1、湖南省醫(yī)院護理工作規(guī)范系列解讀,湖南省衛(wèi)生廳醫(yī)政處 曾清,主 要 內(nèi) 容,一、制定的背景、指導(dǎo)思想及目的意義 二、整體框架內(nèi)容及與原省標(biāo)主 要的差別 三、在學(xué)習(xí)宣傳貫徹中需要注意的幾個 問題,（一）背 景,護理工作是醫(yī)療工作的重要組成部分；護理質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的重要內(nèi)容；護理工作是否精細規(guī)范，各項規(guī)章制度是否落實到位，直接關(guān)系到患者的安全、轉(zhuǎn)歸及滿意程度。 湖南省醫(yī)院護理管理與工作質(zhì)量評分標(biāo)準作為我省護理工作的藍本，自上世紀九十年代定稿實施以來，歷經(jīng)三次修訂與再版，不斷完善，對全省護理工作步入標(biāo)準化、規(guī)范化、制度化軌道、提高護理質(zhì)量、保障患者安全起到了顯著的指導(dǎo)作用。 但是，隨著我國社會經(jīng)濟的不

2、斷進步、醫(yī)學(xué)科學(xué)的迅速發(fā)展、衛(wèi)生法律法規(guī)的不斷完善、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入及護理工作方法的不斷改進與優(yōu)化等，原書的內(nèi)容已不能滿足指導(dǎo)臨床護理工作的需要。,（二）本次修訂的原則,以國家有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)為依據(jù)，指導(dǎo)全省護理工作者依法執(zhí)業(yè)； 堅持“以病人為中心”的服務(wù)理念，促進護理工作貼近患者、貼近臨床、貼近社會； 夯實強化基礎(chǔ)護理，提高專科護理水平，使護理工作能讓患者滿意，社會滿意，政府滿意。 具有臨床指導(dǎo)性和可操作性。,（三）目的意義,作為各級醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范護理工作的藍本。指引、規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)各級各類護理人員的護理工作行為。,作為各級衛(wèi)生行政部門對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療護理工作進行監(jiān)督管理的重要依

3、據(jù)。,本規(guī)范是我省護理行業(yè)多年工作實踐和經(jīng)驗的結(jié)晶，它的出版發(fā)行又十分切合當(dāng)前護理工作的實際需要。希望通過對本規(guī)范的學(xué)習(xí)貫徹執(zhí)行，建立一支素質(zhì)高、懂管理，業(yè)務(wù)專的護理管理和技術(shù)人才隊伍，規(guī)范臨床護理行為，為人民群眾提供安全、有效、方便、滿意的護理服務(wù)，促進我省護理事業(yè)健康發(fā)展。,第一章 醫(yī)院護理管理體系,醫(yī)院護理管理人員任職資格,各級各類護理人員 任職資格與崗位職責(zé),主 要 區(qū) 別,根據(jù)醫(yī)院的功能與任務(wù)， 建立獨立完善的護理管理體系,三級醫(yī)院根據(jù)管理寬 度原理和實際情況， 實行院長（分管院長） 領(lǐng)導(dǎo)下的護理部主任 科護士長護士長三級 管理，或護理部主任 護士長二級管理,一、護理二級管理還是三級

4、管理的問題,二、護理管理委員會,護理質(zhì)量管理委員會 護理發(fā)展委員會,護理質(zhì)量管理委員會,護理發(fā)展委員會,護理在職教育 管理小組,護理科研 管理小組,護理文化建設(shè) 管理小組,三、各級各類護理人員的任職資格 與崗位職責(zé)區(qū)別,（一）各級管理人員 1、任職資格：有職稱要求，而淡化學(xué)歷要求；均需接受護理管理崗位培訓(xùn)，持證上崗。 2、職責(zé)： 護理部“抓大”：完善制度并落實、建立科學(xué)高效的質(zhì)量控制體系、條塊協(xié)調(diào)，涉及人財?shù)臎Q策，在職教育培訓(xùn)等 科護士長：對護理部直接負責(zé)。可兼可專 放權(quán)給護士長：給予一定的自主權(quán),全面主持執(zhí)行政策、護士考核及病區(qū)管理。責(zé)權(quán)利統(tǒng)一。,（二）各級護理人員 1、任職資格 2、崗位職

