象科內(nèi)疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價值的病例等。 召集人科主任 會 診 流 程,會診制度,會診對象 患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科間會診。 申請人主管

13、醫(yī)師 填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。 要求 時限：48小時內(nèi) 資質(zhì)：主治醫(yī)師以上人員,會診制度,會診對象 病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者 申請人及申請程序 科主任；報醫(yī)務(wù)部同意后由醫(yī)務(wù)部指定并決定會診日期。 要 求 準(zhǔn) 備：會診科室提前1-2天將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)務(wù)部，由其通知有關(guān)科室人員參加。 主持人：醫(yī)務(wù)部或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)務(wù)部主任原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。 記 錄：主管醫(yī)師認(rèn)真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄并執(zhí)行會診意見，如未能執(zhí)行，需

14、經(jīng)科主任同意，并在病程記錄中說明理由。,會診制度,會診對象本院不能解決的疑難病例或新開展技術(shù)項目。 申請人及申請程序 科主任；填寫會診邀請函報醫(yī)務(wù)科后聯(lián)系相關(guān)上級醫(yī)院。 要求 1.認(rèn)真填寫會診邀請函，除寫明簡要病史、初步診斷和會 診目的及要求外，還應(yīng)寫明會診費(fèi)用支付形式并于會診前 與患方談妥。 2.必須由科室主任及主管醫(yī)生陪同會診， 認(rèn)真記錄會診意見。,會診制度,會診資質(zhì)主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師及高年資主治醫(yī)師。 禁止情形 不具備相應(yīng)資質(zhì)的；技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施不能為會診提供必要的醫(yī)療安全保障的；邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的。 申請程序 外院必須提供單位介紹及會診書面邀請函，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意并備案后方

15、可外出會診，特殊情形外出專家由醫(yī)院指定。 醫(yī)療糾紛 邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照醫(yī)療事故處理條例 的規(guī)定進(jìn)行處理。必要時，會診醫(yī)療機(jī)構(gòu) 應(yīng)當(dāng)協(xié)助處理。,會診制度,5.急危重病人搶救制度,目 的及時有效搶救急危重病員，提高搶救成功率。 適用范圍 遇有重大搶救或成批急性外傷、中毒等病員的搶救工作 一般急診搶救由急診科和有關(guān)科室負(fù)責(zé)處理 搶救組織 組織結(jié)構(gòu)院內(nèi)急救專家組 職責(zé)負(fù)責(zé)重大搶救或成批外傷病員的統(tǒng)一指揮調(diào)度。 要求聽從指揮，服從安排，對因推諉、延誤搶救 造成不良后果，將追究當(dāng)事人的責(zé)任，并視情節(jié)輕重 給予紀(jì)律處分 。,要 點,急危重病人搶救制度,應(yīng)急報告 遇有重大搶救或成批急性外傷、中毒等病員時，急診科

16、或有關(guān)接診科室的值班人員一方面立即采取搶救措施，另一方面應(yīng)及時報告：上班時間向醫(yī)務(wù)部，非上班時間或節(jié)假日向院總值班室報告，以便有組織和更高效的搶救。 醫(yī)務(wù)部或總值班員應(yīng)及時向業(yè)務(wù)副院長或院長或值班領(lǐng)導(dǎo)報告，并及時趕到現(xiàn)場組織有關(guān)科室投入搶救。 院辦公室應(yīng)保證通訊系統(tǒng)暢通無阻。,要 點,危重病人搶救制度,急救二線值班 各科室均應(yīng)按期安排急救“二線班”。 人員資質(zhì)：責(zé)任心強(qiáng)、業(yè)務(wù)技術(shù)熟練的高年資主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師。 要 求：擔(dān)任二線值班期間如確需離開醫(yī)院，須向科室主任或負(fù)責(zé)醫(yī)師請假，指定替代人員，并向醫(yī)務(wù)部或總值班室報告 。,要 點,危重病人搶救制度,急診科應(yīng)急要求 急診科值班人員必須堅守崗位，

