1、第三篇 臨床醫(yī)學綜合4第九章 內 科 學4第一節(jié) 常見癥狀與體征4一、發(fā) 熱4二、咯 血5三、急性胸痛6四、呼吸困難7五、腹 痛8六、嘔 血9七、黃 疸10八、肝 大13九、紫 癜14十、頭 痛15第二節(jié) 慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫19一、慢性支氣管炎19二、阻塞性肺氣腫19第三節(jié) 慢性肺源性心臟病20第四節(jié) 支氣管哮喘21第五節(jié) 呼吸衰竭22一、概 論22二、慢性呼吸衰竭22第六節(jié) 肺 炎23一、概 論23二、肺炎球菌肺炎24第七節(jié) 肺結核25第八節(jié) 動脈粥樣硬化29冠狀動脈粥樣硬化性心臟病29第九節(jié) 感染性心內膜炎31自體瓣膜感染性心內膜炎31第十節(jié) 高 血 壓35原發(fā)性高血壓35第十一節(jié)

2、 胃、十二指腸疾病38消化性潰瘍38第十二節(jié) 肝臟疾病40肝硬化40第十三節(jié) 腎小球疾病42一、慢性腎小球腎炎42二、腎病綜合征42第十四節(jié) 尿路感染45急性腎盂腎炎45第十五節(jié) 腎功能不全45慢性腎衰竭45第十六節(jié) 貧 血48一、概 論48二、缺鐵性貧血50第十七節(jié) 白 血 病51急性白血病51第十八節(jié) 淋 巴 瘤52淋 巴 瘤52第十九節(jié) 出血性疾病53特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)53第二十節(jié) 血 友 病54第二十一節(jié) 甲狀腺疾病55甲狀腺功能亢進癥55第二十二節(jié) 腎上腺疾病56原發(fā)性慢性腎上腺皮質功能減退癥56第二十三節(jié) 糖 尿 病57診斷與治療57第二十四節(jié) 傳 染 病59一、總

3、論59二、病毒性肝炎62三、細菌性痢疾64第二十五節(jié) 精神疾病66一、概 述66二、癥狀學66三、精神障礙的檢查與診斷68第二十六節(jié) 腦血管疾病70一、腦血栓形成70二、腦 出 血73第十章 外科學75第一節(jié) 水、電解質代謝和酸堿平衡失調75一、水和鈉的代謝紊亂75二、低鉀血癥76三、代謝性酸中毒77第二節(jié)外科休克77一、概 論77二、低血容量休克80三、感染性休克81第三節(jié) 外科感染82一、概 論82二、軟組織急性感染84三、全身化膿性感染85四、特殊性感染86第四節(jié) 創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷88一、概 論88二、火器傷91第五節(jié) 燒傷93熱燒傷93第六節(jié) 頸部疾病95一、頸部解剖95二、甲狀腺腫瘤95三

4、、頸部轉移性腫瘤97第十一章 婦產科學97第一節(jié) 女性生殖系統(tǒng)生理97一、婦女一生各階段的生理特點97二、卵巢功能與卵巢周期性變化98三、子宮內膜的周期性變化與月經99四、生殖器其他部位的周期性變化100五、月經周期的調節(jié)101第二節(jié) 妊娠生理102一、妊娠概念102二、受精及受精卵發(fā)育、輸送與著床102三、胎兒發(fā)育分期及生理特點103四、胎兒附屬物的形成及功能104五、妊娠期母體變化106第三節(jié) 妊娠合并內科疾病109一、心 臟 病109二、急性病毒性肝炎110三、糖尿病112第四節(jié) 宮頸腫瘤113宮 頸 癌113第五節(jié)生殖內分泌疾病115絕經綜合征115第十二章 兒科學117第一節(jié) 緒 論

5、117小兒年齡分期和各期特點117第二節(jié) 生長發(fā)育118一、小兒生長發(fā)育規(guī)律118二、體格生長常用指標118三、骨骼發(fā)育119四、運動和語言發(fā)育119第三節(jié) 兒童保健原則120計劃免疫與預防接種120第四節(jié) 營養(yǎng)和營養(yǎng)障礙疾病121一、兒童營養(yǎng)基礎121二、嬰兒喂養(yǎng)方法125三、維生素D缺乏性佝僂病127第五節(jié) 呼吸系疾病129急性上呼吸道感染129第三篇 臨床醫(yī)學綜合第九章 內 科 學第一節(jié) 常見癥狀與體征一、發(fā) 熱 發(fā)熱是指人的體溫超過正常高限而言，是體溫調節(jié)異常的結果。人的正常體溫是隨測量部位不同而異，腋溫為3637，口溫為36.337.2，肛溫為36.537.7。正常人體溫?？捎凶儺悾?/p>

6、一般上午體溫較低，下午體溫略高，24小時內波動幅度不超過1；婦女排卵后體溫較高，月經期體溫較低；運動或進食后體溫略高；老年人體溫略低。（一）常見病因 發(fā)熱的病因通常分為感染性和非感染性兩大類，而以感染性更常見。 1感染性發(fā)熱 (1)急、慢性傳染病。 (2)急、慢性全身性或局灶性感染性疾病：各種病原體包括細菌、病毒、真菌、支原體、立克次體、螺旋體、原蟲、寄生蟲等。 2非感染性發(fā)熱 (1)風濕性疾病：風濕熱；結締組織?。喝缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕關節(jié)炎、成人斯蒂爾(Still)病、多發(fā)性肌炎、混合性結締組織病等。 (2)惡性腫瘤：各種惡性實體瘤；血液系統(tǒng)惡性腫瘤：如白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等。

7、(3)無菌性組織壞死：內臟梗死：如心肌梗死、肺栓塞、脾梗死；大面積組織損傷：如燒傷、大手術等。 (4)內分泌及代謝疾?。喝缂谞钕俟δ芸哼M癥（包括甲狀腺危象）、嗜鉻細胞瘤及嚴重脫水等。 (5)中樞神經系統(tǒng)疾病：如腦出血、腦外傷、腦腫瘤、中樞神經系統(tǒng)變性疾病等。 (6)物理因素：如中暑、日射病、放射線病等。 (7)變態(tài)反應：藥物熱；溶血：如藥物引起的溶血和血型不合輸血引起的溶血等。 (8)其他：如自主神經功能紊亂影響正常體溫調節(jié)，可產生功能性發(fā)熱，包括：感染后熱；神經功能性低熱。（二）臨床表現 1發(fā)熱的分度 根據體溫的高低不同，將發(fā)熱分為如下四度： (1)低熱：溫度為37.338。 (2)中等度熱