5、責(zé) 首先，在臨床一線直接護理患者：根據(jù)科室安排，負責(zé)分管床位患者的一切治療與護理工作； 第二，根據(jù)職稱能力等，護士長安排有關(guān)工作。 第三，三級醫(yī)院急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、兒科（新生兒科）及醫(yī)院重點專科必須配備副高以上職稱護士；各級醫(yī)院醫(yī)技科室不設(shè)副高以上職稱護士崗。,（三）單線班排班及護士能力考核評估 1、原則：縣級以上醫(yī)院病區(qū)原則上不能設(shè)單線班；而住院患者在30名以下且其病情較輕的病區(qū)，可以排單線班。,2、要求：值單線班的護士必須本科室各班、各崗位工作輪訓(xùn)掌握基本的護理知識、技能及常用的急救技術(shù)，經(jīng)過醫(yī)院護理部與科室組織的考核評價，能獨立勝任崗位職責(zé)。,（四）護理員任職資格與崗位職責(zé) 1、任職資

6、格。符合下述條件的任意一項： 1）經(jīng)省護理學(xué)會培訓(xùn)并取得相應(yīng)的培訓(xùn)合格證書。 2）經(jīng)用人單位組織的規(guī)范培訓(xùn)；或受用人單位委托，有關(guān)機構(gòu)組織的規(guī)范培訓(xùn)。 醫(yī)院聘用護理員須經(jīng)同級衛(wèi)生行政部門同意，聘用數(shù)量每10張床位不能超過1名。,2、崗位職責(zé) 1）在護士長的領(lǐng)導(dǎo)及護士以上職稱人員的指導(dǎo)下進行工作。 2）協(xié)助護士完成部分患者生活護理和非技術(shù)性基礎(chǔ)護理工作。重點給予不能自理的患者的進食、排泄、沐浴等生活工作。 3）參與病區(qū)環(huán)境和秩序的管理，保持病房的整潔與通風(fēng)，協(xié)助做好各房間的清潔消毒等非技術(shù)性工作。 4）認真執(zhí)行各項規(guī)章制度，尊重與關(guān)心患者。 5）不能從事重癥監(jiān)護患者和新生兒的生活護理，不能承擔(dān)口

7、腔護理、骨折或帶有引流管患者的翻身、壓瘡護理、吸痰及氣管切開護理、鼻飼及胃管護理、臥床患者更換床單等技術(shù)性護理工作。,第二章、護理人力資源管理,一、護理崗位設(shè)置 根據(jù)湖南省護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要第八條第一款的名錄，結(jié)合本醫(yī)療機構(gòu)實際，明確本機構(gòu)護理崗位名錄、職責(zé)要求和配置數(shù)量。未在護理崗位工作的護士，不得占用護士編制，不得晉升護士職稱。,二、護理人員配備 醫(yī)院總的護士：為下列各項之和 1、各普通病區(qū)護士床護比1：0.4 2、有關(guān)?？苹虿块T按相關(guān)標(biāo)準配備：ICU、急診科、手術(shù)室、產(chǎn)科、血液透析等等 3、醫(yī)技科室護理崗 4、醫(yī)院職能部門：護理部（科護士長）、院感科等,三、醫(yī)院護士總數(shù)確定后，要充分合

8、理的用好每一個護士。一是通過實行崗位管理，盡可能將每名護士安排在與其能力水平精力品質(zhì)等綜合素質(zhì)相適應(yīng)的部門；二是根據(jù)工作量、風(fēng)險程度，可適當(dāng)增加神經(jīng)內(nèi)外科、心內(nèi)科等的床護比，而中醫(yī)科、五官科等可根據(jù)實際情況適當(dāng)?shù)慕档痛沧o比。,四、排班原則及要求： 1、原則：以患者為中心的原則、彈性排班原則、人性化原則、合理搭配原則 2、要求：以改革護理排班模式著手，開展人員分層使用、崗位管理，實行對患者護理的整體責(zé)任包干制。,五、人力資源調(diào)配方案： 一般情況下護理人力資源調(diào)配方案； 緊急狀態(tài)下護理人力資源調(diào)配方案,六、考核評價 （一）各級護理管理人員的考核評價 考核原則： 考核內(nèi)容：德、能、勤、績,（二）各級