17、履行職責(zé)。 急診二線值班人員和救護(hù)車駕駛員當(dāng)接到醫(yī)療搶救呼叫或訊號后，限15分鐘內(nèi)趕到值班室或急診科接受搶救任務(wù)。 凡擅離職守，無特殊原因末按上述規(guī)定時限趕到搶救現(xiàn)場，延誤急診搶救造成不良后果，視情節(jié)輕重給予嚴(yán)肅處理 。,要 點,危重病人搶救制度,急危重?fù)尵裙ぷ髦鞒终?科（副）主任；專業(yè)組組長；職稱最高的醫(yī)師。 負(fù)責(zé)搶救的最高職稱醫(yī)師為中級或以下時，科主任須及時協(xié)調(diào)高級職稱醫(yī)師參加搶救。 搶救記錄 由責(zé)任醫(yī)師認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確，及時、全面完成各種記錄搶救過程中來不及記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補(bǔ)記。對可能涉及糾紛者，應(yīng)及時報告醫(yī)務(wù)部。 醫(yī)患溝通 主管醫(yī)師或值班醫(yī)師填寫書面病危通知單，由搶救工作

18、主持者向患者家屬做好知情告知 。,要 點,危重病人搶救制度,搶救分工配合 明確分工，緊密合作，各司其職。搶救過程中應(yīng)以搶救工作主持人的醫(yī)囑為主。 護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行搶救醫(yī)囑，嚴(yán)密觀察病情變化，隨時報告。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應(yīng)復(fù)述一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行。 不參加搶救工作的醫(yī)護(hù)人員不得進(jìn)人搶救現(xiàn)場，但須做好搶救的后勤工作； 搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他輔助科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務(wù)后勤科室應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng) 。,要點,危重病人搶救制度,搶救注意事項 對于不宜搬動的急危重病員應(yīng)就地進(jìn)行搶救，待病情穩(wěn)定后再護(hù)送至相應(yīng)病房進(jìn)一步處理，對立即需手術(shù)的病員應(yīng)

19、及時送手術(shù)室施行手術(shù)，需轉(zhuǎn)院治療的按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。 搶救器材、設(shè)備、藥品定人管理、定點放置、定品種數(shù)量、定期檢修保養(yǎng)，及時消毒滅菌，整理補(bǔ)充，每班清點交接，確保齊全完備，隨時可用。 危重病人搶救結(jié)果，應(yīng)電話報告醫(yī)務(wù)部和科主任。 科主任、護(hù)士長應(yīng)定期對搶救病例組織討論，總結(jié)經(jīng)驗，吸取教訓(xùn)，不斷提高危重病人搶救水平。,要點,危重病人搶救制度,6.手術(shù)分級管理制度,目 的 確保手術(shù)及高風(fēng)險有創(chuàng)操作的安全和質(zhì)量,規(guī)范各科室各級醫(yī)師的手術(shù)及有創(chuàng)操作管理,防范醫(yī)療事故。 手術(shù)分級依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險度分為四級： 四級手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險度大的各種手術(shù)。 三級手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)

20、過程較復(fù)雜、風(fēng)險度較大各種手術(shù)。 二級手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險度中等各種手術(shù)。 一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風(fēng)險度較小的各種手術(shù)。,手術(shù)分級管理制度,要 點,手術(shù)醫(yī)師分級 所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。 住院醫(yī)師： 低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。 高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上。 主治醫(yī)師： 主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。 高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上。 副主任醫(yī)師： 副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。 高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師工作3年以上者。 主任醫(yī)師： 主任醫(yī)師：從事主任醫(yī)師工作3年

21、以內(nèi)。 資深主任醫(yī)師：從事主任醫(yī)師工作3年以上。,要 點,手術(shù)分級管理制度,各級醫(yī)師確定主持某級手術(shù)前，要在上級醫(yī)師指導(dǎo)下至少主持完成10例以上的病例并經(jīng)考核合格。（各?？频木唧w完成例數(shù)由科室根據(jù)?？铺攸c、手術(shù)復(fù)雜、難易程度調(diào)整并報醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)） 低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級手術(shù)。 高年資住院醫(yī)師：可主持一級手術(shù)。在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級手術(shù)。 主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)。 高年資主治醫(yī)師：經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)，可主持三級手術(shù)。 副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。 高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指下