8、：溫度為38.139。 (3)高熱：溫度為39.141。 (4)超高熱：溫度為41以上。 2發(fā)熱的分期、常見熱型及臨床意義 自發(fā)病起可分為前驅期、體溫上升期、高熱期和體溫下降期。 (1)前驅期：根據發(fā)熱病因的不同，此期可持續(xù)數小時至數天不等，表現各異，多數為全身不適、乏力、頭痛、四肢酸痛和食欲缺乏等。 (2)體溫上升期：有驟升和漸升之別，體溫驟升者常伴有寒戰(zhàn)，見于肺炎球菌肺炎和瘧疾等；漸升者則開始先呈低熱，數天內上升到高熱，見于傷寒等。 (3)高熱期：指發(fā)熱的最高階段，可見皮膚潮紅而灼熱，呼吸和心跳加速等。其持續(xù)時間隨病因不同而異，如瘧疾僅數小時，肺炎球菌肺炎為數天，而傷寒可達數周。其體溫曲線

9、即熱型亦因病因不同而異，不同的疾病有不同的特殊熱型，但由于抗生素、腎上腺糖皮質激素和解熱藥的應用及個體的差異等原因，有時熱型可不典型。常見的熱型如下：稽留熱：體溫持續(xù)在3940以上達數天或數周，24小時內波動范圍不超過1。見于肺炎球菌肺炎和傷寒等；弛張熱：因常見于敗血癥，故又稱敗血癥熱型，體溫常在39以上，而波動幅度大，24小時內波動范圍達2以上，但最低體溫仍高于正常水平。除見于敗血癥外，還可見于風濕熱、重癥肺結核和化膿性炎癥等；間歇熱：體溫驟升達高峰，持續(xù)數小時后，驟降至正常，經過1天至數天后，又驟然升高，如此高熱期與無熱期反復交替發(fā)作。見于瘧疾、急性腎盂腎炎等；波狀熱：體溫逐漸升高達39或

10、以上，持續(xù)數天后逐漸下降至正常水平，數天后又逐漸上升，如此反復交替發(fā)作多次。常見于布氏桿菌?。换貧w熱：體溫驟升達39以上，持續(xù)數天后又驟降至正常水平，數天后又驟然升高，持續(xù)數天后又驟降，如此反復發(fā)作。可見于回歸熱、霍奇金淋巴瘤、周期熱等；不規(guī)則熱：發(fā)熱無一定規(guī)律。見于結核病、風濕熱、支氣管炎等。 (4)體溫下降期：此期常表現多汗和皮膚潮濕。有驟降和漸降兩種方式。體溫在數小時內降至正常為驟降，常見于瘧疾、肺炎球菌肺炎和輸血反應等。體溫在數天內降至正常為漸降，常見于傷寒、風濕熱等。二、咯 血 喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血，經口腔咯出稱為咯血(hemoptysis)。少量咯血有時僅表現為痰中帶

11、血，大咯血時血液從口鼻涌出，?？勺枞粑溃斐芍舷⑺喇a。一旦出現經口腔排血究竟是口腔、鼻腔、上消化道的出血還是咯血是需要醫(yī)師仔細鑒別的。鑒別時須先檢查口腔與鼻咽部，觀察局部有無出血灶，鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方發(fā)現出血灶；鼻腔后部出血，尤其是出血量較多，易與咯血混淆。此時由于血液經后鼻孔沿軟腭與咽后壁下流，使患者在咽部有異物感，用鼻咽鏡檢查即可確診。其次，還需要與嘔血進行鑒別。嘔血(hematemesis)是指上消化道出血經口腔嘔出，出血部位多見于食管、胃及十二指腸。對于咯血與嘔血可根據病史、體征及其他檢查方法進行鑒別（表9-1）。 表9-1 咯血與嘔血的鑒別 咯血 嘔血病因肺結

12、核、支氣管擴張、肺癌、肺炎、肺膿腫、心臟病等消化性潰瘍、肝硬化、急性胃黏膜病變、膽道出血、胃癌等出血前癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽等上腹部不適、惡心、嘔吐等出血方式咯出嘔出，可為噴射狀血的顏色鮮紅暗紅色、棕色、有時為鮮紅色血中混有物痰、泡沫食物殘渣、胃液酸堿反應堿性酸性黑便無，若咽下血液量較多時可有有，可為柏油樣便、嘔血停止后仍可持續(xù)數日出血后痰的性狀 常有血痰數日無痰 1病因 咯血原因很多，主要見于呼吸系統(tǒng)和心血管疾病。 (1)支氣管疾?。撼Ｒ姷挠兄夤軘U張、支氣管肺癌、支氣管結核和慢性支氣管炎等；少見的有支氣管結石、支氣管腺瘤、支氣管黏膜非特異性潰瘍等。 (2)肺部疾?。撼Ｒ姷挠蟹谓Y核、肺炎、

13、肺膿腫等；較少見于肺淤血、肺栓塞、肺寄生蟲病、肺真菌病、肺泡炎、肺含鐵血黃素沉著癥和肺出血腎炎綜合征等。肺炎出現的咯血，常見于肺炎球菌肺炎、金黃色葡萄球菌肺炎、肺炎桿菌肺炎和軍團菌肺炎，肺炎支原體肺炎有時也可出現痰中帶血。在我國，引起咯血的首要原因仍為肺結核。發(fā)生咯血的肺結核多為浸潤型、空洞型肺結核和干酪樣肺炎，急性血行播散型肺結核較少出現咯血。 (3)心血管疾?。狠^常見于二尖瓣狹窄，其次為先天性心臟病所致肺動脈高壓或原發(fā)性肺動脈高壓，另有肺栓塞、肺血管炎、高血壓病等。心血管疾病引起咯血可表現為小量咯血或痰中帶血、大量咯血、粉紅色泡沫樣血痰和黏稠暗紅色血痰。 (4)其他：血液?。ㄈ绨籽?、血小

14、板減少性紫癜、血友病、再生障礙性貧血等）、某些急性傳染病（如流行性出血熱、肺出血型鉤端螺旋體病等）、風濕性疾?。ㄈ缃Y節(jié)性多動脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、Wegener肉芽腫、白塞病等）或氣管、支氣管子宮內膜異位癥等均可引起咯血。 2臨床表現 (1)年齡：青壯年咯血常見于肺結核、支氣管擴張、二尖瓣狹窄等。40歲以上有長期吸煙史（紙煙20支日20年）者，應高度注意支氣管肺癌的可能性。兒童慢性咳嗽伴少量咯血與低色素貧血，須注意特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥的可能。 (2)咯血量：咯血量大小的標準尚無明確的界定，但一般認為每日咯血量在100ml以內為小量，100500ml為中等量，500ml以上或一次咯血1005

