1、呼吸困難的鑒別與處理,大 埔 縣 人 民 醫(yī) 院 內(nèi) 一 科 羅 森 華,定義,呼吸困難指患者主觀上感覺空氣不足，呼吸費力，客觀上患者用力呼吸、嚴重時出現(xiàn)張口抬肩，鼻翼扇動，紫紺、端坐呼吸，輔助呼吸肌參與呼吸運動，并可有呼吸頻率，深度和節(jié)律的改變。,病例分析,患者某某，男，65歲。因“活動后胸悶心悸氣促3天”入院 患者于3天前始出現(xiàn)活動后胸悶心悸氣促，以上樓梯后明顯，伴出汗，休息約半小時后可緩解。無胸痛、腹痛、咳嗽咳痰等,既往有“糖尿病、慢性胃炎”史多年，未規(guī)則診治。 有長期吸煙史，約1包/日 一般情況可，大小便正常。 最后診斷： 胃潰瘍并出血 重度失血性貧血,分級 病因 表現(xiàn)形式 常見引起呼

2、吸困難的疾病特征 常見異常呼吸形式 急診處理,呼吸困難是首位生命體征，患者一旦發(fā)生呼吸困難，往往表明患有嚴重的疾病。,分級,采用國際常用的HughJones分級判斷呼吸困難的嚴重程度：通常分五級。 與同齡健康人相同 在平地步行如同常人，但不能上下坡（樓梯） 不能長距離步行，大多在1.6km以內(nèi) 中間不休息就不能走完46米 說話、穿或脫衣都感到呼吸困難，不能行走。,病因,肺源性呼吸困難 心源性呼吸困難 中毒性及代謝性呼吸困難 血源性呼吸困難 神經(jīng)源性呼吸困難,肺源性呼吸困難 是因呼吸系統(tǒng)疾病引起的肺通氣、換氣功能不良，肺活量降低，呼吸面積減少，氣體交換障礙，血中缺氧和二氧化碳潴留所致。,急性上呼

3、吸道機械性阻塞：喉部水腫、白喉、氣管及上氣道異物等。 支氣管疾?。褐夤苎住⒅夤芟?、花粉癥等。 肺部疾?。悍蝿用}高壓、肺炎、肺不張、肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征、肺結(jié)核等。 其他：氣胸、胸腔積液、縱隔疾病、呼吸機及胸廓疾病等。,心源性呼吸困難： 各種原因?qū)е碌男牧λソ摺?心包積液、心包縮窄等。,勞力性呼吸困難 端坐呼吸 心源性哮喘,由于左右心或全心功能不全引起，而以左心功能不全引起的呼吸困難較為嚴重，同時呼吸困難又是左心功能不全的最早期癥狀。 心功能不全出現(xiàn)呼吸困難的機制：由于肺瘀血、肺組織彈性減弱導致肺毛細血管的氣體交換功能障礙所致。右心功能不全時主要為體循環(huán)瘀血。,心原性呼吸困難的特點：

4、 是勞力時出現(xiàn)呼吸困難，即在勞動時發(fā)生或加重，休息時緩解或消失，仰臥體位時加重，坐位時減輕。,端坐呼吸 因坐位時下半身靜脈血與水腫液回流減少，從而減輕肺瘀血的程度，有利于膈的活動和增加肺活量，故常迫使患者采取端坐體位。,心源性哮喘,急性左心功能不全時，因急性肺瘀血常表現(xiàn)為陣發(fā)性呼吸困難，多在夜間睡眠中發(fā)作，稱為夜間陣發(fā)性呼吸困難。 其原因是由于睡眠中迷走神經(jīng)興奮性增強，冠狀動脈收縮使心肌供血減少，以及夜間仰臥時肺活量減少和下半身靜脈回流增加使肺瘀血加重所致。,發(fā)作時患者常在睡眠中突然呼吸困難而憋醒，被迫坐起。輕者數(shù)十分鐘后癥狀消失，重者表現(xiàn)氣喘、哮鳴音、面色灰白、出汗、咳嗽、紫紺、咳粉紅色泡沫

5、痰，兩肺濕羅音、心率加快。這種夜間陣發(fā)性呼吸困難稱為心源性哮喘。常見于高血壓性心臟病、冠心病等。,中毒性及代謝性呼吸困難,1 代謝性酸中毒時呼吸深而快，常伴有鼾聲，稱酸中毒大呼吸。系因血中酸性代謝產(chǎn)物增多強烈刺激呼吸中樞所致。見于尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒等。 2 急性感染時呼吸加快，是因體溫增高和血中毒性代謝產(chǎn)物刺激呼吸中樞所致。 3 嗎啡、巴比妥類藥物急性中毒時，呼吸中樞受到抑制，致呼吸緩慢，呈潮式呼吸，又稱陳-施（Cheyne-Stokes）呼吸；或間停呼吸，又稱畢歐（Biot）呼吸。,血源性呼吸困難,由于紅細胞攜氧量減少，血含氧量減低，引起呼吸快而深，心率加快。 見于重度貧血、高鐵血紅蛋