22、或根據(jù)實際情況可主持一般新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)。 主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)以及新技術(shù)、新項目手術(shù)。 資深主任醫(yī)師：主持四級手術(shù)及新技術(shù)、新項目手術(shù)和一般科研項目手術(shù)，經(jīng)主管部門批準(zhǔn)主持高風(fēng)險科研項目手術(shù)。,要 點,手術(shù)分級管理制度,醫(yī)師手術(shù)權(quán)限 ,正常手術(shù)：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批。 特殊手術(shù)：凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)，須經(jīng)科室認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報醫(yī)務(wù)部備案，必要時經(jīng)院內(nèi)會診或報主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機(jī)。 (1)手術(shù)可

23、能導(dǎo)致毀容或致殘的； (2)同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的； (3)高風(fēng)險手術(shù)； (4)本單位新開展的手術(shù)； (5)無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)； (6)被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等； (7)外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。,要 點,手術(shù)分級管理制度,手術(shù)審批權(quán)限,具體內(nèi)容可參考醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級管理辦法（試行），于2012年10月1日執(zhí)行。,手術(shù)分級管理制度,7.術(shù)前討論制度,一、所有住院二類以上手術(shù)病例（急診入院手術(shù)除外）均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論，特殊病例應(yīng)報醫(yī)務(wù)科備案或醫(yī)務(wù)科派人參加討論。 二、術(shù)前討論由科主任或副主任

24、醫(yī)師以上人員組織（主持），手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士及有關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員參加。重大疑難、新開展的、特殊情況的手術(shù)需上報醫(yī)務(wù)科組織多學(xué)科專家進(jìn)行討論。 三、討論內(nèi)容：診斷和診斷依據(jù)；手術(shù)指征和手術(shù)禁忌癥；術(shù)前準(zhǔn)備，如特殊檢查、血源等；重新開展手術(shù)應(yīng)訂出手術(shù)方案；術(shù)中可能發(fā)生的困難與意外，以及防范措施；麻醉選擇；術(shù)后護(hù)理，術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和處理；手術(shù)人員、麻醉人員及有關(guān)人員的組織和安排。一般手術(shù)也要進(jìn)行相應(yīng)討論。 四、術(shù)前討論要做好記錄，并隨同病歷歸檔。,8.死亡病例討論制度,目的總結(jié)死亡病例的診療經(jīng)驗，提高搶救成功率，降低臨床死亡率 討論時限 死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論； 特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的

25、病例）在24小時內(nèi)討論； 尸檢病例，待病理報告發(fā)出后2周內(nèi)進(jìn)行討論 主持人與參加人 科主任主持；本科醫(yī)護(hù)人員參加，必要時醫(yī)務(wù)部組織派人參加。,討論程序 死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經(jīng)過、 死亡原因初步分析及死亡初步診斷，然后集體討論。 死亡討論內(nèi)容 診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗教訓(xùn)。 討論記錄 詳細(xì)記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等，并將形成一致的結(jié)論性意見摘要記入病歷中。,死亡病例討論制度,9.查對制度,一、臨床科室 1、開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、住院號(門診號)。 2、執(zhí)行醫(yī)囑時要

26、進(jìn)行“三查八對一注意”：處置前、處置中、處置后；對：對床號、姓名、藥物、濃度、劑量、時間、用法、有效期。一注意：注意用藥后的反應(yīng) 3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。 4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。 5、輸血時要嚴(yán)格三查八對制度（查血制品有效期、血制品質(zhì)量、輸血袋裝置是否完整；對”床號、姓名、住院號、血袋號、血型、交叉試驗結(jié)果、血制品種類、劑量。,二、手術(shù)室 1、接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術(shù)名稱及手

27、術(shù)部位(左、右)。 2、手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。 3、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點所有敷料和器械數(shù)。 4、手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢驗送檢。,三、藥房 1、配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。 2、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。,四、血庫 1、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。 2、發(fā)血時，要與取