15、00ml為大量。大量咯血主要見于空洞型肺結核、支氣管擴張和慢性肺膿腫。支氣管肺癌少有大咯血，主要表現為痰中帶血，呈持續(xù)或間斷性。慢性支氣管炎和肺炎支原體肺炎也可出現痰中帶血或血性痰，但常伴有劇烈咳嗽。 (3)顏色和性狀：因肺結核、支氣管擴張、肺膿腫和出血性疾病所致咯血，其顏色為鮮紅色；鐵銹色血痰可見于典型的肺炎球菌肺炎，也可見于肺吸蟲病和肺泡出血；磚紅色膠凍樣痰見于典型的肺炎克雷伯桿菌肺炎。二尖瓣狹窄所致咯血多為暗紅色；左心衰竭所致咯血為漿液性粉紅色泡沫痰；肺栓塞引起咯血為黏稠暗紅色血痰。三、急性胸痛 胸痛(chest pain)是臨床上常見的癥狀，主要由胸部疾病所致，少數由其他疾病引起。胸痛

16、的程度因個體痛閾的差異而不同，與疾病病情輕重程度不完全一致。急性胸痛是指高危險胸痛，是急診內科最常見的患病人群。通常最常見于心肺疾病，如急性心肌梗死、急性冠脈綜合征、主動脈夾層、心臟壓塞、肺栓塞、張力性氣胸等。也可見于消化道疾病，如食管撕裂、膽囊炎、胰腺炎等。 1病因 引起胸痛的原因主要為胸部疾病。常見的有： (1)胸壁疾?。杭毙云ぱ?、皮下蜂窩織炎、帶狀皰疹、肋間神經炎、肋軟骨炎、流行性肌炎、肋骨骨折、多發(fā)性骨髓瘤、急性白血病等。 (2)心血管疾?。汗跔顒用}硬化性心臟?。ㄐ慕g痛、心肌梗死）、心肌病、二尖瓣或主動脈瓣病變、急性心包炎、胸主動脈瘤（夾層動脈瘤）、肺栓塞（梗死）、肺動脈高壓以及神經癥

17、等。 (3)呼吸系統(tǒng)疾?。盒啬ぱ?、胸膜腫瘤、自發(fā)性氣胸、血胸、支氣管炎、支氣管肺癌等。 (4)縱隔疾病：縱隔炎、縱隔氣腫、縱隔腫瘤等。 (5)其他：過度通氣綜合征、痛風、食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下膿腫、肝膿腫、脾梗死等。 2臨床表現 (1)發(fā)病年齡：青壯年胸痛多考慮結核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌炎、心肌病、風濕性心瓣膜病，40歲以上則須注意心絞痛、心肌梗死和支氣管肺癌。 (2)胸痛部位：大部分疾病引起的胸痛常有一定部位。例如胸壁疾病所致的胸痛常固定在病變部位，且局部有壓痛，若為胸壁皮膚的炎癥性病變，局部可有紅、腫、熱、痛表現；帶狀皰疹所致胸痛，可見成簇的水皰沿一側肋間神經分布伴劇痛，且皰

18、疹不超過體表中線；肋軟骨炎引起胸痛，常在第一、第二肋軟骨處見單個或多個隆起，局部有壓痛，但無紅腫表現；心絞痛及心肌梗死的疼痛多在胸骨后方和心前區(qū)或劍突下，可向左肩和左臂內側放射，甚至達環(huán)指與小指，也可放射于左頸或面頰部，誤認為牙痛；夾層動脈瘤引起疼痛多位于胸背部，向下放射至下腹、腰部與兩側腹股溝和下肢；胸膜炎引起的疼痛多在胸側部；食管及縱隔病變引起的胸痛多在胸骨后；肝膽疾病及膈下膿腫引起的胸痛多在右下胸，侵犯膈肌中心部時疼痛放射至右肩部；肺尖部肺癌（肺上溝癌、Pancoast癌）引起疼痛多以肩部、腋下為主，向上肢內側放射。 (3)胸痛性質：胸痛的程度可呈劇烈、輕微和隱痛。胸痛的性質可有多種多樣

19、。例如帶狀皰疹呈刀割樣或灼熱樣劇痛；食管炎多呈燒灼痛。肋間神經痛為陣發(fā)性灼痛或刺痛；心絞痛呈絞窄樣痛并有重壓窒息感，心肌梗死則疼痛更為劇烈并有恐懼、瀕死感；氣胸在發(fā)病初期有撕裂樣疼痛；胸膜炎常呈隱痛、鈍痛和刺痛；夾層動脈瘤常呈突然發(fā)生胸背部撕裂樣劇痛或錐痛；肺梗死亦可突然發(fā)生胸部劇痛或絞痛，常伴呼吸困難與發(fā)紺。 (4)疼痛持續(xù)時間：平滑肌痙攣或血管狹窄缺血所致的疼痛為陣發(fā)性，炎癥、腫瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持續(xù)性。如心絞痛發(fā)作時間短暫（持續(xù)15分鐘），而心肌梗死疼痛持續(xù)時間很長（數小時或更長）且不易緩解。 (5)影響疼痛因素：主要為疼痛發(fā)生的誘因、加重與緩解的因素。例如心絞痛發(fā)作可在勞力或精神

20、緊張時誘發(fā)，休息后或含服硝酸甘油或硝酸異山梨酯后于12分鐘內緩解，而對心肌梗死所致疼痛則服上藥無效。食管疾病多在進食時發(fā)作或加劇，服用抗酸劑和促動力藥物可減輕或消失。胸膜炎及心包炎的胸痛可因咳嗽或用力呼吸而加劇。四、呼吸困難 呼吸困難(dyspnea)是指患者主觀感到空氣不足、呼吸費力，客觀上表現呼吸運動用力，嚴重時可出現張口呼吸、鼻翼扇動、端坐呼吸，甚至發(fā)紺、呼吸輔助肌參與呼吸運動，并且可有呼吸頻率、深度、節(jié)律的改變。 1病因 引起呼吸困難的原因繁多，主要為呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)疾病。 (1)呼吸系統(tǒng)疾?。撼Ｒ娪跉獾雷枞喝绾?、氣管、支氣管的炎癥、水腫、腫瘤或異物所致的狹窄或阻塞及支氣管哮喘、

