1、冠心病的藥物治療,重醫(yī)附一院臨床藥理,冠心病的定義,冠狀動(dòng)脈性心臟?。褐腹跔顒?dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄、阻塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧，甚至壞死而引起的心臟病，它和冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）一起，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟?。╟oronary heart disease，CHD），簡稱冠心病，也稱缺血性心臟?。↖schemic heart disease）。,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）,冠狀動(dòng)脈性心臟病 (coronary heart disease),冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔阻塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧而引起的心臟病,+,發(fā)病情況,美國: 冠心病患者約600萬例 （每年）發(fā)生心臟事件約15

2、0萬例次 用于冠心病開支為500億美元 國內(nèi): 冠心病發(fā)病率10年增加2-3倍 急性心肌梗塞10年增加2倍以上 發(fā)病總趨勢是北方高于南方 冠心病致死率位腫瘤、腦血管意外后居第三位,主要危險(xiǎn)因素,年齡,性別男:女 =2:1,(2倍),血脂異常,“三高一低”,高血壓,冠心病的病率,高血壓病人,正常,正常,冠心病患者： 60-70%有高血壓史(3-4倍),吸煙,男性吸煙者 冠心病發(fā)病率、病死率2-6倍不吸煙者,次要危險(xiǎn)因素,遺傳,父母均患冠心病者 子女的患病率是雙親正常者的5倍,飲食,肥胖,職業(yè) 和性格,新近研究的危險(xiǎn)因素 纖維蛋白原 同型半胱氨酸 抗氧化因子減少 胰島素抵抗,冠心病的臨床分型,無癥

3、狀型：無癥狀，但有心肌缺血的客觀證據(jù) 心絞痛型：呈典型的心絞痛發(fā)作特征 心肌梗死型：冠脈閉塞所致心肌壞死 缺血性心臟病型： 心臟擴(kuò)大 心力衰竭 心律失常 猝死型：心肌缺血電生理紊亂猝死,急性冠脈綜合征(ACS):不穩(wěn)定型心絞痛(UAP) 急性心肌梗死(AMI)：ST段抬高心肌梗死死 非ST段抬高心肌梗死,心絞痛 (Angina Pectoris),定義：由于冠狀動(dòng)脈供血不足，導(dǎo)致心肌急劇的、暫時(shí)的缺血缺氧，臨床上表現(xiàn)為發(fā)作性胸痛或胸部不適。,心肌供氧與需氧的關(guān)系,冠脈血流,室 內(nèi) 壓,室 內(nèi) 容 積,心肌缺血,心律失常,胸 痛,動(dòng)靜脈功能失常,發(fā)病機(jī)制,：冠脈痙攣；循環(huán)血量突然 ;嚴(yán)重貧血等,

4、習(xí)慣分類,穩(wěn)定型心絞痛（stable angina pectoris） 不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina pectoris）：初發(fā)型、惡化型、臥位型、混合型、梗死后心絞痛。,穩(wěn)定性心絞痛的治療,發(fā)作期治療： 立即休息，鎮(zhèn)靜，吸氧，藥物治療（含服硝酸甘油或消心痛） 緩解期治療 積極減少危險(xiǎn)因素，改善生活習(xí)慣，避免誘因 擴(kuò)張冠脈，增加冠脈供血、心肌供氧； 擴(kuò)張全身血管，減輕心臟前后負(fù)荷，減慢心率，減少心肌耗氧； 調(diào)整血脂，抗血小板聚集和抗血凝反應(yīng)； 穩(wěn)定斑塊，減輕炎癥，防止血栓形成； 介入或手術(shù)治療。,穩(wěn)定性心絞痛的藥物治療緩解期,(一)減輕癥狀、改善缺血的藥物 減輕癥狀及改善缺血的

5、藥物應(yīng)與預(yù)防心肌梗死和死亡的藥物聯(lián)合使用，其中有一些藥物，如受體阻滯劑，同時(shí)兼有兩方面的作用。目前減輕癥狀及改善缺血的主要藥物包括三類：受體阻滯劑、硝酸酯類藥物和鈣拮抗劑。,1、硝酸酯類藥,【藥理作用】靜脈和動(dòng)脈擴(kuò)張劑，對(duì)毛細(xì)血管后靜脈作用最顯著，對(duì)小動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈也有擴(kuò)張作用。,降低心肌耗氧量 增加心肌供氧 靜脈回流降低 心外膜冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張 左室舒張末容量降低 側(cè)枝血管擴(kuò)張 心室壁張力降低 左室舒張末期壓降低 周圍血管阻力降低 心肌灌注壓升高 心臟負(fù)荷降低 解除冠狀動(dòng)脈痙孿,非缺血區(qū),缺血區(qū),用硝酸酯類前,硝酸酯類的效應(yīng),非缺血區(qū),缺血區(qū),輸送血管,阻力血管,側(cè)枝循環(huán),硝酸酯類增加缺血區(qū)血液

