1、急性肺栓塞與急性右心衰竭,阜外心血管病醫(yī)院 肺血管病診治中心 熊長明 2012.6.02,長時間臥床,下肢靜脈曲張,手術(shù),創(chuàng)傷,腫瘤,血液高凝狀態(tài),右心或周圍靜脈系統(tǒng)內(nèi)栓子脫落,突然阻塞主肺動脈或左右肺動脈主干,肺循環(huán)阻力急劇增高，心排量降低，右室急劇擴(kuò)張,急性右心衰竭,Time,Resting PAP,PVR,Resting cardiac output,急性肺栓塞的發(fā)生與發(fā)展,Pulmonary Embolus,Death,Partial resolution,Remodelling of Right Ventricle,Time,Resting PAP,PVR,Resting cardi

2、ac output,急性肺栓塞的發(fā)生與發(fā)展,Disease stability,Time,Resting PAP,PVR,Resting cardiac output,急性肺栓塞 急性右心衰竭,急性肺栓塞 急性右心衰竭 血清標(biāo)志物,急性肺栓塞合并急性右心衰竭臨床表現(xiàn),急性肺血栓栓塞癥（急性肺栓塞）合并急性右心衰竭往往病情較重，表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、胸痛、暈厥、咯血等，可發(fā)生急性右心室擴(kuò)張，急性右心衰竭，甚至猝死，即“急性肺源性心臟病”。,急性肺栓塞合并急性右心衰竭臨床表現(xiàn),當(dāng)急性肺栓塞面積達(dá)50%60%時可導(dǎo)致肺動脈壓明顯增高，肺動脈壓持續(xù)增高者多伴有急性右心衰竭。 由于心排血量的急劇下降，患者

3、出現(xiàn)心悸、氣短、煩躁不安、惡心、嘔吐、心悸、發(fā)紺、出冷汗及血壓下降等休克表現(xiàn)。 常見的體征有呼吸變快（20次/分）、心率增加（100次/分）、紫紺、頸靜脈充盈、搏動、肺動脈第2音亢進(jìn)及三尖瓣區(qū)反流性雜音等。,患者男性，29歲，因活動后胸悶半月，胸痛2天入院。一月前曾出現(xiàn)右下肢腫脹疼痛。 查體：血壓100/80mmHg，心率115次/分，右下肢腫脹。 心電圖示右束支傳導(dǎo)阻滯，竇性心動過速；超聲心動圖提示右房右室擴(kuò)大，肺動脈收縮壓56mmHg； NT-PROBNP：570.8pg/ml； D-二聚體：4.71g/ml； 血?dú)夥治鍪荆篜H 7.43，PCO2 27.40mmHg, PO2 70.10

4、mmHg； 肺動脈增強(qiáng)CT提示兩肺多發(fā)肺栓塞，累及左右肺動脈主干，右心擴(kuò)大。 下肢血管多普納超聲提示右下肢股靜脈血栓形成。,患者心電圖表現(xiàn)：SIQIIITIII；不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；竇性心動過速；順鐘向轉(zhuǎn)位。,急性肺栓塞危險(xiǎn)分層-2009AHA,大面積肺栓塞：急性肺栓塞伴低血壓（收縮壓90mmHg持續(xù)至少15分鐘或需要升壓藥物維持，且除外其他原因如心律失常、低血容量、膿毒血癥或左室功能障礙所致）、無脈或持續(xù)性嚴(yán)重心動過緩（心率40次/分，有休克的癥狀或體征）。 次大面積肺栓塞：急性肺栓塞沒有體循環(huán)低血壓（收縮壓90mmHg）但合并右室功能障礙或心肌壞死。 低危肺栓塞：急性肺栓塞不伴有反映大

5、面積肺栓塞或次大面積肺栓塞預(yù)后不良的臨床指標(biāo)。,急性肺栓塞危險(xiǎn)分層-2009AHA,有下列一項(xiàng)即有右室功能障礙 超聲心動圖示右心室擴(kuò)張（心尖四腔心切面中右室直徑與左室直徑之比0.9）或右室收縮障礙 CT示右室擴(kuò)張（四腔心右室直徑與左室直徑之比0.9） BNP升高（90pg/ml） NT-proBNP升高（500pg/ml） 心電圖改變（新發(fā)生的完全性或不完全性右束支阻滯、前間隔導(dǎo)聯(lián)ST段抬高或壓低或前間隔導(dǎo)聯(lián)T波倒置 出現(xiàn)下列一種情況即為心肌壞死 TnI升高（0.4ng/ml）或TnT升高（0.1ng/ml）,可疑大面積急性肺栓塞患者診斷流程,可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血壓或休克）,是否具備