28、血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血瓶(袋)號、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。,五、檢驗科 1、采取標(biāo)本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹?2、收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。 3、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標(biāo)本是否相符。 4、檢驗后，查對目的、結(jié)果。 5、發(fā)報告時，查對科別、病房。,六、病理科 1、收集標(biāo)本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。 2、制片時，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。 3、診斷時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。 4、發(fā)報告時，查對單位。,七、影像診斷科 1、檢查時，查對科別、病房、姓

29、名、年齡、片號、部位、目的。 2、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。 3、發(fā)報告時，查對科別、病房。,八、理療科 1、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。 2、低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。 3、高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。 4、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。,九、特殊檢查室(心電圖、腦電圖、基礎(chǔ)代謝等部門) 1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗?zāi)康摹?2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。 3、發(fā)報告時查對科別、病房。,十、供應(yīng)室 1、準(zhǔn)備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量

30、、清潔度。 2、發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。 3、收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。 4、高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學(xué)指示卡是否達(dá)標(biāo)。 其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。,10.病歷書寫與管理制度,客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。 時限的要求：6h，8h，24h，48h 住院超過30天，非計劃在手術(shù) 具體內(nèi)容參見湖南省病歷書寫基本規(guī)范 怎樣才能完成一份優(yōu)秀的病歷？三級病歷質(zhì)控體系構(gòu)建,三 級 質(zhì) 控 體 系,病歷書寫基本規(guī)范與管理制度,要 點,病歷質(zhì)量控制,三級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系： 1、一級質(zhì)控，科室病歷質(zhì)量控制小組，由科主任、質(zhì)控員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護(hù)

31、士長組成，負(fù)責(zé)本科病歷質(zhì)量檢查。 2、二級質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成，負(fù)責(zé)對門診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病案等，每月進(jìn)行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。 3、三級質(zhì)控部門由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會組成，定期對全院各科室病歷質(zhì)量進(jìn)行評價，特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。（12月份優(yōu)秀病歷評比）,11.值班與交接班制度,1、非辦公時間及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師。 2、值班醫(yī)師每日在下班前到科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作，交接班時，應(yīng)巡視病房，對危重病人應(yīng)做好床旁交接。 3、各科醫(yī)師在下班前應(yīng)將新入院病人情況，危重病人的病情及處理事項，手術(shù)病人情況及需要特殊觀

32、察的患者情況記入交班本，并做好口頭交班工作。 4、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項臨時性醫(yī)療工作和病人病情變化的臨時處理，對急診入院的病人及時檢查，書寫病歷，給予必要的醫(yī)療處理，參加急診手術(shù)。 5、值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)及時請示上級醫(yī)師。,6、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開，護(hù)理人員邀請查看病人時，應(yīng)立即前往巡視。如因公必須離開時，必須向值班護(hù)士說明去向及聯(lián)系方式。 7、值班醫(yī)師在每日病房交接班晨會上，應(yīng)將病人情況重點向主治醫(yī)師和病房全體工作人員報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病人情況及尚待處理的工作。 8、值班醫(yī)師每日需要填寫交接班記錄，重點記錄危重患者的病情和治療措施，以及新入院病人情況、急診入

33、院病人檢查及處理，手術(shù)病人情況，死亡病人搶救和交班醫(yī)生交班的所有事項。 9、藥房、檢驗科、放射科、超聲科、心電學(xué)科等科室，須根據(jù)情況安排好值班，堅守崗位，保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行。,12.分級護(hù)理制度,分級護(hù)理：患者住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和自理能力，確定并實施不同級別的護(hù)理,分級依據(jù) 1.維持生命，實施搶救性質(zhì)量的重癥監(jiān)護(hù)患者， 2.病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化，需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者；重癥監(jiān)護(hù)患者； 3.各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者； 護(hù)理要求 嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征； 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； 根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量； 根據(jù)患