6、供應(yīng)作用示意圖,【常用硝酸酯類藥物劑量】,臨床應(yīng)用,舌下含服迅速緩解心絞痛。 在預(yù)計(jì)可能發(fā)作前用藥也可預(yù)防發(fā)作。 對(duì)急性心肌梗死者，以靜脈給藥。 長效硝酸酯類不適宜用于心絞痛急性發(fā)作的治療，而適宜用于慢性長期治療。每天用藥時(shí)應(yīng)注意給予足夠的無藥間期，以減少耐藥性的發(fā)生。 常聯(lián)合負(fù)性心率藥物如受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑治療慢性穩(wěn)定性心絞痛。聯(lián)合用藥的抗心絞痛作用優(yōu)于單獨(dú)用藥。,硝酸酯類藥物的作用與用藥的劑量有關(guān), 小劑量時(shí)外周靜脈擴(kuò)張, 隨著劑量的增加心外膜動(dòng)脈及心肌內(nèi)阻力血管擴(kuò)張, 心肌血流灌注量增加。硝酸酯類藥物是穩(wěn)定型心絞痛病人的常規(guī)一線用藥。心絞痛發(fā)作時(shí)可以舌下含服硝酸甘油或使用硝

7、酸甘油氣霧劑。對(duì)于AMI 及不穩(wěn)定型心絞痛者, 先靜脈給藥, 病情穩(wěn)定、癥狀改善后改為口服或皮膚貼劑。,不良反應(yīng),急性不良反應(yīng) 擴(kuò)張血管：可見直立性低血壓、心動(dòng)過速、頭痛（以給予短效硝酸甘油更明顯 ）。 耐受性 血管耐受：血管平滑肌細(xì)胞使硝酸甘油轉(zhuǎn)化為NO發(fā)生障礙，由-SH過度消耗引起； 非血管機(jī)制：也稱“偽耐受”，硝酸酯類使血壓下降，使機(jī)體通過代償，增強(qiáng)交感神經(jīng)活性，釋放NA，激活RAAS，使鈉、水潴留等。,2、受體阻滯劑,降低心肌對(duì)交感神經(jīng)或兒茶酚胺的反應(yīng)，減慢心率減少心肌收縮力，減低血壓，降低心肌耗氧量，有穩(wěn)定細(xì)胞膜作用。 改善缺血區(qū)血供: 耗氧缺血區(qū)血管舒張血流流向缺血區(qū) 供血； 心率

8、、舒張期延長，利于冠脈灌注和血流向內(nèi)膜缺血區(qū)。 負(fù)性作用有心室射血時(shí)間延長和心室容積增加，可能會(huì)使心肌缺血加重或引起心肌收縮力降低。,-受體阻滯劑的藥理學(xué)特性,每日劑量 心臟選擇性 脂溶性 擬交感活性膜穩(wěn)定作用 醋丁洛爾 400-1200 mg 有 中等 有 有 阿替洛爾 50-200 mg 有 弱 無 無 艾司洛爾 50-150 mg 有 弱 無 無 拉貝洛爾 400-800 mg 無 弱 可能 無 美托洛爾 100-200 mg 有 中等 無 無 鈉多洛爾 40-80 mg 無 弱 無 無 吲哚洛爾 5-30 mg 無 中等 有 有 普奈洛爾 40-160 mg 無 高 無 有 索他洛爾

