1、第十三章 牙周病藥物治療,第 一 節(jié)藥物治療目的、原則,依據(jù) 牙周病是細(xì)菌感染性疾病，抗菌治療有效。,預(yù)防和減少菌斑形成。 牙周炎的輔助治療。,目的,要求 清除始動(dòng)因子； 盡可能靠近發(fā)病的起始點(diǎn)。 影響發(fā)病機(jī)制的某一環(huán)節(jié)。,一. 針對(duì)病原微生物的藥物,用抗菌素的原因,器械的適應(yīng)性不足。 微生物可入侵牙周組織。 其他部位細(xì)菌可再定植牙面。 鞏固療效、防復(fù)發(fā)。 牙周的急性感染較重的牙周炎需要輔以藥物。 有全身疾病者。 根面平整需要輔以藥物。,使用原則,循證醫(yī)學(xué)原則，一般用抗生素 （齦炎、輕中度成人牙周炎）。 基礎(chǔ)治療+用藥。 選擇窄譜抗菌藥，防止耐藥性 （細(xì)菌學(xué)檢查、藥敏試驗(yàn)）。 局部應(yīng)用。,抗菌

2、療法_病原菌 阻斷療法_骨吸收過程 強(qiáng)身健齒_中醫(yī)藥治療,藥物治療三種類型,第二節(jié) 牙周炎的全身藥物治療,一、 抗菌藥物的全身應(yīng)用 優(yōu)點(diǎn) 作用于器械難達(dá)到的區(qū)域； 殺滅袋內(nèi)壁的微生物； 消除口腔病原微生物,近期療效 合理使用（短期）+菌斑清除 遠(yuǎn)期療效 定期復(fù)查+必要的支持,全身用藥療效,牙周袋的濃度較低；誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥；常用引起菌群失調(diào)； 胃腸道反應(yīng)； 受患者依從性影響。,全身用藥缺點(diǎn),藥物對(duì)組織的吸附 感染的類型 病原微生物量及所在部位 耐藥性 藥物的配伍,影響療效的因素,藥代動(dòng)力學(xué),菌斑生物膜的影響 配伍用藥（如先用強(qiáng)力霉素抑菌，再用甲硝唑殺菌）,種類：,甲硝唑 Metronidazole

3、 高效滅滴蟲藥，能有效殺滅厭氧菌，如產(chǎn)黑色素類桿菌、具核梭桿菌、螺旋體和可動(dòng)桿菌。 部分自唾液排泄，因此在唾液中亦有效。,有胃腸刺激，忌煙、酒。 降白血球，可致癌、致畸。 血液病及腎功能不全慎用。 0.2g/次，Tid，共7日，總量4.2g，1周后重復(fù)用藥。,替硝唑 Tinidazole 硝基咪唑類，效果比甲硝唑好，半衰期長(zhǎng)，副反應(yīng)輕。 白細(xì)胞一過性降低。首次頓服2g，以后1g/日，共3日?；?.5g/次，Bid，共4天（4g）。,螺旋霉素 spiromycin 大環(huán)內(nèi)脂類，對(duì)G+菌抑菌力強(qiáng)，對(duì)G-菌也有效 分布到齦溝液、唾液、牙齦和頜骨中，這些部位的濃度較高。 多與甲硝唑聯(lián)合使用。 偶有胃腸

4、道反應(yīng)。0.2g,qid,連用5-7天為一療程。 必要時(shí)可連續(xù)使用2個(gè)療程，3-4周后重復(fù)用藥。,羥氨芐青霉素Amoxicillin 別名：阿莫西林、阿莫仙 對(duì)G+菌、部分G-菌強(qiáng)殺菌作用，對(duì)內(nèi)酰胺酶的耐藥菌無效。 與甲硝唑合用：治LJP、RPP療效好。 有胃腸道反應(yīng)、皮疹、一過性轉(zhuǎn)氨酶升高。對(duì)青霉素過敏者禁用。 0.5g，tid，7天為一療程。,四環(huán)素族藥物 廣譜抑菌（抑細(xì)菌蛋白質(zhì)合成）。 齦溝液濃度血清（2-10倍） 四環(huán)素0.25g，qid，2周/療程。 抑制膠原酶,四環(huán)素類藥是金屬螯合劑。 處理根面可使根面輕度脫礦、降解內(nèi)毒素。,抑制膠原酶機(jī)制,膠原酶是一種金屬蛋白酶，fibrobla

