1、.,一例冠心病 不穩(wěn)定心絞痛的病例分析,.,病情簡介,基本信息：女性患者，70歲，體重60kg 主訴：陣發(fā)性心前區(qū)疼痛2個月，加重2天 現(xiàn)病史：患者2個月前因天氣變冷出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，為壓榨性疼痛，伴壓迫緊縮感，持續(xù)時間約2-3分鐘，每天發(fā)作2-3次，口服消心痛后可緩解，無惡心嘔吐，無肩背部放散痛，無大汗，無反酸燒心。 患者2天前，無明顯誘因心前區(qū)疼痛癥狀發(fā)作較前頻繁，性質同前。為求系統(tǒng)診治，就診于我院，門診“冠心病不穩(wěn)定型心絞痛”為診斷收入院。 現(xiàn)患者偶有心慌，心前區(qū)疼痛未發(fā)作，乏力。病來無發(fā)熱，無咳嗽咯痰，飲食可，睡眠差，二便正常。,.,既往史: 糖尿病病史4年 個人史：否認吸煙飲酒史 家族

2、史：否認家族遺傳性疾病史 過敏史：青霉素過敏,.,查體：T36.5，BP140/80mmHg，P66次/分， R18次/分。 輔助檢查： ECG（12-14）：竇性心律，P 66次/分 冠脈CT（2009-7-20）：LAD鈣化斑塊伴狹窄 住院時間：12月14日-12月22日,.,入院診斷：1、冠心病 不穩(wěn)定型心絞痛 2、2型糖尿病 出院診斷：1、冠心病 不穩(wěn)定型心絞痛 2、2型糖尿病 3、亞臨床甲減,.,主要治療藥物,1、營養(yǎng)心肌，改善心肌能量代謝：二丁酰環(huán)磷腺苷鈣注射液、鹽酸曲 美他嗪（萬爽力片）； 2、抗板抗凝，預防血栓形成：阿司匹林（拜阿司匹靈腸溶片）、硫酸 氫氯吡格雷（波立維片）、低

3、分子肝素鈉（克賽注射液）； 3、控制心率，降低心肌耗氧：琥珀酸美托洛爾（倍他樂克緩釋片）； 4、擴張冠狀動脈，增加冠脈血流量：單硝酸異山梨酯（依姆多緩釋 片）、尼可地爾（喜格邁片）； 5、抗動脈硬化，調節(jié)血脂，穩(wěn)定斑塊：瑞舒伐他汀鈣（可定片）、依 折麥布（益適純片）； 6、改善心室重構：鹽酸貝那普利（洛汀新片）； 7、改善腦代謝：奧拉西坦（歐來寧膠囊）、長春西汀氯化鈉（杰力紓 注射液）； 8、控制血糖：阿卡波糖（拜唐蘋片）； 9、其他：左甲狀腺素鈉（優(yōu)甲樂片）、和血明目片。,.,治療過程,入院第一日（2011-12-14）： 1、抗血小板、抗凝治療，預防血栓形成：阿司匹林（拜阿司匹靈腸溶片）1

4、00mg qd po+硫酸氫氯吡格雷（波立維片）75mg qd po+低分子肝素鈉（克賽注射液）0.4ml q12h iH 藥學監(jiān)護點： 阿司匹林（拜阿司匹靈腸溶片）拜阿司匹靈腸溶片在飯 前用適量水整片送服，注意胃腸道反應 低分子肝素鈉（克賽注射液）注射部位瘀點、瘀斑，一 般幾天后會緩解不需停止治療，除非注射部位引起壞疽。 雙聯(lián)抗血小板+抗凝治療，注意出血傾向,.,2、擴張冠狀動脈及外周血管，改善微循環(huán)：尼可地 爾片（喜格邁）5mg tid po 藥學監(jiān)護點：擴血管作用可能產(chǎn)生頭痛，可耐受情況下應 繼續(xù)使用，一般可逐漸緩解。,.,3、控制心率，降低心肌耗氧量：琥珀酸美托洛爾（倍 他樂克緩釋片）

5、23.75mg qd po 藥學監(jiān)護點：注意心率變化，避免靜息時心率小于60次/分 4、強化降脂，穩(wěn)定斑塊：瑞舒伐他汀鈣（可定片）10mg qn po+依折麥布（益適純片）10mg qd po 藥學監(jiān)護點：使用時注意患者肝功能，升高超過正常值3倍 時注意減量或停用；注意是否發(fā)生肌痛、抽 筋等肌肉癥狀，當CK升高超過正常上限5倍 時應停藥，以免進展為嚴重的橫紋肌溶解癥。,.,5、改善心室重構：鹽酸貝那普利（洛汀新片）5mg qd po 藥學監(jiān)護點：注意咳嗽的ADR，特點為持續(xù)性和停藥后消 失，若不耐受，更換為ARB類；若出現(xiàn)面 部、唇部、舌頭、聲門和喉頭的水腫，立即 停藥；注意血鉀及血肌酐水平。

6、 6、改善腦代謝：長春西汀氯化鈉（杰力紓注射液）200ml qd ivgtt+奧拉西坦（歐來寧）0.8g bid po 7、營養(yǎng)心肌，改善心肌能量代謝：鹽酸曲美他嗪（萬爽力片）20mg tid po+二丁酰環(huán)磷腺苷鈣注射液40mg qd ivgtt,.,入院第二日（2011-12-15）： 化驗結果回報：HbA1c 7.3%，Glu0 6.84 mmol/L， TSH 7.976uIU/mL。 冠脈CT結果回報：LAD肌橋 糖化血紅蛋白及空腹血糖偏高，繼續(xù)監(jiān)測血糖；TSH 高，請內分泌科會診，根據(jù)會診意見用藥 偶有視物模糊，請眼科會診。,.,入院第三日（2011-12-16）： 心臟彩超結果回