9、80-320 mg 無 弱 無 無,臨床應(yīng)用及評(píng)價(jià),對(duì)穩(wěn)定性心絞痛，受體阻斷藥可減少心絞痛的發(fā)作頻率，改善心絞痛患者對(duì)運(yùn)動(dòng)的耐受能力。在無明顯禁忌證時(shí), 受體阻滯劑是穩(wěn)定型心絞痛病人的一線用藥。對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛的病人,可以降低AMI 的發(fā)生率,故應(yīng)及早使用。 是非抗血小板治療的首選藥物, 與硝酸酯類藥物合用效果更佳。 對(duì)冠狀血管痙攣（變異性心絞痛），硝酸酯類和鈣拮抗藥有效，受體阻斷藥不應(yīng)單獨(dú)應(yīng)用。,受體阻斷藥可降低心肌梗死的死亡率。推薦使用無內(nèi)在擬交感活性的受體阻滯劑。受體阻滯劑的使用劑量應(yīng)個(gè)體化，從較小劑量開始，逐級(jí)增加劑量，以能緩解癥狀，心率不低于50次/min為宜。 同時(shí)有抗心律失常作用

10、, 對(duì)心律失常者尤為適用。,受體阻滯劑的應(yīng)用劑量存在因人而異的個(gè)體差異, 心率的改變常是指導(dǎo)用藥的一個(gè)重要指標(biāo)。如達(dá)不到有效劑量, 常不能有效地控制癥狀和改善預(yù)后。為有效減少心絞痛發(fā)作, 心率常要控制在60次/分-70次/分, 必要時(shí)心率可控制到50次/分-60次/分。而在心梗二級(jí)預(yù)防中, 也應(yīng)盡早盡量將患者的心率控制在較低的范圍內(nèi), 如前文提到的55次/分-70次/分,有利于提高生存率。,注意事項(xiàng),撤藥綜合癥：心絞痛加重 可誘發(fā)或加重哮喘、心衰、冠脈痙攣等 糖尿病患者可引起血糖過低，非糖尿病患者無降糖作用 長期使用突然停藥，病情反跳。,禁忌證： 低血壓、哮喘、慢性阻塞性肺炎 相對(duì)禁忌證： 心

11、動(dòng)過緩性心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯、重度心力衰竭、雷諾氏現(xiàn)象,3、鈣拮抗劑,【藥理作用】 通過阻滯心肌細(xì)胞外Ca2+內(nèi)流，使心肌收縮力減弱，有利于降低心肌耗氧量。 通過阻滯竇房結(jié)慢反應(yīng)細(xì)胞Ca2+內(nèi)流，減慢心率，使心肌耗氧量降低。 通過阻滯血管平滑肌細(xì)胞Ca2+內(nèi)流，阻力血管擴(kuò)張，心臟后負(fù)荷下降。 冠狀動(dòng)脈平滑肌擴(kuò)張有利于冠脈流量供應(yīng)。,臨床常用鈣拮抗劑劑量,臨床應(yīng)用及評(píng)價(jià),鈣拮抗劑一般耐受好, 增加病人耐力及緩解癥狀, 可用于穩(wěn)定型心絞痛的治療, 一般認(rèn)為它們與受體阻滯劑具有相同的效果, 特別適用于某些受體阻滯劑禁忌的情況, 例如哮喘、慢性阻塞性肺部疾患及外周血管疾病。 對(duì)以冠狀動(dòng)脈痙攣為主的心

12、絞痛，鈣拮抗劑是一線藥物。 二氫吡啶類和非二氫吡啶類鈣拮抗劑同樣有效，非二氫吡啶類鈣拮抗劑的負(fù)性肌力效應(yīng)較強(qiáng)。,在緩解心絞痛癥狀方面受體阻滯劑比鈣拮抗劑更有效；而在改善運(yùn)動(dòng)耐量和改善心肌缺血方面受體阻滯劑和鈣拮抗劑相當(dāng)。 硝苯地平降壓效果較好，維拉帕米有抗心律失常的作用，地爾硫卓用于解除冠狀動(dòng)脈痙孿。 當(dāng)穩(wěn)定型心絞痛合并心力衰竭必須應(yīng)用長效鈣拮抗劑時(shí)，可選氨氯地平或非洛地平。,受體阻滯劑和長效鈣拮抗劑聯(lián)合用藥比單用一種藥物更有效。此外，兩藥聯(lián)用時(shí)，受體阻滯劑還可減輕二氫吡啶類鈣拮抗劑引起的反射性心動(dòng)過速不良反應(yīng)。 地爾硫卓和維拉帕米能減慢房室傳導(dǎo)，常用于伴有心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)的心絞痛患者，這兩