6、立即進(jìn)行肺動脈增強(qiáng)CT檢查,否,是,超聲心動圖 右心負(fù)荷,不增加,尋找其他原因,增加,缺乏其他檢查或病情不穩(wěn)定,增強(qiáng)CT檢查,具備增強(qiáng)CT檢查條件且病情穩(wěn)定,陽性 陰性,按肺栓塞治療 考慮溶栓或血栓切除,尋找其他原因,可疑非大面積急性肺栓塞診斷流程,可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血壓或休克）,評估肺栓塞臨床可能性,低度或中度可能,D二聚體,陰性 陽性,不治療 增強(qiáng)CT,無肺栓塞 有肺栓塞,不治療 治療,高度可能,增強(qiáng)CT,無肺栓塞 有肺栓塞,不治療 或進(jìn)一步尋找其他原因,治療,急性肺栓塞治療策略-2009AHA,低危肺栓塞患者溶栓治療的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)大于獲益。 肺栓塞引發(fā)低血壓的患者則可從溶栓治療中

7、獲益。 次大面積肺栓塞的溶栓治療需權(quán)衡患者的獲益與風(fēng)險(xiǎn)，需臨床醫(yī)師根據(jù)病情作出決斷。,急性肺栓塞治療策略-2009AHA,兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)可用于幫助判斷次大面積肺栓塞患者是否能從溶栓治療中獲益： （1）是否存在進(jìn)行性呼吸或循環(huán)功能不全的證據(jù)； （2）是否存在中到重度右心室損傷的證據(jù)。,急性肺栓塞治療策略-2009AHA,循環(huán)衰竭的證據(jù)包括：發(fā)作低血壓或休克指數(shù)（心率/收縮壓）持續(xù)大于1。 呼吸功能不全的證據(jù)可有低氧血癥，即室內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)大氣壓下患者動脈血氧飽和度（SaO2） 8分。,急性肺栓塞治療策略-2009AHA,中至重度右心室損傷的證據(jù):包括心臟多普勒超聲證實(shí)的任意程度的右心室運(yùn)動功能減退、McCon

8、nell征（即右室游離壁運(yùn)動減弱，右室心尖部運(yùn)動正常）、室間隔左移或弓形突出、或估計(jì)右心室收縮壓（RVSP）40mmHg。 中重度右心室損傷的生物標(biāo)記包括肌鈣蛋白或利鈉肽(BNP)明顯升高。,急性肺栓塞危險(xiǎn)分層及治療流程2011AHA,急性肺栓塞溶栓治療策略2011AHA,給予溶栓治療之前最好先從影像學(xué)上確診肺栓塞。若患者病情不穩(wěn)定，行影像學(xué)檢查不安全或無條件做檢查，臨床上高度懷疑急性肺栓塞以及床旁超聲提示的右心室功能障礙或持續(xù)性低血壓（收縮壓90mmHg至少持續(xù)15分鐘或需輔助循環(huán)支持且不能除外肺栓塞所致），則可考慮積極的治療方法，包括溶栓。,急性肺栓塞溶栓治療策略2011AHA,低危肺栓塞

9、患者不宜給予溶栓治療(證據(jù)類別 III; 證據(jù)水平 B)。 對急性次大面積肺栓塞伴輕度右心室功能不全，輕度心肌壞死，且無臨床惡化的患者不宜給予溶栓治療(證據(jù)類別 III; 證據(jù)水平 B)。 不明原因的心跳驟?；颊卟灰私o予溶栓治療（證據(jù)類別 III; 證據(jù)水平 B）。,急性肺栓塞溶栓治療策略2011AHA,溶栓治療適用于急性大面積肺栓塞且無明顯出血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的患者。（證據(jù)類別 IIa; 證據(jù)水平 B ） 急性次大面積肺栓塞患者若有預(yù)后不良的臨床證據(jù)（新出現(xiàn)的血流動力學(xué)不穩(wěn)定，呼吸衰竭惡化，嚴(yán)重右心室功能障礙，嚴(yán)重心肌壞死）且出血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較低時，可考慮溶栓治療。（證據(jù)類別 IIb; 證據(jù)水平 C

10、 ）,急性肺栓塞介入或外科治療策略2011AHA,經(jīng)導(dǎo)管血栓清除、碎栓和外科血栓切除術(shù)均適用于有溶栓治療禁忌證的大面積肺栓塞患者(證據(jù)類別 IIa; 證據(jù)水平 C)。 經(jīng)導(dǎo)管血栓清除、碎栓及外科血栓切除術(shù)適用于接受溶栓治療后仍不穩(wěn)定的大面積肺栓塞患者(證據(jù)類別 IIa; 證據(jù)水平 C)。 .對于不能接受溶栓治療或溶栓治療后情況仍不穩(wěn)定的大面積肺栓塞患者，若當(dāng)?shù)蒯t(yī)院不能行經(jīng)導(dǎo)管血栓清除、碎栓及外科血栓切除術(shù)且可保證安全轉(zhuǎn)運(yùn)時，應(yīng)考慮將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至有相關(guān)治療經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療中心(證據(jù)類別 IIa; 證據(jù)水平 C)。,急性肺栓塞介入或外科治療策略2011AHA,有臨床預(yù)后不良證據(jù)的急性次大面積肺栓塞患者（新