21、慢性阻塞性肺疾病等；肺部疾?。喝绶窝住⒎文撃[、肺結核、肺不張、肺淤血、肺水腫、彌漫性肺間質疾病、細支氣管肺泡癌等：胸壁、胸廓、胸膜腔疾病：如胸壁炎癥、嚴重胸廓畸形、胸腔積液、自發(fā)性氣胸、廣泛胸膜粘連、結核、外傷等；神經肌肉疾病：如脊髓灰質炎病變累及頸髓、急性多發(fā)性神經根神經炎和重癥肌無力累及呼吸肌，藥物導致呼吸肌麻痹等；膈運動障礙：如膈麻痹、大量腹腔積液、腹腔巨大腫瘤、胃擴張和妊娠末期。 (2)循環(huán)系統(tǒng)疾病：常見于各種原因所致的左心和（或）右心衰竭、心臟壓塞、肺栓塞和原發(fā)性肺動脈高壓等。 (3)中毒：系各種中毒所致，如糖尿病酮癥酸中毒、嗎啡類藥物中毒、有機磷殺蟲藥中毒、氰化物中毒、亞硝酸鹽中毒

22、和急性一氧化碳中毒等。 (4)神經精神性疾病：如腦出血、腦外傷、腦腫瘤、腦炎、腦膜炎、腦膿腫等顱腦疾病引起呼吸中樞功能障礙和精神因素所致的呼吸困難，如焦慮癥、癔癥等。 (5)血液?。撼Ｒ娪谥囟蓉氀⒏哞F血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥等。 2臨床表現 (1)肺源性呼吸困難：臨床上常分為三種類型：吸氣性呼吸困難：主要特點表現為吸氣顯著費力，嚴重者吸氣時可見“三凹征”(three depression sign)，表現為胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙明顯凹陷，此時亦可伴有干咳及高調吸氣性喉鳴。三凹征的出現主要是由于呼吸肌極度用力，胸腔負壓增加所致。常見于喉部、氣管、大支氣管的狹窄與阻塞；呼氣性呼吸困難：

23、主要特點表現為呼氣費力、呼氣緩慢、呼吸時間明顯延長，常伴有呼氣期哮鳴音。主要是由于肺泡彈性減弱和（或）小支氣管的痙攣或炎癥所致。常見于慢性支氣管炎（喘息型）、慢性阻塞性肺氣腫、支氣管哮喘、彌漫性泛細支氣管炎等；混合性呼吸困難：主要特點表現為吸氣期及呼氣期均感呼吸費力、呼吸頻率增快、深度變淺，可伴有呼吸音異?；虿±硇院粑?。主要是由于肺或胸膜腔病變使肺呼吸面積減少導致換氣功能障礙所致。常見于重癥肺炎、重癥肺結核、大面積肺栓塞（梗死）、彌漫性肺間質疾病、大量胸腔積液、氣胸、廣泛性胸膜增厚等。 (2)心源性呼吸困難：主要是由于左心和（或）右心衰竭引起，尤其是左心衰竭時呼吸困難更為嚴重。左心衰竭引起的

24、呼吸困難特點為：有引起左心衰竭的基礎病因，如風濕性心臟病、高血壓心臟病、冠狀動脈硬化性心臟病等；呈混合性呼吸困難，活動時呼吸困難出現或加重，休息時減輕或消失，臥位明顯，坐位或立位時減輕，故而當患者病情較重時，往往被迫采取半坐位或端坐呼吸(orthopnea)；兩肺底部或全肺出現濕啰音；應用強心劑、利尿劑和血管擴張劑改善左心功能后呼吸困難癥狀隨之好轉。急性左心衰竭時，?？沙霈F夜間陣發(fā)性呼吸困難，表現為夜間睡眠中突感胸悶氣急，被迫坐起，驚恐不安。輕者數分鐘至數十分鐘后癥狀逐漸減輕、消失；重者可見端坐呼吸、面色發(fā)紺、大汗、有哮鳴音，咳漿液性粉紅色泡沫痰，兩肺底有較多濕性啰噦音，心率加快，可有奔馬律。

25、此種呼吸困難稱心源性哮喘(cardiac asthma)。右心衰竭嚴重時也可引起呼吸困難，但程度較左心衰竭輕，其主要原因為體循環(huán)淤血所致。臨床上主要見于慢性肺源性心臟病、某些先天性心臟病或由左心衰竭發(fā)展而來。另外，也可見于各種原因所致的急性或慢性心包積液。 (3)中毒性呼吸困難：包括：代謝性酸中毒，常見于尿毒癥、糖尿病酮癥患者，出現深長而規(guī)則的呼吸，可伴有鼾音，稱為酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸）；中樞抑制藥物和有機磷殺蟲藥中毒，常見于嗎啡類、巴比妥類等藥物過量，而抑制呼吸中樞引起呼吸困難。表現為呼吸緩慢、變淺伴有呼吸節(jié)律異常的改變如Cheyne-Stokes呼吸（潮式呼吸）或Biots呼

26、吸（間停呼吸）；化學毒物中毒，常見于一氧化碳中毒、亞硝酸鹽和苯胺類中毒、氰化物中毒。嚴重時引起腦水腫抑制呼吸中樞；神經精神性呼吸困難，臨床上神經性呼吸困難常見于重癥顱腦疾病，如腦出血、腦炎、腦膜炎、腦膿腫、腦外傷及腦腫瘤等。表現為呼吸變?yōu)槁?，并常伴有呼吸?jié)律的改變，如雙吸氣（抽泣樣呼吸）、呼吸遏制（吸氣突然停止）等。臨床上精神性呼吸困難常見于焦慮癥、癔癥患者，患者可突然發(fā)生呼吸困難。主要表現為呼吸頻率快而淺，伴有嘆息樣呼吸或出現手足搐搦；血源性呼吸困難：臨床常見于重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥。表現為呼吸淺，心率快。除此以外，大出血或休克時，呼吸可加快。五、腹 痛 腹痛(ab

27、dominal pain)多數由腹部臟器疾病引起，但腹腔外疾病及全身系統(tǒng)性疾病也可導致腹痛。腹痛不僅是臨床常見的癥狀，也是患者就診的重要原因。腹痛的性質和程度，除了與病變情況和刺激程度有關外，還常常受到神經和心理因素的影響。因此，對腹痛患者必須認真了解病史，進行詳細全面的體格檢查和必要的輔助檢查，并且聯系病理生理改變，進行綜合分析，才能作出正確的診斷。臨床上一般按起病緩急、病程長短把腹痛分為急性與慢性腹痛。 常見病因 1急性腹痛 (1)腹部空腔臟器阻塞或擴張：如腸梗阻、腸套疊、膽道結石、泌尿系統(tǒng)結石等。 (2)腹腔臟器急性炎癥：如急性胃炎、急性腸炎、急性膽囊炎、急性胰腺炎、急性闌尾炎等。 (3