13、種藥不應(yīng)用于己有嚴(yán)重心動(dòng)過緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯和病態(tài)竇房結(jié)綜合征的患者。,非二氫吡啶類鈣拮抗劑地爾硫卓或維拉帕米可作為對(duì)受體阻滯劑有禁忌的患者的替代治療。但非二氫吡啶類鈣拮抗劑和受體阻滯劑的聯(lián)合用藥能使傳導(dǎo)阻滯和心肌收縮力的減弱更明顯，要特別警惕。 鈣離子拮抗劑在CYP3A4 代謝，但氨氯地平是個(gè)例外，它是極少一部分在CYP3A4 中代謝。因此在與他汀類藥物合用時(shí)，除此藥外，都須考慮兩者的相互作用。,不良反應(yīng),頭痛，血壓下降，反射性心率增快，維拉帕米和地爾硫卓有明顯的降低心率的作用不宜與-受體阻滯劑合用。,4.其他治療藥物,代謝性藥物:曲美他嗪(trimetazidine)通過調(diào)節(jié)心肌能源底物

14、，抑制脂肪酸氧化，優(yōu)化心肌能量代謝，能改善心肌缺血及左心功能，緩解心絞痛?？膳c受體阻滯劑等抗心肌缺血藥物聯(lián)用。常用劑量為60mg/d，分3次口服。 尼可地爾:尼可地爾(nicorandil)是一種鉀通道開放劑，與硝酸酯類制劑具有相似藥理特性，對(duì)穩(wěn)定型心絞痛治療可能有效。常用劑量為510mg/次，1日3次。,減輕癥狀、改善缺血的藥物治療建議,I類: 使用短效硝酸甘油緩解和預(yù)防心絞痛急性發(fā)作(證據(jù)水平B)。 使用受體阻滯劑并逐步增加至最大耐受劑量，選擇的劑型及給藥次數(shù)應(yīng)能24小時(shí)抗心肌缺血。 當(dāng)不能耐受受體阻滯劑或受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意時(shí)，可使用鈣拮抗劑(證據(jù)水平A)、長效硝酸酯類(

15、證據(jù)水平C)或尼可地爾(證據(jù)水平C)作為減輕癥狀的治療藥物。 當(dāng)受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意時(shí)，聯(lián)合使用長效二氫吡啶類鈣拮抗劑或長效硝酸酯(證據(jù)水平B)。 合并高血壓的冠心病患者可應(yīng)用長效鈣拮抗劑作為初始治療藥物(證據(jù)水平B)。,IIa類: 當(dāng)使用長效鈣拮抗劑單一治療或聯(lián)合受體阻滯劑治療效果不理想時(shí)，將長效鈣拮抗劑換用或加用長效硝酸酯類或尼可地爾，使用硝酸酯類，應(yīng)注意避免耐藥性產(chǎn)生(證據(jù)水平C)。 IIb類: 可以使用代謝類藥物曲美他嗪作為輔助治療或作為傳統(tǒng)治療藥物不能耐受時(shí)的替代治療(證據(jù)水平B)。,穩(wěn)定性心絞痛的藥物治療緩解期,(二)改善預(yù)后的藥物 1、抗血小板及抗凝藥 阿司匹林:

16、通過抑制環(huán)氧化酶和血栓烷(TXA2)的合成達(dá)到抗血小板聚集的作用，所有患者只要沒有用藥禁忌證都應(yīng)該服用。隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)了慢性穩(wěn)定性心絞痛患者服用阿司匹林可降低心肌梗死、腦卒中或心血管性死亡的風(fēng)險(xiǎn)。阿司匹林的最佳劑量范圍為7515Omg/d。其主要不良反應(yīng)為胃腸道出血或?qū)Π⑺酒チ诌^敏。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷作為替代治療。,氯吡格雷:通過選擇性的不可逆的抑制血小板ADP受體，有效地減少ADP介導(dǎo)的血小板激活和聚集。主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌證的患者。該藥起效快，頓服30Omg后2小時(shí)即能達(dá)到有效血藥濃度。常用維持劑量為75mg/d，l次口服。 抗凝治療：普通肝素有效，可