11、出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定、呼吸衰竭惡化、嚴(yán)重右心室功能不全、嚴(yán)重心肌壞死）可考慮行經(jīng)導(dǎo)管血栓清除、碎栓及外科血栓切除術(shù)(證據(jù)類別 IIb; 證據(jù)水平 C)。 不推薦低危肺栓塞，或伴輕度右心室功能不全、輕微心肌壞死且無臨床惡化的次大面積肺栓塞患者行經(jīng)導(dǎo)管血栓清除、碎栓及外科血栓切除術(shù)(證據(jù)類別 III; 證據(jù)水平 C)。,急性肺栓塞溶栓治療方案,急性肺栓塞的溶栓藥物與用法,鏈激酶：25萬IU靜脈負(fù)荷，給藥時間30分鐘， 繼以10萬IU/h維持12-24小時 快速給藥：150萬IU靜點(diǎn)2小時 尿激酶：4400IU/Kg靜脈負(fù)荷量10min，繼 以4400IU/Kg/h維持12-24小時 快速給藥：30

12、0萬IU靜點(diǎn)2小時 rt-PA： 100mg靜點(diǎn)2小時 或0.6mg/Kg靜點(diǎn)15分鐘（最大劑量50mg）,急性肺栓塞溶栓治療禁忌證,絕對禁忌證 既往顱內(nèi)出血史 已知器質(zhì)性顱內(nèi)腦血管疾病（如動靜脈畸形） 已知惡性顱內(nèi)腫瘤 3個月內(nèi)缺血性腦卒中 懷疑主動脈夾層 活動性出血或者出血傾向 近期有椎管或腦部手術(shù) 近期有嚴(yán)重的顱內(nèi)或顏面部損傷經(jīng)影像學(xué)證實(shí)為骨折或腦損傷。,相對禁忌證 年齡大于75歲 正在使用抗凝藥物 懷孕 不便壓迫部位的血管穿刺 創(chuàng)傷性或長時間心肺復(fù)蘇后（10分鐘） 近期內(nèi)出血（2-4周內(nèi)） 長期控制不良的嚴(yán)重高血壓 嚴(yán)重的未經(jīng)控制的高血壓（收縮壓180mmHg或者舒張壓110mmHg）

13、 癡呆 遠(yuǎn)期有缺血性腦卒中史（3個月） 3周內(nèi)進(jìn)行過大手術(shù),急性肺栓塞的抗凝治療策略,1，初始抗凝治療 靜脈普通肝素 皮下注射低分子量肝素 皮下注射磺達(dá)肝癸鈉 口服維生素K拮抗劑 2，長期抗凝治療 口服維生素K拮抗劑（大部分患者，使INR維持在2.5左右（2.0-3.0） 皮下注射低分子量肝素（腫瘤患者）,根據(jù)體重調(diào)整普通肝素用量的“Raschke”方案 APTT 肝素劑量的調(diào)節(jié) 秒 控制倍數(shù) 首劑負(fù)荷量80IU/kg, 隨后18IU/(kg.h)維持 90 3.0 停藥1h,隨后減量 3IU/(kg.h)繼續(xù)給藥,低分子量肝素和磺達(dá)肝癸鈉給藥方案（ESC2009),藥物 劑量 給藥時間 En

14、oxaparin 1.0 mg/kg 每12 h一次 （克賽） 或 1.5 mg/kg 每天一次 Tinzaparin 175 U/kg 每天一次 （亭扎肝素） Fondaparinux 5 mg (體重100 kg) 每天一次,急性肺栓塞合并急性右心衰竭的處理,急性大面積肺栓塞所致急性右心衰竭和低心排出量是死亡的主要原因，因此呼吸和循環(huán)支持治療尤其重要，其治療主要包括： 呼吸支持治療 循環(huán)支持治療 溶栓和（或）抗凝治療,呼吸支持治療吸氧,如果出現(xiàn)低氧血癥（PaO26065 mmHg），尤其有心排血量降低者，應(yīng)予持續(xù)吸氧 通常采用面罩或鼻導(dǎo)管，吸入氧濃度應(yīng)維持PaO2 和動脈血氧飽和度（SaO2）分別升至正常（PaO2為8595mm