7、報：心內結構大致正常，靜息狀態(tài)下整體收縮 功能正常，EF54%。 頸動脈超聲結果回報：左椎動脈大致正常，右椎動脈中遠段血 流速度減低；右頸動脈輕度硬化樣改 變，左頸動脈輕度硬化樣改變 下肢動脈超聲結果回報：雙下肢動脈內膜欠光滑,.,1、偶有心前區(qū)不適，給予單硝酸異山梨酯（依姆多緩釋片） 30mg qd po擴張血管，改善心絞痛癥狀。 藥學監(jiān)護點：清晨服藥，服用時不能咀嚼或碾碎；擴張血管 可能產(chǎn)生頭痛，繼續(xù)使用一般可逐漸消失。 2、餐后血糖控制不佳，加用給予阿卡波糖（拜唐蘋片）50mg tid po。 藥學監(jiān)護點：餐前或餐中服用，可能產(chǎn)生胃腸脹氣和腸鳴 音，可耐受情況下堅持使用。,.,3、眼科會

8、診意見：復方血栓通膠囊1.5g tid po+ 和血明目片1.5g tid po，考慮復方血栓通膠囊 藥理作用主要為擴張血管，改善微循環(huán)，與 使用的藥物藥理作用相近，暫不給予，僅給 予和血明目片。,.,入院第四日（2011-12-17）： 1、內分泌科會診意見：亞臨床甲減，左甲狀腺素鈉（優(yōu)甲樂片）25g qd po。 藥學監(jiān)護點：早餐前半小時服用 ，可能降低降糖 藥物的降糖效應，注意監(jiān)測血糖 2、P64次/分，琥珀酸美托洛爾（倍他樂克緩釋片）加 至35.625mg qd po 藥學監(jiān)護點：注意心率，可能影響血糖代謝，注 意監(jiān)測血糖。,.,入院第六日（2011-12-19）： 低分子肝素鈉（克賽

9、注射液）已使用6天， 暫停使用。 入院第八日（2011-12-21）： 心前區(qū)疼痛發(fā)作次數(shù)明顯減少，乏力緩解，癥狀明顯改善，可預約明日出院。,.,出院用藥教育：,1、低鹽低脂糖尿病飲食，監(jiān)測血糖； 2、出院繼續(xù)口服藥物阿司匹林（拜阿司匹靈腸溶片）100mg日一次、硫 酸氯吡格雷（波立維片）75mg日一 次；阿卡波糖（拜唐蘋片）50mg 日三次餐前口服；瑞舒伐他汀鈣（可定片）10mg睡前口服、依折麥 布（益適純）100mg日一次；琥珀酸美托洛爾（倍他樂克緩釋片） 35.625mg日一次；鹽酸曲美他嗪（萬爽力）20mg日三次；尼可地爾 （喜格邁）5mg日三次；鹽酸貝那普利（洛丁新）5mg日一次；左

10、甲 狀腺素鈉（優(yōu)甲樂片）25g日一次；和血明目片1.5g日三次；單硝 酸異山梨酯（依姆多緩釋片）30mg日一次 3、半個月后復查甲功系列，內分泌門診調整優(yōu)甲樂用量。一個月后心 內門診隨診。,.,藥物治療總結,針對UA的治療： UA治療指南：1、抗血小板治療； 2、抗凝治療； 3、硝酸酯類藥物； 4、受體阻滯劑； 5、鈣拮抗劑； 6、溶血栓治療（現(xiàn)已不主張采用）,.,1、抗血小板、抗凝： 雙聯(lián)抗血小板治療 低分子肝素取代肝素，無需監(jiān)測凝血指標，治療UA中 療程一般為2-8天，使用6天時停藥。 2、硝酸酯類藥物控制心絞痛發(fā)作：單硝酸異山梨酯緩釋膠囊可緩慢釋放，減少心絞痛發(fā)作次數(shù)，緩解癥狀；尼可地爾

11、預防心絞痛發(fā)作同時，改善微循環(huán)。,.,3、受體阻滯劑：對無禁忌癥UA患者控制癥狀及改善遠近期預后均有好處，給予選擇性1受體阻滯劑琥珀酸美托洛爾，心率穩(wěn)定時增加劑量，控制心率靜息時不小于60次/min。 4、CCB：未用，對緩解冠脈痙攣效果較好，為變異性心絞痛首選，患者血壓不高，暫不予使用，避免出現(xiàn)血壓過度下降。,.,5、溶栓治療：未用，采用AMI的溶栓方法治療UA有增加AMI發(fā)生率的傾向，現(xiàn)不主張使用。 6、冠心病二級預防：除上述藥物外給予ACEI類鹽酸貝那普利改善心室重構，他汀類瑞舒伐他汀鈣及膽固醇吸收抑制劑依折麥布抗動脈硬化，調節(jié)血脂，穩(wěn)定斑塊。,.,針對糖尿病的治療：糖尿病是冠心病的高危因素，控制治療糖尿病可以降低冠心病發(fā)生率，使用阿卡波糖聯(lián)合胰島素控制血糖，注意監(jiān)測血糖。 針對亞臨床甲減的治療 ：可降低心血管事件發(fā)生幾率，給予左甲狀腺素，定期監(jiān)測甲狀腺素水平。 針對其他癥狀的治療：和血明目片、長春西汀氯化鈉和奧拉西坦,.,患者入院后針對冠心病 不穩(wěn)