34、者病情和自理能力，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實施安全措施； 保持患者的舒適和功能體位； 實施床旁交接班。,特級護(hù)理,分級護(hù)理制度,病情依據(jù) 病情趨向穩(wěn)定的重癥患者 病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患者 手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者 自理能力重度依賴的患者 護(hù)理要求 每小時巡視患者，觀察患者病情變化； 根據(jù)患者病情，測量生命體征； 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； 根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實施安全措施； 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。,一級護(hù)理,分級護(hù)理制度,分級依據(jù) 病情趨于穩(wěn)定或未明

35、確診斷前，仍需觀察且自理能力輕度依賴的患者 病情穩(wěn)定，仍需臥，且自理能力輕度依賴的患者 病情趨于穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴的患者 護(hù)理要求 每2小時巡視患者，觀察患者病情變化； 根據(jù)患者病情，測量生命體征； 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； 根據(jù)患者病情，正確實施護(hù)理措施和安全措施； 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo),二級護(hù)理,分級護(hù)理制度,病情依據(jù) 病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者。 護(hù)理要求 每3小時巡視患者，觀察患者病情變化； 根據(jù)患者病情，測量生命體征； 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。,三級護(hù)理,分級護(hù)理制度,13.新技術(shù)準(zhǔn)入制度

36、,目 的 加強(qiáng)醫(yī)療新技術(shù)的準(zhǔn)入管理，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展。 適用對象 凡引進(jìn)本院尚未開展的新技術(shù)、新項目 分類 探索性新技術(shù)：指本院引進(jìn)或者自主開發(fā)的在國內(nèi)尚未使用的新技術(shù)。 限制性新技術(shù)：指技術(shù)難度大、技術(shù)要求高，國家或者衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制使用、需要在限定范圍和具備一定條件方可使用的新技術(shù)。 一般性新技術(shù)：指除國家或者衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制使用外的常用診療項目。,要 點,醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度,要 求 新技術(shù)應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實施。 實施者提出書面申請，填寫開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請表，提供理論依據(jù)和具體實施細(xì)則、結(jié)果及風(fēng)險預(yù)測及對策，科主任審閱并簽字同意后報

37、醫(yī)務(wù)部。 醫(yī)務(wù)部組織學(xué)術(shù)委員會專家進(jìn)行論證，提出意見，報主管院長批準(zhǔn)后方可開展實施。 新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。,要 點,醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度,要 求 新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實施過程中由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)組織專家進(jìn)行階段性監(jiān)控，及時組織會診和學(xué)術(shù)討論，解決實施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問題。 新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)及時總結(jié)，并向醫(yī)務(wù)部提交總結(jié)報告，醫(yī)務(wù)部召開學(xué)術(shù)委員會會議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面開展。 科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展的組織實施工作，密切關(guān)注新項目實施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，

38、做好記錄。,要 點,醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度,14.危急值報告制度,危急值概念：是指檢驗、檢查結(jié)果與正常預(yù)期偏離較大，當(dāng)出現(xiàn)這種檢驗、檢查結(jié)果時，表明患者可能正處于危險邊緣，臨床醫(yī)生如不及時處理，有可能危及患者安全甚至生命，這種可能危及患者安全或生命的檢查數(shù)值稱為危急值，危急值也稱為緊急值或警告值。 制度目的：將“危急值”及時報告臨床醫(yī)師，以便臨床醫(yī)師采取及時、有效的治療措施，確保病人的醫(yī)療安全，杜絕病人意外發(fā)生。 要求：各醫(yī)技科室（醫(yī)學(xué)影像科、B超、心電圖、內(nèi)窺鏡等）全體工作人員應(yīng)熟練掌握各種危急值項目的“危急值”范圍及其臨床意義，檢查出的結(jié)果為“危急值”，在確認(rèn)儀器設(shè)備正常，經(jīng)上級醫(yī)師或科主任復(fù)核