28、)腹膜炎癥：多由胃腸穿孔所致，少部分為自發(fā)性腹膜炎。 (4)腹腔臟器破裂或扭轉：如肝脾破裂、異位妊娠破裂、腸扭轉、腸系膜或大網膜扭轉、卵巢扭轉等。 (5)腹壁疾病：如腹壁皮膚帶狀皰疹、腹壁挫傷及膿腫。 (6)腹腔內血管病變：如夾層腹主動脈瘤、缺血性腸病和門靜脈血栓形成。 (7)胸腔疾?。喝缧慕g痛、心肌梗死、急性心包炎、肺炎、肺梗死、胸膜炎、胸椎結核。 (8)全身性疾病：如糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、腹型過敏性紫癜、血卟啉病、鉛中毒等。 2慢性腹痛 (1)消化性潰瘍。 (2)消化道運動障礙：如膽道運動功能障礙、功能性消化不良、腸易激綜合征等。 (3)腹腔臟器的慢性炎癥：如反流性食管炎、慢性胃炎、慢

29、性膽囊炎、慢性胰腺炎、炎癥性腸病、腸結核、結核性腹膜炎等。 (4)腹腔腫瘤的壓迫及浸潤：可能與腫瘤不斷長大，壓迫與浸潤感覺神經有關，以惡性腫瘤居多。 (5)腹腔臟器包膜的牽張：如肝淤血、肝膿腫、肝癌等，多由于實質性器官因病變發(fā)生腫脹，引起包膜張力增加而致。 (6)腹腔臟器的扭轉或梗阻：如慢性胃、腸扭轉，十二指腸淤滯癥等。 (7)中毒與代謝障礙：如鉛中毒、尿毒癥等。六、嘔 血（一）概述 嘔血是指血液經口腔嘔出，是急性上消化道出血的常見癥狀之一。上消化道疾?。ㄖ盖享g帶以上的消化器官，包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰疾?。┦菄I血的常見原因，全身性疾病也可導致嘔血。（二）常見病因 1食管、胃、十二

30、指腸等上消化道疾病合并出血。 2門脈高壓引起食管胃底靜脈曲張破裂出血或門脈高壓性胃病出血。 3全身性疾病累及上消化道引起出血。（三）臨床表現 上消化道出血的臨床表現主要取決于出血量及出血速度。 1嘔血與黑便 出血位于食管、出血量多、在胃內停留時間短則嘔血呈鮮紅色或混有凝血塊，或呈暗紅色；當出血在胃內停留時間長或量較少嘔吐物可呈咖啡渣樣或棕褐色。嘔血的同時因部分血液經腸道排出體外形成黑便，典型的呈柏油樣。出血量大時可呈暗紅色血便。 2失血性周圍循環(huán)障礙 上消化道出血患者出血量達血容量的10%15%時，除畏寒、頭暈外，多無血壓、脈搏等變化；出血量達血容量的20%以上，則有冷汗、心慌、脈搏增快、四肢

31、厥冷等急性失血癥狀。若出血量達血容量的30%以上，則出現急性周圍循環(huán)衰竭的表現，表現為血壓下降、脈搏頻數微弱、呼吸急促及休克等。 3血液學改變 起初不明顯，隨后由于輸液及組織液的滲出等情況，血液被稀釋，血細胞比容及血紅蛋白逐漸降低。 4氮質血癥 大出血后，由于大量血液蛋白質消化產物被腸道吸收，血中尿素氮可暫時升高，稱為腸源性氮質血癥。 5發(fā)熱 大出血后多在24小時內出現低熱。（四）輔助檢查 (1)實驗室檢查：血常規(guī)、血型、出凝血時間、大便或嘔吐物的隱血試驗（有條件可作放射性核素或免疫學隱血測定法），肝功能及血肌酐、尿素氮等。有條件應測血細胞比容。 (2)胃鏡檢查：是目前明確上消化道出血病因的首

32、選檢查方法。胃鏡檢查在直視下順序觀察食管、胃、十二指腸球部直至降段，從而判斷出血的病變部位、病因及出血情況。 (3)X線鋇餐檢查：主要適用于有胃鏡檢查禁忌或不愿進行胃鏡檢查者，但對經胃鏡檢查出血原因未明，懷疑病變在十二指腸降段以下小腸段，則有特殊診斷價值。檢查一般在出血停止數天后進行。 (4)其他檢查：選擇性動脈造影、吞棉線試驗、放射性核素99m锝標記紅細胞掃描及小腸鏡檢查等主要適用于不明原因的小腸出血。七、黃 疸（一）概述 黃疸是指血清中的膽紅素升高而引起皮膚、黏膜及鞏膜黃染的癥狀和體征。正常情況下，血中總膽紅素最高為17.1mol/L(1.0mg/dl)，其中結合膽紅素3.42mol/L(

33、0.2mg/dl)，非結合膽紅素13.68mol/L(0.8mg/dl)。若血膽紅素在17.134.2mol/L(1.02.0mg/dl)，雖然已較正常值高，但臨床上不易察覺，稱為隱性黃疸；血膽紅素超過34.2mol/L(2.0mg/dl)，鞏膜及皮膚出現黃疸，稱為顯性黃疸。（二）黃疸病因和分類 1按病因分類及病因 (1)溶血性黃疸。 (2)肝細胞性黃疽。 (3)膽汁淤積性黃疸（即阻塞性黃疸）。 (4)先天性非溶血性黃疸。 臨床上以前3類多見，第4類罕見（表9-2）。 表9-2 黃疸的病因溶血性黃疸 先天性溶血性疾?。喝绾Ｑ笮载氀?、蠶豆病、遺傳性球形細胞增多癥等 后天性獲得性溶血性疾?。喝缱陨?/p>