6、白血癥、硫化血紅蛋白血癥及一氧化碳中毒等。,神經(jīng)精神性呼吸困難,重癥顱腦疾?。ㄈ缒X出血、顱內(nèi)壓增高、腦外傷）時，呼吸慢而深，可出現(xiàn)呼吸節(jié)律改變，因呼吸中樞受到壓力刺激或供血減少所致。 癔病患者的呼吸困難發(fā)作，特點為呼吸表淺和頻速每分鐘可達100次，常因過度換氣而發(fā)生胸痛與呼吸性堿中毒，出現(xiàn)手足搐搦癥。,嘆息樣呼吸：特點為偶爾出現(xiàn)一次深呼吸，伴嘆氣樣呼吸，患者常訴呼吸困難，但無呼吸困難的客觀表現(xiàn)，屬神經(jīng)官能癥范疇。,分類：,吸氣性 呼氣性 混合性,吸氣性呼吸困難,表現(xiàn)特征：吸氣時出現(xiàn)“三凹征”即胸骨上窩、鎖骨上窩及肋間隙和膈肋角吸氣時出現(xiàn)明顯的凹陷，同時伴有高調(diào)吸氣性哮鳴音。 臨床意義：上氣道狹

7、窄或梗阻的特征，多見于上呼吸道異物、喉部、咽部以上氣管分叉處以上的疾患。,呼氣性呼吸困難,表現(xiàn)特征：呼氣時明顯受限，表現(xiàn)為呼氣時間明顯延長，常伴有哮鳴音和干羅音。 臨床意義：肺泡彈性降低及小氣道（直徑小于2mm）阻塞的特征，見于急、慢性支氣管炎、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫等。,混合性呼吸困難,表現(xiàn)特征：呼氣和吸氣均明顯困難，表現(xiàn)為呼吸淺快，常伴有呼吸音減弱或消失，并有病理性呼吸音。 臨床意義：肺部廣泛病變導致氣體交換面積減少、氣體交換障礙及胸廓運動受限的特征。見于廣泛肺實質(zhì)病變?nèi)绶卫w維化、嚴重肺栓塞、大量胸腔積液、嚴重肺部感染等。,伴隨癥狀,1陣發(fā)性呼吸困難伴窒息感 見于支氣管哮喘、心原性哮

8、喘等。突然發(fā)生的呼吸困難，見于氣管異物、聲門水腫、大片肺栓塞、自發(fā)性氣胸等。 2呼吸困難伴一側(cè)胸痛 見于肺炎球菌肺炎、自發(fā)性氣胸、胸膜炎、肺梗塞、支氣管癌及急性心肌梗塞等。,3呼吸困難伴發(fā)熱 見于肺炎、急性咽后壁膿腫、急性扁桃體周圍膿腫等。 4呼吸困難伴咳嗽、黃痰 見于慢性支氣管炎、肺氣腫繼發(fā)感染。伴泡沫樣痰，見于急性左心衰竭及急性有機磷中毒等。伴大量膿性痰，見于肺膿腫及膿胸支氣管胸膜瘺。 5呼吸困難伴昏迷 見于腦出血、腦膜炎、休克型肺炎、尿毒癥、肺性腦病、肝性腦病及急性中毒等。,常見引起呼吸困難的疾病特征,急性肺水腫 病因:多見于急性左心衰竭、急性有機磷中毒及氯氮平等藥物和肺毒性氣體中毒的患

9、者。 起病急驟（左心衰患者多在夜間睡眠時或大量、快速輸液后發(fā)生）。劇烈呼吸困難，常有端坐呼吸?？扰菽?，嚴重時咳血性泡沫痰。 雙肺濕啰音，其程度與病性成正比，即啰音越多，病情越重。,急性呼吸道異物阻塞,易患人群：幼兒、兒童，異物多為彈球、花生米、瓜子、果凍、硬幣等；老年人（特別是患過腦血管病者），異物多為固體食物如元宵、丸子等。 起病急驟，多在玩耍或進食時發(fā)生。 吸氣性呼吸困難，三凹征，呼吸困難的嚴重程度取決于阻塞的程度。 窒息痛苦面容：見于嚴重堵塞的患者，表現(xiàn)為面色青紫，雙手掐喉，煩躁不安。 劇烈咳嗽、惡心嘔吐。,支氣管哮喘,好發(fā)季節(jié)：春、夏季。 患者多有發(fā)作史。 起病較急，常有咳嗽、流涕、