39、后，立即電話報告臨床科室，不得瞞報、漏報或延遲報告，并在危急值結(jié)果登記本中詳細(xì)做好相關(guān)記錄。臨床科室接到“危急值”報告后，應(yīng)立即采取相應(yīng)措施，搶救病人生命，確保醫(yī)療安全。,“危急值”報告制度 -具體操作程序,1、當(dāng)檢查結(jié)果出現(xiàn)“危急值”時，檢查者首先要確認(rèn)儀器和檢查過程是否正常，在確認(rèn)儀器及檢查過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，立即復(fù)查，復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無誤后，檢查者立即電話通知患者所在臨床科室或門急診值班醫(yī)護(hù)人員，并在檢查危急值結(jié)果登記本上詳細(xì)記錄，記錄檢查日期、患者姓名、性別、年齡、科別、住院號、檢查項目、檢查結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時間、報告人、備注等項目，并將檢查結(jié)果

40、發(fā)出。檢驗科對原標(biāo)本妥善處理后冷藏保存一天以上，以便復(fù)查。 2、臨床科室接到“危急值”報告后，須緊急通知主管醫(yī)師、值班醫(yī)師或科主任，臨床醫(yī)師需立即對患者采取相應(yīng)診治措施，并于6小時內(nèi)在病程記錄中記錄接收到的“危急值”檢查報告結(jié)果和采取的診治措施。 3、臨床醫(yī)師和護(hù)士在接到“危急值”報告后，如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標(biāo)本的采集有問題，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)行復(fù)查。如復(fù)查結(jié)果與上次一致或誤差在許可范圍內(nèi)，檢查科室應(yīng)重新向臨床科室報告“危急值”，并在報告單上注明“已復(fù)查”。報告與接收均遵循“誰報告（接收），誰記錄”的原則。,“危急值”報告制度 -具體操作程序,4、“危急值”報告涉及所有門、

41、急診及病區(qū)病人，重點對象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護(hù)病房等部門的急危重癥患者。 5、“危急值”報告科室包括：檢驗科、放射科、CT室、超聲科、心電圖室等醫(yī)技科室。 6、為了確保該制度能夠得到嚴(yán)格執(zhí)行，相關(guān)職能部門定期對所有與危急值報告有關(guān)的科室工作人員，包括臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容包括危急值數(shù)值及報告、處理流程。 7、“危急值”報告作為科室管理評價的一項重要考核內(nèi)容。醫(yī)務(wù)部對科室的危急值報告工作定期檢查并總結(jié)。重點追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危急值的報告而有所改善，提出“危急值”報告的持續(xù)改進(jìn)措施。,15. 抗菌藥物分級管理制度,2015抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則指出： 抗菌藥物臨床

42、應(yīng)用的分級管理是抗菌藥物管理的核心策略，有助于減少抗菌藥物過度使用，降低抗菌藥物選擇性壓力，延緩細(xì)菌耐藥性上升趨勢。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理制度，按照“非限制使用級”、“限制使用級”和“特殊使用級”的分級原則，明確各級抗菌藥物臨床應(yīng)用的指征，落實各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。,15.1抗菌藥物分級原則,根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級。 1.非限制使用級：經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對病原菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。應(yīng)是已列入基本藥物目錄，國家處方集和國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄收錄的抗菌藥物品種。 2.限制使

43、用級：經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對病原菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物。 3.特殊使用級：具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用；抗菌作用較強(qiáng)、抗菌譜廣，經(jīng)常或過度使用會使病原菌過快產(chǎn)生耐藥的；療效、安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的；新上市的，在適應(yīng)證、療效或安全性方面尚需進(jìn)一步考證的、價格昂貴的抗菌藥物。,15.2分級管理,1“限制使用”的抗菌藥物，須由主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方（醫(yī)囑）。 2“特殊使用”的抗菌藥物，須經(jīng)抗感染或醫(yī)院藥事管理委員會認(rèn)定的專家會診同意后，由具有高級專業(yè)技術(shù)職稱的醫(yī)師開具處方（醫(yī)囑）。 3臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循抗菌藥物

44、臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類以及細(xì)菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥物價格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細(xì)菌性感染的治療原則”，一般對輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用抗菌藥物進(jìn)行治療；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。 4緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量，并做好相關(guān)病歷記錄。,16.手術(shù)安全核查制度,手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對