34、免疫性溶血性貧血、新生兒溶血病、不同血型輸血后 溶血、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿等肝細胞性黃疸 病毒性肝炎：如急性黃疸型肝炎、重型病毒性肝炎、慢性黃疸型肝炎 肝硬化 急性乙醇性肝炎 中毒性肝炎 其他急性全身性感染所致的黃疸：如鉤端螺旋體病、敗血癥等 心源性黃疸膽汁淤積性黃疸 肝內阻塞性膽汁淤積所致黃疸：如肝內泥沙樣結石、癌栓、寄生蟲等 肝內膽汁淤積所致黃疸：如毛細膽管型病毒性肝炎、藥物性膽汁淤積、原發(fā)性膽汁性肝 硬化、妊娠期復發(fā)性黃疸等 肝外性膽汁淤積所致黃疸：如膽總管結石、狹窄、炎性水腫、膽管癌、胰頭癌、膽道蛔 蟲等先天性非溶血性黃疸 臨床罕見。系由肝細胞對膽紅素的攝取、結合和排泄有缺陷所致的黃

35、疸，如Gilbert綜合 征、Crigler-Najjar綜合征、Rotor綜合征、Dubin-Johnson綜合征 2按膽紅素性質分類及病因 (1)以非結合膽紅素升高為主的黃疸：膽紅素生成過多：如先天性溶血性黃疸、后天性獲得性溶血性黃疸、無效造血引起的旁路性高膽紅素血癥等：膽紅素攝取障礙：如肝炎后膽紅素血癥、Gilbert綜合征、某些藥物或檢查用試劑（如膽囊造影劑）引起的黃疸等；膽紅素結合障礙：為葡萄糖醛酸轉移酶活力降低或缺乏引起的黃疸，如新生兒生理性黃疸、Gilbert綜合征、Crigler-Najjar綜合征（型與型）等。 (2)以結合膽紅素升高為主的黃疸：肝外膽管阻塞：如膽結石、胰頭癌

36、、膽管或膽總管癌、壺腹痛、膽管閉鎖等：肝內膽管阻塞：如肝內膽管結石、華支睪吸蟲病等；肝內膽汁淤積：如肝炎、藥物性肝損害、妊娠復發(fā)性黃疸、Dubin-Johnson綜合征等。（三）黃疸的鑒別診斷 1病史采集 (1)年齡與性別：嬰兒期黃疸常見于新生兒生理性黃疸和病理性黃疸（如新生兒肝炎和先天性膽管閉鎖），兩者的鑒別見表9-3；兒童期至30歲以前，是病毒性肝炎的高發(fā)年齡；3050歲男性是肝硬化和原發(fā)性肝癌的高發(fā)人群；50歲以上是腫瘤高發(fā)期，男性胰頭癌較多見，女性膽管癌較常見。 表9-3 新生兒黃疸的鑒別 生理性黃疸 病理性黃疸發(fā)生時問 多數在出生后25天 出現過早（出生后24小時內）一般狀況 一般良

37、好 一般較差消退情況 足月兒在14天內消退 持續(xù)過久或退而復現膽紅素水平 足月兒205mol/L(12mg/dl) 早產兒257mol/L(15mg/dl) (2)黃疸特征：了解皮膚、黏膜發(fā)黃與飲食的關系，以便與高胡蘿卜素血癥等進行鑒別；黃疸起病情況：如起病急或緩，是否有多人同時發(fā)病。同時多人發(fā)病常見于病毒性肝炎；了解黃疸持續(xù)的時間與波動情況，有利于膽汁淤積性黃疸與肝細胞性黃疸的鑒別診斷；黃疸對全身狀況的影響：肝細胞性黃疸的程度與肝功能損害程度呈正相關；先天性膽紅素代謝障礙者一般情況良好。 (3)伴隨癥狀：黃疸伴發(fā)熱：常見于病毒性肝炎、肝膿腫、急性溶血性疾病、大葉性肺炎等。病毒性肝炎、急性溶血

38、性疾病可先有發(fā)熱后出現黃疸；黃疸伴上腹劇烈疼痛：多見于膽道結石、肝膿腫、膽道蛔蟲??；右上腹劇痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸為夏科三聯征，提示有急性化膿性膽管炎；持續(xù)性右上腹鈍痛或脹痛可見于病毒性肝炎、肝膿腫或原發(fā)性肝癌；黃疸伴肝大：肝臟輕度至中度腫大、質地軟或中等硬度、表面光滑，常見于病毒性肝炎、急性膽道感染、膽道阻塞，而肝臟明顯腫大、質地硬、表面不平，則更多見原發(fā)性肝癌；黃疸伴膽囊腫大：提示膽總管阻塞，常見于胰頭癌、壺腹癌或膽總管癌等；黃疸伴腹水：多見于重型肝炎、肝硬化失代償期、肝癌等。 (4)診療過程問診：患病以來是否到過醫(yī)院就診，做過哪些檢查，如血常規(guī)和末梢血涂片、尿常規(guī)、糞便檢查、肝腎功能、血膽紅

39、素測定、腹部B超及CT等影像學檢查等，結果如何？是否接受過任何治療，具體治療措施？療效如何？ (5)發(fā)病以來的一般情況如何：如飲食、尿液性狀及尿量、糞便顏色、睡眠情況，體重變化情況等。 (6)既往史：有無肝炎病毒感染及肝膽疾病史、與病毒性肝炎患者接觸史、毒物接觸史、服藥史、不潔飲食史、飲酒史、疫水接觸史及輸血史等。 (7)婚育及月經史。 (8)遺傳病及家族性疾病史：需要了解有無遺傳病史。 2體征 (1)皮膚色澤：溶血性黃疸患者的皮膚多為檸檬色，肝細胞性黃疸者皮膚常呈淺黃色或金黃色，膽汁淤積性黃疸持續(xù)時間長者皮膚可為黃綠色、深綠色或綠褐色。 (2)其他皮膚改變：肝硬化或原發(fā)性肝癌患者可有皮膚色素

40、沉著、慢性病容、肝掌、蜘蛛痣或毛細血管擴張、出血疹、腹壁靜脈曲張等；膽汁淤積性黃疸患者可有色素沉著及眼瞼黃瘤等；皮膚黏膜蒼白在溶血性黃疸患者中更常見。 (3)肝臟情況：急性肝炎患者的肝臟多腫大、質地柔軟，并常有壓痛；肝硬化患者的肝臟質地硬、表面可呈結節(jié)狀；肝癌患者的肝臟多進行性腫大、質地硬、表面不平，可聞及血管鳴音；當發(fā)生急性重型肝炎時，肝濁音界縮??；淤血性肝病患者肝臟多腫大、質地中等，可有壓痛，可見頸靜脈怒張及肝-頸靜脈回流征陽性。 (4)脾臟情況：肝硬化失代償期，脾臟可腫大。 (5)膽囊腫大：胰頭癌、壺腹癌、膽總管癌可引起膽囊腫大，腫大的膽囊表面光滑、無壓痛。 3輔助檢查 (1)實驗室檢查