5、st可產(chǎn)生少量，參與牙周組織更新、重建； 正常齦溝液幾乎沒有膠原酶。 齦溝液中的膠原酶最主要源于宿主細(xì)胞。,膠原酶分有活性、潛在活性兩種形式。,抑制膠原酶機(jī)制,碳-11的羧基及碳-12的羥基與膠原酶中的Zn2+、Ca2+結(jié)合使酶失活。 膠原酶活化需要與Ca2+、Zn2+等金屬二價(jià)陽(yáng)離子結(jié)合。,半合成四環(huán)素類藥，血清中半衰期長(zhǎng)，排泄率低。100mg，Bid，連用1周。,二甲胺四環(huán)素（米諾環(huán)素）,抗膠原酶活性最強(qiáng)，不經(jīng)腎代謝，適用糖尿病患者。 抑膠原酶；百分之百殺滅螺旋菌，齦下總菌數(shù)下降。,多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）,口服20mg，bid，3個(gè)月為一療程，停3個(gè)月后繼續(xù)一療程。（小劑量） 200mg/日

6、，使用8天，口服48小時(shí)后齦溝液中濃度是血清中的5倍（比四環(huán)素高） 40-80mg, Bid, 2周為一療程。,多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）用法,新一代大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，作用于G+菌、厭氧菌、衣原體和支原體等，體內(nèi)抗菌作用比紅霉素強(qiáng)1-4倍，口服0.15g，Bid。,羅紅霉素roxithromycin,同類藥：螺旋霉素、紅霉素,基礎(chǔ)治療為主，抗菌素為輔 注意耐藥性 短期大劑量抗生素方案較好,治療方案,全身給藥1-3個(gè)月后，微生物檢查證實(shí)主要致病菌是否消除或明顯抑制，是否有迭加感染。 檢測(cè)伴放線放線桿菌（Aa）和牙齦卟啉單胞菌（Pg）在家庭成員之間傳播。,牙周袋有大量的G、G厭氧菌和微需氧菌時(shí)，大多數(shù)病

7、例出現(xiàn)牙周流膿時(shí) 首選大環(huán)內(nèi)酯類或林可霉素類抗菌素，對(duì)致病菌有明顯的抗菌作用，口服后很快吸收入血積集在炎癥灶。耐受性好。,牙周炎加重期 如何選用抗生素,牙周病變嚴(yán)重、頑固，如牙周膿腫形成、壞死性齦炎、合并梭狀菌感染者， 最好使用廣譜抗菌素：氯霉素、利福平口服，短桿菌肽C局部使用（局部貼敷、酒精液含漱） 致病菌主要是G+球菌時(shí)，應(yīng)選用先鋒霉素膠囊、羥氨卞青霉素、克拉維酸鉀片、氨卞青霉素等。,大量放線菌時(shí)，選用萬(wàn)古霉素、甲硝唑、咪唑類抗真菌藥可單獨(dú)用于治療牙周炎，也可與其他抗菌素聯(lián)合使用。 牙周流膿時(shí)，首選大環(huán)內(nèi)酯類或林可霉素類抗菌素，對(duì)致病菌有明顯的抗菌作用，口服后很快吸收入血積集在炎癥灶。耐受