45、患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。,手術(shù)安全核查,17.臨床用血審核制度,為了更好地貫徹執(zhí)行中華人民共和國獻(xiàn)血法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法和臨床輸血技術(shù)規(guī)范的要求，指導(dǎo)臨床科學(xué)、合理、規(guī)范用血，加強(qiáng)血液使用的管理，結(jié)合我院輸血工作實際情況，特制定本制度。 1.臨床用血必須根據(jù)患者病情計劃用血，遵循合理、科學(xué)的原則，不得浪費(fèi)和濫用血液。(能不輸就不輸，能少輸就少輸，必須輸盡量輸成分血） 2.積極推行成分輸血，做到一血多用，節(jié)約血液。 3.凡患者血紅蛋白大于100g/L和血細(xì)胞壓積高于于30不屬輸血適應(yīng)癥。 4.同一患者一天申請備血量少于800毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師

46、提出申請，上級醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。 5.同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，經(jīng)上級醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。,6.同一患者一天申請備血量達(dá)到或超過1600毫升時，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，科主任核準(zhǔn)簽字后，報醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，方可備血。 7.以上第4、5、6條規(guī)定不適用于急救用血，急診用血后應(yīng)當(dāng)按照以上要求補(bǔ)辦手續(xù)。 8.在推行成分血及用血量時認(rèn)真參照內(nèi)科輸血指南、手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南中相關(guān)內(nèi)容嚴(yán)格執(zhí)行。 9.凡需輸注新鮮全血的均需辦理病情證明經(jīng)科主任簽字后報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)（急診用血除外）。急診

47、用血后應(yīng)當(dāng)按照以上要求補(bǔ)辦手續(xù)。 10.輸血科工作人員根據(jù)申請單上的年齡、診斷、目的及相關(guān)內(nèi)容嚴(yán)格審查申請的血液品種和血量，必要時要與臨床醫(yī)生聯(lián)系。,不合理使用紅細(xì)胞： 非手術(shù)科室: 患者Hb(血紅蛋白)60g/L或Hct（紅細(xì)胞壓積）0.2，無缺氧癥狀；輸血前常規(guī)應(yīng)用地塞米松 手術(shù)科室: 紅細(xì)胞用量過大，患者失血量100g/L 時使用紅細(xì)胞； 不合理使用血漿： 擴(kuò)容 ？ 補(bǔ)充白蛋白 ？ 補(bǔ)充營養(yǎng) ？ 與RBC搭配輸注 ？ 術(shù)后促進(jìn)傷口愈合 ？ 用量？,外科輸血指南,（一）紅細(xì)胞： 血紅蛋白100g/L，可以不輸 血紅蛋白100109/L，可以不輸 血小板計數(shù)50109/L，應(yīng)考慮輸 血小板計

48、數(shù)50-100109/L，根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定 如術(shù)中出現(xiàn)不可控制滲血，不受限制,（三）新鮮冰凍血漿 PT或APTT正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血 急性大出血輸入大量庫存全血或紅細(xì)胞后（出血量或輸血量患者自身血容量） 病史或臨床過程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙 緊急對抗華法令抗凝血作用 （四）冷沉淀 纖維蛋白原0.8g/L （五）全血 用于急性大量血液丟失可能出現(xiàn)低血容量性休克的患者 持續(xù)活動性出血，失血量超過自身血容量30%,內(nèi)科輸血指南,（一）紅細(xì)胞 血紅蛋白50109/L，不輸血小板 血小板計數(shù)10-50109/L，伴有出血，可輸血小板 血小板計數(shù)5109/L，應(yīng)立即輸血小板 （三）新鮮冰凍血漿 主要用于補(bǔ)充多種凝血因子（特別是因子）缺陷及嚴(yán)重肝病患者 （四）普通冰凍血漿 主要用于補(bǔ)充穩(wěn)定的凝血因子 （五）洗滌紅細(xì)胞 用于對血漿蛋白過敏、自身免疫性溶血性貧血患者、高鉀血癥、肝腎功能障礙和陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥患者,內(nèi)科輸血指南,（六）冷沉淀 主