41、：根據血液生化及尿常規(guī)檢查可以對黃疸作出初步的分類(表9-4)。 表9-4 三種黃疸實驗室檢查 檢查項目 溶血性 肝細胞性 膽汁淤積性 TB 增加 增加 增加 CB 輕度增加 中度增加 明顯增加 CB/TB 0.2，0.5 尿膽紅素 陰性 陽性 強陽性 尿膽原 增加 輕度增加 減少或消失 血紅蛋白尿 可陽性 陰性 陰性 ALT、AST 正常 明顯升高 可升高 ALP 正常 升高 升高明顯 GGT 正常 升高 明顯升高 PT 正常 延長 延長 對維生素K反應 無 差 好 膽固醇 正常 輕度增加或降低 明顯增加 血漿蛋白 正常 白蛋白降低 正常球蛋白升高 抗線粒體抗體 陰性 可陽性 可陽性 (2)

42、其他輔助檢查：B型超聲檢查：對判斷肝臟大小、形態(tài)、肝內有無占位性病變、膽囊大小及膽管系統(tǒng)擴張等有較大幫助；X線檢查：腹部平片可發(fā)現膽道陽性結石等；經十二指腸逆行胰膽管造影(ERCP):可觀察壺腹區(qū)及膽管系統(tǒng)有無病變；電子計算機體層掃描(CT)：能夠顯示肝、膽、胰等部位的病變；磁共振成像(MRI)：對膽汁淤積性黃疸與肝細胞性黃疸的鑒別有一定的幫助；肝穿刺活檢及腹腔鏡檢查：對疑難病例的診斷有幫助，但應慎重選擇檢查指征。八、肝 大 常見病因與病理 1病毒性肝炎 急、慢性病毒性肝炎是肝大最常見的原因。病理變化：屬于變質性炎癥，肝細胞質疏松化和氣球樣變是廣泛且常見的變性病變，表現為肝細胞腫大、細胞質疏松

43、呈網狀、半透明狀，進一步發(fā)展肝細胞腫大呈球狀，稱為氣球樣變。肝細胞嗜酸性變、嗜酸性小體形成多累及單個或多個肝細胞。點狀壞死表現為幾個肝細胞壞死同時有炎癥細胞浸潤。溶解性壞死最多見，常由高度氣球樣變發(fā)展而來。臨床特點：常有倦怠、食欲缺乏、肝區(qū)痛等癥狀；體檢肝大、有觸痛，可伴有或不伴有皮膚黏膜黃染；血液生物化學檢查：ALT、AST升高；病毒標志物檢查陽性。 2肝炎肝硬化 早期可有肝大。病理變化：早期肝臟外觀呈灰褐色或棕黃色，表面有彌漫性大小不等的結節(jié)和塌陷區(qū)，質地硬，包膜增厚。切面可見肝臟正常結構被島嶼狀結節(jié)代替，結節(jié)周圍由纖維結締組織包繞；鏡下所見正常肝小葉結構消失或破壞，被假小葉取代。肝細胞水

44、腫、脂肪變性，甚至壞死。殘存肝細胞呈結節(jié)狀再生和排列。匯管區(qū)因結締組織增生而增寬，其中有不同程度的炎癥細胞浸潤。臨床特點：常有慢性肝損害病史；體檢早期肝大、質地硬、表面不光滑，可伴有脾大、腹水、側支循環(huán)建立；血生化檢查ALT、AST升高，白蛋白球蛋白倒置，凝血功能障礙；超聲檢查可顯示肝、脾大小和外形，門脈高壓癥時可見門靜脈、脾靜脈直徑增寬；上消化道X線檢查可發(fā)現食管靜脈曲張呈蟲蝕樣或蚯蚓狀充盈缺損，胃底靜脈呈菊花樣充盈缺損；內鏡檢查可觀察到食管胃底靜脈曲張及其程度；肝活組織檢查有假小葉形成。 3原發(fā)性膽汁性肝硬化 病理改變：肝臟體積增大，表面呈黃綠色。鏡下肝細胞內膽色素沉著、肝細胞變性壞死。壞

45、死的肝細胞腫大，細胞質疏松呈網狀，核消失，稱網狀或羽毛狀變性，毛細膽管淤膽，匯管區(qū)膽管和結締組織增生。臨床特點：中年女性多見，多數有明顯肝大，肝功能損害相對較輕，AKP增高，抗線粒體抗體(AMA)陽性，M2亞型陽性有重要的診斷價值。 4原發(fā)性肝癌 其肉眼病理類型分巨塊型、多結節(jié)型、彌散型。巨塊型為肝內單一巨大腫塊，周圍常有衛(wèi)星結節(jié)。多結節(jié)型表現為瘤結節(jié)多個散在，大小不等。彌漫型肝癌患者的瘤組織在肝內彌漫分布，結節(jié)不明顯，常在肝硬化的基礎上發(fā)生。組織學類型分：肝細胞肝癌、膽管上皮癌、混合性肝癌。臨床特點：多發(fā)生于肝硬化基礎之上，4049歲的男性最多見；早期癥狀不明顯，隨著病情發(fā)展可出現右季肋區(qū)疼

46、痛、進行性消瘦和肝大，肝臟質地硬、表面呈結節(jié)狀；大多數患者血清甲胎蛋白高于300g/L；B型超聲、CT等影像學檢查有助于診斷。 5淤血性肝大 充血性心力衰竭、心包炎、三尖瓣狹窄或關閉不全、下腔靜脈或肝靜脈阻塞等，肝臟均可因淤血而腫大。病理改變：肝淤血呈檳榔肝，肝臟體積增大，切面呈紅黃相間的斑紋狀。鏡下所見：肝靜脈、中央靜脈和肝竇擴張充盈、肝小葉中央部肝細胞萎縮和壞死、肝小葉周邊部肝細胞脂肪變性，長期慢性肝淤血可致肝臟淤血性硬化。臨床特點：患者常訴右上腹脹滿感；體檢肝臟多普遍性腫大、有輕壓痛，肝臟長時間淤血質地可變硬。心源性肝大常伴有頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽性等；轉氨酶活性通常正常；超聲心動