10、噴嚏等前驅(qū)癥狀。 呼氣性呼吸困難。 哮鳴音。,自發(fā)性氣胸,易患人群：多見于慢性阻塞性肺氣腫及無力體型者，部分患者有結(jié)核病史。 起病較急，部分患者有患側(cè)胸痛。 呼吸深快，張力性氣胸患者的呼吸困難呈進行性加重 嚴重者有氣管移位 患側(cè)胸部肋間隙飽滿，聽診呼吸音消失或減弱，叩診呈鼓音。,癔癥,易患者多為青年及中年女性，尤其有歇斯底里性格者。 常在特定的場合下發(fā)病，很少在無人時發(fā)病。 呼吸急促，每分鐘達40100次。 無缺氧表現(xiàn)及異常心肺體征 雙手常呈爪形。,哮喘性呼吸困難 患者表現(xiàn)為痛苦面容、常呈端坐體位，呼33吸急促、費力，點頭聳肩，呼氣時間明顯延長，可伴有不用聽診器也能聽到的哮鳴音，說明肺泡功能障

11、礙及小氣道通氣嚴重受阻，多見于支氣管哮喘、急性左心衰竭和伴有支所管痙攣的嚴重肺氣腫。,呼吸困難形式,深大呼吸,患者呼吸深而規(guī)則，頻率較快，此是機體的一種代償機制，為的是盡快排出多的二氧化碳。見于嚴重的代謝性酸中毒、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、肝昏迷、酒精中毒以及顱內(nèi)病癥。,潮式呼吸,也稱為陳-施呼吸，患者的呼吸頻率呈周期性改變，呼吸逐漸變淺，乃至暫停，2075少后呼吸重新出現(xiàn)，其深度逐漸增大，頻率加快，稱為深大呼吸，然后再次變淺、停頓，如此周而復始。潮式呼吸的機制是患者的呼吸中樞興奮性降低，其呼吸主要信賴血中二氧化碳通過刺激頸動脈竇的化學感受器進而興奮呼吸中樞來調(diào)節(jié)，二氧化碳深度增高時呼吸增強，

12、反之減弱甚至暫停。多見于危重病患者，如嚴重的顱腦疾病、晚期尿毒癥及心力衰竭等。潮式呼吸有時也可見于正常老年人熟睡時，但程度較輕。,蟬鳴呼吸,患者吸氣時出現(xiàn)一種類似蟬鳴的音調(diào)，同時伴有三凹征。為喉部通氣不暢所致，見于喉部異物、會咽及喉頭水腫、喉白喉及腫瘤等。,鼾聲呼吸,患者呼吸時帶有明顯的鼾音，類似正常睡眠時的打鼾，為咽部組織下墜或（和）氣管及大支所管內(nèi)有較多分泌物所致。見于各種原因造成的深度昏迷，特別是急性腦血管病造成的昏迷。,點頭呼吸,患者吸氣時抬頭，呼氣時低頭，隨著呼吸呈頻頻點頭狀。見于危重病患者，特別是在臨終前出現(xiàn)。,間停呼吸,患者呼吸的深度較正常為淺，呼吸數(shù)次后發(fā)生暫停，間隔數(shù)秒至數(shù)十

13、秒后呼吸再次出現(xiàn)，如此反復。見于呼吸中樞嚴重受抑制的患者如急性阿片類毒品及有機磷中毒、休克、嚴重的顱腦疾病和臨終前。,嘆氣呼吸,也稱為嘆息呼吸，患者在正常呼吸時突然出現(xiàn)深大呼氣，類似嘆氣，發(fā)作時間不定，轉(zhuǎn)移患者注意力時可以避免其發(fā)生，見于癔癥。,急診處理,呼吸困難的處理包括針對病因治療和對癥、支持治療。 1消除病因 對不同病因采取不同措施： 如取出氣管異物； 過敏致喉水腫應立即 肌肉注射腎上腺素和靜脈使用糖皮質(zhì)激素； 自發(fā)性氣胸或大量胸水應立即 胸腔穿刺抽水抽氣； 心源性呼吸困難主要糾正心衰等。,2保持呼吸道通暢,有異物者清除異味物，痰多而粘稠者可用祛痰劑、超聲霧化吸入或適當補充液體以達稀釋痰液，便于咯出目的；咳痰困難者，可用翻身、拍背、指導病人做深呼吸或有效的咳痰動作等方式協(xié)助病人排痰； 支氣管痙攣者可用支氣管解痙劑糖皮質(zhì)激素等； 嚴重呼吸困難必要時氣管插管、氣管切開給予機械通氣、輔助呼吸。,3氧療 除對慢性低氧血癥、二氧化碳嚴重潴留者給予低流量（12L/分）吸氧外，可給予較高濃度（大于2L/分）吸氧，盡快改善低氧血癥，但應防止氧中毒。最好有血氣分析指導。,4呼吸