1、移動護理(PDA) 在臨床的應(yīng)用,背景,衛(wèi)生信息化總體框架,建設(shè)國家、省、地市縣 三級衛(wèi)生信息平臺,建設(shè)居民電子健康檔案 電子病歷 2個基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫,建設(shè)1個專用網(wǎng)絡(luò),加強公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、 醫(yī)療保障、基本藥物制度、 綜合管理等5項業(yè)務(wù)應(yīng)用,“3521”工程,等級醫(yī)院評審需信息化全面支撐,等級醫(yī)院評審護理部分的核心,護理質(zhì)量持續(xù)改進,患者安全管理內(nèi)容,正確識別患者 改善交流的有效性 安全的住院環(huán)境和流程 安全的藥物管理 危急值管理,落實院內(nèi)感染控制的措施 手術(shù)病人的安全管理 預(yù)防病人墜床跌倒 壓瘡管理 其他安全的護理實踐,采用條碼核對功能,患者風險評估,如何確保護理安全？,護士是醫(yī)療安全最關(guān)鍵

2、點之一Point of Care / PoC,傳統(tǒng)手段存在諸多隱患,傳統(tǒng)方法,費時、費人、費力,醫(yī)院信息化的發(fā)展理念,注重醫(yī)護流程優(yōu)化 注重過程質(zhì)量管理 注重信息的實時性和時效性 體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念 降低醫(yī)護人員差錯，提升工作效率 實現(xiàn)無紙化、無膠片化、無線化,移動技術(shù)-醫(yī)院信息化發(fā)展趨勢,移動化 診療信息的實時采集與處理 床邊信息系統(tǒng)（數(shù)據(jù)終端） 條碼化 減少錯誤 提高效率,移動護理系統(tǒng)（MCIS）應(yīng)運而生,移動護理系統(tǒng)： 是以醫(yī)院現(xiàn)有的醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）為基礎(chǔ)，以移動手持電腦設(shè)備（PDA）為硬件，配合無線局域網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，實現(xiàn)HIS系統(tǒng)在病房的擴展與延伸的床旁工作終端執(zhí)行系統(tǒng)。

3、,臨床應(yīng)用,1997年始建HIS,2002年實施LIS,2008年引進EMR與PACS,2011年數(shù)字化醫(yī)院建設(shè),2012年物聯(lián)網(wǎng)建設(shè),我院信息化發(fā)展歷程,GE PACS 整體解決方案,醫(yī)惠 物聯(lián)網(wǎng)整體解決方案,主干萬兆，實現(xiàn)雙鏈路上連 核心設(shè)備實現(xiàn)雙冗余 實現(xiàn)存儲虛擬化 實現(xiàn)服務(wù)器虛擬化,我院信息基礎(chǔ)建設(shè),在用、在建軟件系統(tǒng)90余套,電子病歷/ 移動護理等,預(yù)約掛號 隨訪系統(tǒng)等,物資管理系統(tǒng)/ 后勤管理系統(tǒng) /院長查詢系統(tǒng)等,HIS/LIS /PACS/RIS等,我院護理信息系統(tǒng)組成與應(yīng)用,護理管理信息系統(tǒng) 護理制度建設(shè) 人力資源管理 護理質(zhì)量控制 護理安全管理 科研教育管理 后勤物資管理,

4、臨床護理信息系統(tǒng) 移動護理系統(tǒng) 護士工作站 門診輸液系統(tǒng) 護理電子病歷 出院隨訪系統(tǒng) 供應(yīng)室追溯系統(tǒng),移動護理是落實護理安全的重要手段,移動護理實現(xiàn)醫(yī)囑執(zhí)行流程優(yōu)化,實現(xiàn)錄入、讀取生命體征信息流程優(yōu)化,移動護理實現(xiàn)醫(yī)囑全程跟蹤,達到5R管理目標,移動護理實現(xiàn)門診輸液流程優(yōu)化,移動護理實現(xiàn)輸血流程優(yōu)化,實行條碼管理：病房護士對病人輸血信息掃描條碼確認 系統(tǒng)后臺執(zhí)行信息的記錄，便于全程監(jiān)控與追溯,移動護理提高護理質(zhì)量和工作效率,系統(tǒng)自動生成規(guī)范的體溫單,床旁書寫高質(zhì)量護理評估和記錄,移動護理拉近護士與患者的距離,術(shù)后功能鍛煉指導(dǎo),移動護理推進護理工作量化、可追溯,自動生成各種統(tǒng)計報表,自動統(tǒng)計工作