8、性好。,宿主免疫和炎癥 Matrixs Metalloproteinaeas，（MMPs）的產(chǎn)生 花生四烯酸代謝產(chǎn)物 牙槽骨的吸收,二. 調(diào)節(jié)宿主防御功能的藥物,對(duì)免疫和炎癥反應(yīng)的調(diào)節(jié) IL-1、TNF等細(xì)胞因子受體拮抗劑,2. 小劑量強(qiáng)力霉素全身應(yīng)用 10mg、qd；20mg、qd；20mg、bid輔助治療，Probing Deth,非甾體類抗炎藥應(yīng)用,治療牙周炎的機(jī)制 PGE和白三烯合成而阻止牙槽骨吸收。 抑制炎癥細(xì)胞釋放PGE。 IL-1、TNF-等細(xì)胞對(duì)PGE合成的誘導(dǎo)作用。,常用非甾體類抗炎藥物,消炎痛（Ind） 布洛芬（Flur） 芬必得（fenbid）風(fēng)平(Flur) 阿司匹林（

9、Asp） 牙周康。,4. 預(yù)防骨質(zhì)疏松的藥物,5. 中藥的全身應(yīng)用,牙周炎牙喪失與骨質(zhì)疏松有關(guān)。 預(yù)防、控制骨質(zhì)疏松可能抑制骨質(zhì)喪失。 結(jié)論需要進(jìn)一步證實(shí),有文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)JP有療效。 調(diào)節(jié)免疫力的輔助方法須進(jìn)一步的臨床研究。,第 三 節(jié)牙周病的局部藥物治療,沖洗藥物 藥物停留時(shí)間短、濃度不足。療效短暫。 涂布藥物：刺激性過強(qiáng)。 含漱藥物 口內(nèi)停留時(shí)間短、對(duì)袋內(nèi)菌群無直接影響。 緩釋及控釋藥物,沖洗用藥,沖洗器： 注射針筒加圓針頭； 家用電動(dòng)加壓沖洗器； 齦下超聲潔牙機(jī)。 沖洗方式： 齦上、齦下沖洗。 專業(yè)人員定期執(zhí)行； 患者自己操作。,常用沖洗藥物,3過氧化氫液（H2O2）： 與過氧化氫酶接觸時(shí)

10、，立刻釋放新生態(tài)氧，產(chǎn)生大量氣泡，可清創(chuàng)、止血、滅菌除臭，改變牙周袋厭氧環(huán)境，抑制和減少厭菌。,是雙胍類的高效、廣譜殺菌濟(jì)，通過迅速吸附細(xì)菌表面，改變細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)，使?jié)B透平衡被打破，胞漿沉淀，從而殺菌。 碘氧療法 可先將碘化鉀置于牙周袋內(nèi)，并注入3%雙氧水?dāng)?shù)滴。 0.9% 鹽水液,0.1-0.2%洗必泰液(氯已定),含漱藥物,0.12%- 0.2%洗必泰液（氯已定） 2% 鹽水液； 1過氧化氫液。 復(fù)方硼砂液（多貝氏液）； 1:5000高錳酸鉀； 2碳酸氫鈉。,涂布藥,碘伏：是一種安全、低毒刺激小的廣譜消毒劑； 碘甘油：具有收斂滅菌作用； 碘酚：是一種腐蝕較強(qiáng)的藥物。,配合牙周病的基礎(chǔ)治療，以控

11、制齦炎和牙周炎，已成為牙周病臨床常規(guī)的治療方法。,牙周袋內(nèi)涂布藥物,緩釋劑(slow-release preparation) 藥物緩慢、有控制的從劑型中釋放出來，直接作用于病變組織，能維持病變組織較長(zhǎng)時(shí)間有效藥物濃度的特定劑型。,緩釋抗菌藥物,根面平整和深牙周袋； 急性膿腫引流后； 牙周竇道； 冠周炎； 不宜全身用藥的患者,緩釋劑適應(yīng)癥,時(shí)間長(zhǎng)； 濃度高； 劑量?。?方便患者； 依從性好。,緩釋劑優(yōu)點(diǎn),不能滲透到袋壁深層； 藥物作用范圍局限； 多個(gè)牙周袋放置費(fèi)時(shí)； 可致袋內(nèi)耐藥菌株選擇性生長(zhǎng)。 釋放速度不穩(wěn)定 袋內(nèi)藥濃度波動(dòng)大。,緩釋劑缺點(diǎn),載體生物降解： 可降解、不可降解； 藥物在機(jī)體中的形態(tài)