17、與阿司匹林聯(lián)用，低分子肝素（LMWH）將取代普通肝素。,鹽酸噻氯匹定（抵克力得）：250mg, 1-2次/日。其作用機(jī)理為抑制血小板表面的ADP受體，抑制ADP等誘導(dǎo)的血小板聚集，且不影響阿斯匹林阻滯的環(huán)氧酶通道,對(duì)極少見的阿斯匹林嚴(yán)重過敏者可用本類抗血小板制劑代替。副作用：粒細(xì)胞減少。 華法林鈉: 通過抑制肝臟的環(huán)氧化還原酶, 干擾維生素K 依賴性凝血因子的羧化, 使這些凝血因子無法活化。標(biāo)準(zhǔn)給藥方法每天5mg, 持續(xù)使用5d, 監(jiān)測凝血酶原時(shí)間直至治療范圍。,最近公布的多種受體阻滯劑對(duì)死亡率影響的薈萃分析顯示，心肌梗死后患者長期接受受體阻滯劑二級(jí)預(yù)防治療，可降低相對(duì)死亡率24。具有內(nèi)在擬交

18、感活性的受體阻滯劑心臟保護(hù)作用較差。,2、受體阻滯劑,3、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI),【藥理作用】 舒張血管，降低心臟后負(fù)荷及左室舒張末期壓力，使心室容積縮小，室壁張力降低降低心肌耗氧量。 改善側(cè)枝循環(huán)，增加缺血心肌血流。 清除氧自由基，防止脂質(zhì)過氧化 減輕再灌注損傷，抑制血小板聚集，防止冠脈血栓形成,臨床常用的ACEI劑量,臨床應(yīng)用,用于緩解期，穩(wěn)定期心絞痛二級(jí)預(yù)防 用于心肌缺血的長期治療 在穩(wěn)定性心絞痛患者中，合并糖尿病、心力衰竭或左心室收縮功能不全的高?；颊邞?yīng)該使用ACEI。所有冠心病患者均能從ACEI治療中獲益，但低?；颊攉@益可能較小。,4、他汀類藥物,冠心病患者LDL-C的目

19、標(biāo)值應(yīng)2.60 mmol/L(100mg/dl)，對(duì)于極高?；颊?確診冠心病合并糖尿病或急性冠狀動(dòng)脈綜合征)，治療目標(biāo)為LDL-C2.07 mmol/L(80mg/dl)也是合理的。 為達(dá)到更好的降脂效果，在他汀類治療基礎(chǔ)上，可加用膽固醇吸收抑制劑依扎麥布(ezetimibe)lOmg/d。高甘油三脂血癥或低高密度脂蛋白血癥的高?；颊呖煽紤]聯(lián)合服用降低LDL-C藥物和一種貝特類藥物(非諾貝特)或煙酸。高危或中度高危者接受降LDL-C藥物治療時(shí)，治療的強(qiáng)度應(yīng)足以使LDL-C水平至少降低30-40。 在應(yīng)用他汀類藥物時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測轉(zhuǎn)氨酶及肌酸激酶等生化指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物可能引起的肝臟損害和肌病。采

20、用強(qiáng)化降脂治療時(shí)，更應(yīng)注意監(jiān)測藥物的安全性。,臨床常用他汀類藥物,改善預(yù)后的藥物治療建議,I類: 無用藥禁忌(如胃腸道活動(dòng)性出血、阿司匹林過敏或有不耐受阿司匹林的病史)者口服阿司匹林(證據(jù)水平A)。 所有冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者接受他汀類藥物治療，LDLC的目標(biāo)值2.60 mmol/L(100mg/dl) (證據(jù)水平A)。 所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收縮功能不全、高血壓、心肌梗死后左室功能不全的患者，使用ACEI(證據(jù)水平A)。 心肌梗死后穩(wěn)定性心絞痛或心力衰竭患者使用受體阻滯劑(證據(jù)水平A)。,IIa類: 有明確冠狀動(dòng)脈疾病的所有患者使用ACEI(證據(jù)水平B)。 對(duì)于不能使用阿司匹林的患

21、者，如阿司匹林過敏者，使用氯吡格雷作為替代治療(證據(jù)水平B)。 有明確冠狀動(dòng)脈疾病的極高?；颊?年心血管死亡率2)接受強(qiáng)化他汀類藥物治療，LDLC的目標(biāo)值2.07mmol/L (80mg/dl)(證據(jù)水平A)。 IIb類: 糖尿病或代謝綜合征合并低HDLC和高甘油三脂血癥的患者接受貝特類或煙酸類藥物治療(證據(jù)水平B)。,抗心絞痛藥物的合并應(yīng)用,硝酸酯類和受體阻斷藥。 鈣拮抗藥和受體阻斷藥。 鈣拮抗藥和硝酸酯類。 鈣拮抗藥、受體阻斷藥和硝酸酯類。,受體阻斷藥與硝酸酯類合用,能抵消各自所產(chǎn)生的不良反應(yīng)： 1.受體阻斷藥對(duì)抗硝酸酯類的反射性心率加快、心肌收縮力增強(qiáng)； 2.硝酸酯類縮小受體阻斷藥的心室