5、量,為護理績效考核 提供有效依據(jù),通過掃描條碼記錄各種護理行為， 計算護理工作時素，科學(xué)配置人力資源,體現(xiàn)多元數(shù)據(jù)統(tǒng)計原則,體現(xiàn)能級對應(yīng)原則,體現(xiàn)高效、便捷、精準原則,體現(xiàn)責任制護理原則,體現(xiàn)以病人的需要為基本原則,體現(xiàn)彈性調(diào)度原則,體現(xiàn)層級管理授權(quán)原則,移動護理發(fā)揮護理人力資源效能,模塊功能實現(xiàn),規(guī)范管理,一：建立健全質(zhì)量管理組織架構(gòu),吸納工作認真積極的護理人員成為護理信息小組成員 各護理單元設(shè)立信息聯(lián)絡(luò)員 形成三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò),全員參與 全程控制,實現(xiàn)實時 環(huán)節(jié)控制,二：建立移動護理系統(tǒng)質(zhì)量控制標準,1、制定PDA使用工作制度 護士每班對PDA進行交接，檢查機器性能、數(shù)量、電量等情況，使儀器處

6、于備用狀態(tài)，使用前再次檢查機器是否運行正常。 在執(zhí)行輸液、給藥等操作時，掃描藥物條碼，然后掃描病人腕帶，確認掃描成功后方可執(zhí)行。 護士使用自己工號登錄，使用密碼管理，操作完畢必須及時退出系統(tǒng)。 PDA注重日常維護與保管，充電時必須關(guān)機,31,病人腕帶的配帶規(guī)范,將病人腕帶佩戴事宜作為入院宣教常規(guī)事項；病人住院期間，腕帶必須佩戴至手腕上，并且保證條碼平整沒有被覆蓋，方便身份核對及用藥安全核對；住院時間長且腕帶有磨損的情況建議病人或家屬到住院處補打。,瓶簽粘貼的正確位置,瓶簽打印出來粘貼時，注意將條碼貼在藥瓶平坦處，確定沒有褶皺。,二：建立移動護理系統(tǒng)質(zhì)量控制標準,2、制定操作故障24小時內(nèi)及時上

7、報制度 護士對于無法解決的問題在本班內(nèi)上報科室 24小時內(nèi)與計算機專業(yè)技術(shù)人員取得溝通 若短時間內(nèi)無法恢復(fù)移動護理系統(tǒng)，立即啟動,移動護理系統(tǒng)故障應(yīng)急方案,移動護理系統(tǒng)故障應(yīng)急方案,3、制定PDA相關(guān)流程質(zhì)量標準,電子體溫單的質(zhì)量標準與質(zhì)控方法 交班報告質(zhì)量標準與質(zhì)控方法 醫(yī)囑執(zhí)行流程質(zhì)量標準與質(zhì)控方法 更換輸液流程質(zhì)量標準與質(zhì)控方法 輸血執(zhí)行流程質(zhì)量標準與質(zhì)控方法 風險評估質(zhì)量標準與質(zhì)控方法,1）電子體溫單質(zhì)量標準,1、正確輸入入院時間、轉(zhuǎn)入時間、手術(shù)時間、分娩時間、出院時間等。 2、護士測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重后應(yīng)及時、正確錄入體溫單相應(yīng)欄目中。 3、護士在記錄出入量、進行各種藥物