47、圖檢查能夠更準確地提供心腔大小、心臟結構及狀態(tài)等信息，并可對心功能進行評估。 6淋巴瘤 淋巴結、鼻咽部、胃腸道、骨骼是最易受到累及的部位。瘤細胞浸潤到肝臟時，可引起肝大。病理學檢查發(fā)現R-S細胞是霍奇金淋巴瘤的特點。R-S細胞大小不一，多數較大，形態(tài)極其不規(guī)則，細胞質嗜雙色性。核外形不規(guī)則，可呈“鏡影”狀。核染色質粗細不等，核仁大而明顯，可伴有各種細胞成分和毛細血管增生以及不同程度的纖維化。非霍奇金淋巴瘤對各器官的侵犯較霍奇金淋巴瘤多見。鏡下正常組織結構破壞，浸潤的淋巴瘤細胞成分單一、排列緊密，大部分為B細胞性。無痛性進行性淋巴結腫大和局部腫塊是其特征性臨床表現。九、紫 癜（一）概念 紫癜是出

48、血性疾病的常見皮膚表現，除過敏性紫癜外，一般紫癜均不高出皮膚表面，直徑約25mm，其顏色隨時間推移由紅色逐漸變暗，710天后逐漸消失。與其有相同臨床意義的是皮膚出血點(直徑5mm)。出血性疾病是指身體各部位（特別是皮膚和黏膜）自發(fā)性或輕微創(chuàng)傷后出血不止的一組疾病，常由于止血功能障礙引起。 正常機體具備很完善的止血功能，當小血管破損后發(fā)生出血時，機體有著自動止血功能。止血過程包括機體小血管發(fā)生收縮、局部破損處血小板黏附聚集形成白色血栓（即血小板血栓）以暫時止血，當凝血因子參與形成紅色血栓（即纖維蛋白凝塊）后，即達到永久止血。整個過程中止血是由血管因素、血小板因素和凝血因素等積極參與所致，如果上述

49、因素中任何一個或幾個出現異常均可致出血。（二）引起紫癜的常見原因 1血管壁結構和功能異常 (1)遺傳性：遺傳性出血性毛細血管擴張癥；Ehlers-Danlos（埃勒斯一當洛斯）綜合征。 (2)獲得性：感染性：如流行性出血熱、亞急性感染性心內膜炎、敗血癥等；免疫因素：如過敏性紫癜；化學因素：見于各種藥物性血管性紫癜，如青霉素和磺胺藥等；生物因素：如蛇毒、蜂毒等；代謝因素：如壞血?。ňS生素C缺乏?。?、類固醇紫癜、老年性紫癜等；機械性紫癜；原因不明：如單純性紫癜等。 2血小板數量或質的異常 (1)血小板減少 1)血小板生成減少：如無巨核細胞性血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血、化療藥物等抑制骨髓、腫瘤

50、骨髓浸潤、周期性血小板減少等。 2)血小板破壞或消耗過多：免疫性破壞過多：如特發(fā)性血小板減少性紫癜、Evans綜合征、輸血后紫癜、藥物免疫性血小板減少性紫癜、同種免疫性血小板減少性紫癜、結締組織病等；消耗過多：如彌散性血管內凝血、血栓性血小板減少性紫癜、溶血性尿毒癥綜合征、巨大海綿竇狀血管瘤血小板減少綜合征等。 3)血小板分布異常：如脾功能亢進、低溫麻醉等。 (2)血小板增多 1)原發(fā)性血小板增多癥：病因未明。 2)繼發(fā)性血小板增多癥：常繼發(fā)于如下原因：炎癥性疾?。喝珙愶L濕關節(jié)炎、炎癥性腸病等；某些血液?。喝缛辫F性貧血、溶血性貧血和急性失血等；惡性腫瘤：如淋巴瘤和各種癌癥等；脾切除術后：某些藥

51、物反應：如長春新堿和腎上腺素等。 (3)血小板功能缺陷 1)遺傳性：如巨大血小板綜合征(Bernard-Soulier綜合征)、血小板無力癥、血小板貯存池病等。 2)獲得性：常見于尿毒癥、骨髓增生性疾病、藥物因素（如阿司匹林、波立維、低分子右旋糖酐等）、異常球蛋白血癥（如多發(fā)性骨髓瘤、華氏巨球蛋白血癥等）。 3凝血異常 (1)凝血因子缺乏或異常 1)遺傳性：如血友病（包括A和B）、血管性血友病、其他凝血因子（如纖維蛋白原和凝血因子、）缺乏癥、異常纖維蛋白原血癥。 2)獲得性：如重癥肝臟病、維生素K缺乏癥、大量輸庫血等。 (2)纖維蛋白（原）溶解亢進 1)原發(fā)性纖維蛋白原溶解亢進癥。 2)繼發(fā)性

52、纖維蛋白溶解亢進癥：如彌散性血管內凝血(DIC)。 (3)血液循環(huán)抗凝物質：血液循環(huán)中出現抗凝物質，如抗凝血因子抗體、抗凝血因子抗體、肝素和肝素樣抗凝物質增多、狼瘡抗凝物質增多等。 4綜合因素 臨床可以由多種因素綜合引起出血，如DIC。（三）紫癜的臨床特點與充血性皮疹的鑒別 除過敏性紫癜患者的紫癜可高出皮膚表面外，一般紫癜均不高出皮膚表面，而且于手指按壓后顏色不變，直徑約25mm，其顏色隨時間推移由紅色逐漸變暗，710天后逐漸消失。而充血性皮疹的最大特點是手指按壓后皮疹的顏色消失，取消按壓后則皮疹的顏色立即恢復，同時直徑沒有固定大小，很容易與紫癜鑒別。（四）紫癜的臨床表現 紫癜是出血性疾病的常

53、見皮膚表現，但隨著引起紫癜的病因不同，其臨床表現亦異：由血管壁結構和功能異常及血小板數量或功能的異常引起的紫癜多表現為出血點、紫癜、瘀斑同時存在，并常伴有鼻出血、月經量多、血尿、黑便等，嚴重時可有顱內出血；由凝血異常引起的紫癜，除可有出血點、紫癜、瘀斑同時存在外，多表現為內臟、肌肉出血或軟組織血腫，并有關節(jié)腔出血，特別值得重視的是常有拔牙后遲發(fā)出血不止；由綜合因素引起的紫癜，其臨床表現特點為多部位重度出血，嚴重者可因顱內出血死亡。十、頭 痛（一）概念 頭痛是指顱內或顱外疾病對頭部疼痛敏感結構的刺激，造成頭顱上半部（眉毛、耳輪上部、枕外隆突連線以上）的疼痛。 對疼痛敏感的頭顱結構包括顱外結構（頭皮、皮下組織、肌肉、帽狀腱