22、容積增大、射血時(shí)間延長。 3.硝酸酯還可以減弱因阻斷腎上腺素能受體而引起的冠狀血管阻力增高。 應(yīng)注意的是硝酸酯類和阻滯劑合用時(shí)，劑量應(yīng)減少，尤其是開始劑量，以防體位性低血壓。 阻滯劑停藥時(shí)應(yīng)逐步減量，突然停藥可能誘發(fā)心肌梗死。,鈣拮抗藥和受體阻斷藥合用,用二氫吡啶治療，例如硝苯地平，或是用硝酸酯治療，有明顯的反射性心動(dòng)過速。在這些情況下，加用阻滯劑可減慢心率，降低血壓，可能是有益的。 如果病人已經(jīng)在用最大劑量的維拉帕米或地爾硫卓，難以證明阻滯劑的任何相加作用，而且過度的心動(dòng)過緩、心臟阻滯，可能發(fā)生心力衰竭。,鈣拮抗藥和硝酸酯類合用,對(duì)嚴(yán)重的勞累型或血管痙攣性心絞痛，一種硝酸酯和一種鈣通道阻滯劑

23、合用比單用其中任何一種有更好治療效應(yīng)。 硝酸酯主要降低前負(fù)荷，而鈣通道阻滯劑主要降低后負(fù)荷，兩者可協(xié)同降低心肌耗氧量，但可能有過度心動(dòng)過速；對(duì)于伴有心力衰竭、病竇綜合癥、房室傳導(dǎo)阻滯的勞累型心絞痛，謹(jǐn)慎選用兩者聯(lián)合用藥，最好選擇作用緩和或新型的鈣通道阻滯藥。,鈣拮抗藥、受體阻斷藥和硝酸酯類合用,如心絞痛不能因硝酸酯和一種受體阻滯劑控制，加鈣通道阻滯劑有時(shí)可能有用，特別是有冠狀動(dòng)脈痙攣時(shí)。 二氫吡啶類和硝酸酯類可擴(kuò)張心外膜冠狀血管，二氫吡啶類降低后負(fù)荷，硝酸酯類降低前負(fù)荷， 阻斷藥減慢心率和減弱心肌收縮力，因此他們的合用無論是理論上還是臨床實(shí)踐上，都表明有顯著的有益作用。 在這種合用中，只有二氫

24、吡啶類適合和阻斷藥合用，而維拉帕米和地爾硫卓不適合。,不穩(wěn)定型心絞痛的防治,防治原則： 病情發(fā)展常難以預(yù)料，必須在醫(yī)生的監(jiān)控下動(dòng)態(tài)觀察，疼痛發(fā)作頻繁、難以緩解者需住院治療，除不溶栓外原則上和心肌梗死(ST段抬高)一樣處理。,對(duì)非ST段抬高型心?；虿环€(wěn)定型心絞痛，強(qiáng)化的“四抗療法”： - 抗凝（低分子肝素） - 抗血小板（阿司匹林和/或氯吡格雷） - 抗缺血（硝酸酯、阻滯劑及鈣拮抗劑） - 抗危險(xiǎn)因素（調(diào)脂、控制血壓及血糖，戒煙限酒，減低體重等） 若強(qiáng)化治療效果不好，可急診或亞急診行PCI或CABG等再灌注療法。,心肌梗死（Myocardial infarction）,【定義】 在冠狀動(dòng)脈病變的

25、基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久的急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。,治療原則,(一) 一般治療 休息：起病3天內(nèi)絕對(duì)臥床，保持安靜，給予鎮(zhèn)靜劑，通便。 吸氧：保持血氧飽和度90%。 監(jiān)護(hù)：心電、血壓、呼吸，記出入量 。 (二)藥物治療 鎮(zhèn)靜止痛， 改善心肌缺血、保護(hù)心肌， 抗凝和調(diào)脂治療 再灌注心肌， 處理及防治并發(fā)癥,1、鎮(zhèn)靜止痛,(1)止痛藥 首選嗎啡，48mg iv，515分鐘后重復(fù)28mg，直至疼痛消失；在低血壓和心動(dòng)過緩時(shí)可同時(shí)靜脈注射阿托品0.5-1.5mg。度冷丁50100 mg im。 (2)硝酸酯類 舌下含服硝酸甘油0.6-1.8mg，如果初始劑量耐受，而