8、過敏試驗后應(yīng)及時將結(jié)果錄入體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。 4、責任護士定期檢查體溫單有無缺項、有無錯誤，及時糾正。 5、按測溫要求，輸入各時間段的體溫數(shù)值，體溫39，須有降溫標識。請假前后體溫不相連。 6、出院病歷中體溫單齊全，完整。 7、護士長可根據(jù)本病區(qū)情況，設(shè)置體溫單自定義項目，護理人員監(jiān)測后錄入相應(yīng)欄內(nèi)。,體溫單質(zhì)控缺項,通過病人列表 直接切換界面,大便缺項,缺血壓,查看出入量,體溫單質(zhì)控錄入錯誤,體重欄內(nèi)有2個 不同的結(jié)果,同一縱格內(nèi)有2次 生命體征,脈搏錄成心率,2）交班報告質(zhì)量標準,1、楣欄填寫 楣欄填寫清楚，詳細填寫病室名稱，日期（年、月、日），總數(shù)、入院、轉(zhuǎn)入、出院、轉(zhuǎn)出、手術(shù)、分娩、病重

9、、病危、死亡等人數(shù)。 2、交班報告書寫順序及寫法： (1) 出院、轉(zhuǎn)出患者的姓名、床號、診斷及出院或轉(zhuǎn)出的時間。 (2) 死亡患者的姓名、床號、診斷及呼吸心跳停止時間。 (3) 出院、轉(zhuǎn)出書寫原則上只占一行表格。 (4) 新入院、轉(zhuǎn)入患者床號、姓名、入院原因（診斷）及時間。 (5) 病危或病重患者床號、姓名、診斷等。病危注明“*”。 (6) 當日手術(shù)患者床號、姓名，麻醉方式、手術(shù)名稱等。 (7) 明日手術(shù)患者床號、姓名，麻醉方式、手術(shù)名稱。,交班報告質(zhì)量標準,3、危重患者主要書寫內(nèi)容: (1) 書寫患者的體溫、脈搏、呼吸及血壓，并注明時間 (2) 患者意識、生命體征、體位、皮膚完整性、患者特殊

10、主訴，異常檢驗、治療及給藥、護理措施、傷口情況、引流情況、睡眠、病情變化等。 4、交班報告書寫注意點: (1) 應(yīng)按照書寫順序及要求書寫。 (2) 日間由主班（責任）護士填寫，晚間由晚夜班護士填寫，簽全名。學(xué)生寫報告要有帶教老師簽名，老師簽名在斜線上，學(xué)生簽名在斜線下。 (3)內(nèi)容應(yīng)注意措詞恰當，體現(xiàn)連續(xù)性，無錯別字，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。報告不允許涂改或偽造，字跡清晰、整潔。,3）醫(yī)囑執(zhí)行流程質(zhì)量標準,輸液執(zhí)行流程,逐一掃碼確認 如提示有未核對醫(yī)囑請立即查詢,保持清潔平整,加藥后及時核對掃碼確認,執(zhí)行用藥醫(yī)囑流程,先掃藥物條碼 再掃病人腕帶 提示正確后方可執(zhí)行,關(guān)鍵點,4）更換輸液流程質(zhì)量標準,患者

11、輸液結(jié)束呼叫，護士及時應(yīng)答,責任護士查看患者輸液，攜帶PDA及需更換液體至患者床旁,主動核對患者身份，請患者或家屬主動陳述患者姓名,先掃描空瓶標簽，確認結(jié)束用藥,再用PDA對擬更換輸液標簽和患者腕帶分別掃碼，確認匹配后更換輸液,根據(jù)年齡、病情、藥物的特性合理調(diào)節(jié)滴速,PDA再次對輸液藥物標簽進行掃碼確認：巡視、觀察；詳細記錄,關(guān)鍵點,未核對醫(yī)囑查詢,護理任務(wù)未核對醫(yī)囑查詢,根據(jù)質(zhì)控需求選擇病人、日期、用藥方式、醫(yī)囑類型,醫(yī)囑執(zhí)行流程質(zhì)控,護理任務(wù)輸液巡視單選日期查詢,輸液“四步曲”核對、加藥、執(zhí)行、結(jié)束,輸液過程中巡視 可錄入滴速,醫(yī)囑執(zhí)行單查詢,護理任務(wù)醫(yī)囑執(zhí)行單,根據(jù)質(zhì)控需求選擇病人、日期