26、且病情好轉(zhuǎn)，應(yīng)進(jìn)一步給予硝酸酯。下壁、右室梗死或明顯低血壓的病人，并心動(dòng)過緩時(shí)，不宜舌下含服硝酸甘油。,(3)-受體阻滯劑 普奈洛爾 1020 mg 3次/日，美托洛爾50100 mg 2/日。急性心肌梗死早期使用 -受體阻滯劑除能限制梗塞面積外，還能緩解疼痛及減少鎮(zhèn)痛劑的應(yīng)用。,2、改善心肌缺血，保護(hù)心肌,(1)-受體阻滯劑 應(yīng)用原則：盡早應(yīng)用，從最小劑量開始，逐漸遞增至最大耐受量；長期維持。阿替洛爾510mg，緩慢靜注，繼以口服12.52.5mg 2/日；美托洛爾5mg靜注，每23分鐘1次，總量達(dá)15mg，繼以口服，12.550mg2/日。 -受體阻滯劑治療能降低AMI病人的總死亡率、心性

27、猝死率、再梗塞率和提高長期生存率。,(2)硝酸酯 硝酸甘油舌下含服0.6mg，續(xù)以靜脈滴注，開始510ug/分鐘，每510分鐘增加510ug/分鐘，直至癥狀控制，收縮壓不應(yīng)低于90mmHg。靜滴35天后可改用口服0.6 mg 2/日，或消心痛510 mg 2/日。 硝酸酯類對(duì)縮小心肌梗塞面積、預(yù)防心梗后心室重塑以及降低并發(fā)癥和死亡率具有潛在臨床意義。當(dāng)AMI早期有明顯竇緩或竇速、低血壓或血容量不足時(shí)禁用。,(3)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 宜從小劑量開始，并在2448h內(nèi)逐漸增加達(dá)到足量。如開搏通6.25 mg 2/日，逐漸增加到25 mg 2/日。ACEI在心室重構(gòu)、改善血流動(dòng)力學(xué)及減少充血性心

28、力衰竭等方面，均有較好的作用。,(4)鈣拮抗劑 地爾硫卓3090 mg 3/日（緩釋劑90 mg 1/日），維拉帕米80120 mg 3/日（緩釋劑240 mg 1/日）。 不作為急性心肌梗死的常規(guī)用藥，可在有冠狀動(dòng)脈痙孿時(shí)使用。,3、抗血小板和抗凝治療,阿司匹林：抑制環(huán)氧化酶從而抑制 TXA2的生成。初始劑量160或325mg/日，以后每日75-325mg。 氯吡格雷：血小板膜 ADP受體阻滯劑，用于阿司匹林不能耐受者。氯吡格雷75mg/日，需快速起效，用負(fù)荷量300mg。 低分子肝素：對(duì)因子Xa作用強(qiáng)，對(duì)凝血酶作用弱，半衰期長，可皮下注射，一般無需監(jiān)測APTT。q12h 皮下注射（速碧林、克賽）。,水蛭素：直接凝血酶抑制劑。 GPb/a受體拮抗劑：持續(xù)性缺血或高危病人，準(zhǔn)備行PCI的病人；阿昔單抗（準(zhǔn)備PCI前使用12-24h）、唉替巴肽、替羅非班等。 4、調(diào)脂治療：他汀類藥物如辛伐他汀或阿托伐他汀,5、溶栓治療-再灌注心肌,鏈激酶（SK）或重組鏈激酶（r- SK ） 促進(jìn)體內(nèi)纖維蛋白溶解系統(tǒng)的活力,為非纖溶蛋白特異性激活劑。常用劑量為150萬u溶于100ml生理鹽水或5葡萄糖液中，靜脈滴注3060分鐘。冠狀動(dòng)脈再通率為7078。 尿激酶（UK） UK為一種天然，無抗原性的纖溶原直接激活劑，亦為非纖溶蛋白特異性激活劑。常用劑量為150萬U