12、、用藥方式、醫(yī)囑類型,5）輸血執(zhí)行流程質(zhì)量標準,采血流程,確保試管類型 選擇正確,標簽平整 不遮蓋透明窗和刻度,關(guān)鍵點,打印標本接收匯總單，蓋上交接章,5）輸血執(zhí)行流程質(zhì)量標準,在治療室 接到血液后，2名護士各持 自己工號登錄的PDA,在病人床邊 2名護士攜帶一部PDA,關(guān)鍵點,提示 正確,輸血流程,輸血執(zhí)行流程控制,護理任務(wù)輸血執(zhí)行,根據(jù)質(zhì)控需求選擇病人、日期、狀態(tài) （目前只支持在院病人查詢，已提出查詢出院病人需求）,輸血“三步曲”雙人核對、雙人執(zhí)行、結(jié)束,6）風險評估質(zhì)量標準,評估的及時性：入院24小時內(nèi)完成評估 評估的要求： 壓瘡評估： 評分12分，24小時內(nèi)上報安全隱患，每天評估一次

13、發(fā)生壓瘡者24小時內(nèi)上報不良事件，每天評估一次，每天觀察、處理傷口并填寫壓瘡觀察記錄表，各班嚴格皮膚交接 評分13-18分，每周評估二次 評分18分，入院時評估一次 手術(shù)、病情變化需及時評估 跌倒評估： 評分4分，24小時內(nèi)上報安全隱患，填寫預(yù)防護理措施記錄表 一般情況下每周評估一次 使用特殊藥物、檢查、手術(shù)、術(shù)后第一次下床活動、病情變化需及時評估 發(fā)現(xiàn)異常及時履行上報制度,各類評估質(zhì)控以跌倒評估為例,單擊病人圖標護理文書跌倒評估單 通過病人列表切換不同病人界面,歷史記錄 按時間降序排列 可查看實際評估時間,評分4分者，24小內(nèi)上報 并填寫跌倒預(yù)防護理措施表,7）搶救后執(zhí)行時間補記,雙擊病人圖

14、標出現(xiàn)醫(yī)囑執(zhí)行明細,在空白的時間欄內(nèi)右擊 選擇其它處理,在彈出的對話框內(nèi)填寫補記理由 記錄執(zhí)行時間,8）醫(yī)囑待辦項提醒,護理任務(wù)待測提醒選擇病人、日期,選擇待辦醫(yī)囑類型 可在項目設(shè)置內(nèi)自行維護 需提醒醫(yī)囑項目， 但名稱必須與醫(yī)囑一致,掃描腕帶執(zhí)行 記錄執(zhí)行時間、執(zhí)行人,9）體溫待測提醒,電腦自動提示不同時段需測體溫患者，免除了人工摘錄,三：加強護士長質(zhì)控方法培訓(xùn),加強腕帶佩戴規(guī)范率的督查 加強PDA管理的督查（班班交接，隨身攜帶） 掌握移動護理系統(tǒng)質(zhì)量標準與質(zhì)控方法 加強過程控制，發(fā)現(xiàn)不符合質(zhì)量標準的偏差，立即糾正 組織護理信息聯(lián)絡(luò)員收集病區(qū)內(nèi)護理信息存在問題并上報 采用PDCA管理工具，鞏固成績，使之標準化、制度化,納入考核內(nèi)容,日常問題定期上報 特殊問題及時上報,四：三方質(zhì)控齊抓共管,移動護理質(zhì)量,提供后臺 統(tǒng)