9、護理人員的考核評價 考核基本指標(biāo)：將護士個人品質(zhì)和工作能力及勞動付出融入在其護理病人的數(shù)量、護理的難度、護理質(zhì)量及患者的滿意度中，對其進行業(yè)績考核，并將考核結(jié)果與其薪酬（獎金）、獎勵、晉升、評優(yōu)相結(jié)合， 做到多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)酬。,第三章 醫(yī)院護理單元布局、設(shè)置及管理要求,共十九類病區(qū)或部門，涵蓋了醫(yī)院所有的護理單元 新增：器官移植病區(qū)、介入診療中心、高壓氧科、內(nèi)窺鏡室、感染科病區(qū)、腫瘤病區(qū)等 普通病區(qū)：1、布局與設(shè)置 2、管理要求: （1）人員管理； （2）環(huán)境管理：清潔、整齊、安靜、舒適、安全 其它病區(qū)或部門：除同普通病區(qū)外，根據(jù)?？铺攸c，有不同的管理要求,第四章 醫(yī)院護理工作制度,分三大類

10、共30個 一、護理工作管理制度 11個 （八）護理在職教育管理制度 1、崗前培訓(xùn)制度：所有畢業(yè)分配的護士，正式上班前均要接受崗前培訓(xùn)。 2、護士畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)制度：中專畢業(yè)后5年、大專畢業(yè)后3年、本科畢業(yè)后2年內(nèi)完成，具體辦法另行發(fā)文。 內(nèi)容為基本理論、基本知識、基本技能、基本急救知識與技術(shù)。除心肺復(fù)蘇、心電除顫等特殊項目外，將對護士基本技能的考核與日常護理工作相結(jié)合。,3、護士層級培訓(xùn)制度 （1）初級護理人員培訓(xùn)重點（包括護士與護師，與護士畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)合）。 （2）中級高級護理人員培訓(xùn)重點（包括主管護師、副主任護師及主任護師） 4、相關(guān)?？谱o士培訓(xùn)重點 專科性較強的護理崗位（如急診、

11、ICU、器官移植、手術(shù)室、腫瘤、介入治療、血液凈化、新生兒、產(chǎn)科、精神科、消毒供應(yīng)中心等）的護士，除完成護士規(guī)范化培訓(xùn)外，還應(yīng)接受相關(guān)?？频臉I(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)，培訓(xùn)重點已在規(guī)范中列出。,5、護理管理干部崗位培訓(xùn)制度 縣級以上醫(yī)院（含縣級）護理部主任（總護士長），三級醫(yī)院護士長、科護士長的護理管理崗位培訓(xùn)由省衛(wèi)生廳組織實施，參加培訓(xùn)并考核合格者頒發(fā)省衛(wèi)生廳護理管理干部崗位培訓(xùn)合格證書。 一級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的所有護理管理者及二級醫(yī)院的護士長由市州衛(wèi)生局組織實施，參加培訓(xùn)并考核合格者，由市（州）衛(wèi)生局頒發(fā)護理管理干部崗位培訓(xùn)合格證書。 所有護理管理人員均需持證上崗。 同時， 醫(yī)院護理部

12、制定護理管理人員培訓(xùn)計劃，組織院內(nèi)培訓(xùn)，每年較系統(tǒng)的培訓(xùn)1-2次。,培訓(xùn)重點：護理管理人員培訓(xùn)重點在培養(yǎng)判定決策能力、護理質(zhì)量管理及控制能力、溝通協(xié)調(diào)技巧、領(lǐng)導(dǎo)能力、協(xié)調(diào)人際關(guān)系和處理危機的能力等。 培訓(xùn)時間在7天以上，護理部主任與護士長分層進行。,護理部主任管理崗位培訓(xùn)至少包括：現(xiàn)代管理原理、多元化醫(yī)療服務(wù)需求、醫(yī)院人力資源管理、護理管理學(xué)、管理心理學(xué)、溝通與協(xié)調(diào)技巧、組織行為學(xué)、護理信息的轉(zhuǎn)化和利用、相關(guān)法律法規(guī)等。, 護士長管理崗位培訓(xùn)至少包括：醫(yī)院管理學(xué)、管理心理學(xué)、時間管理知識、溝通與協(xié)調(diào)技巧、護士長能力建設(shè)、人力資源管理、質(zhì)量控制、業(yè)務(wù)技術(shù)管理、醫(yī)院感染管理、政策法規(guī)等。,6、護理

13、人員繼續(xù)教育制度； 7、護理人員外出培訓(xùn)進修制度。,（十二）突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理制度 1、制定方案并組織演練 2、報告程序 3、應(yīng)急處理,二、護理工作核心制度：8個 （一）查對制度（含醫(yī)囑查對，服藥、注射、輸液查對，輸血查對，無菌物品查對，手術(shù)安全核查5個方面）； （ 二）值班交接班制度； （三）分級護理制度：依據(jù)衛(wèi)生部綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則進行了較大的修改； （四）執(zhí)行醫(yī)囑制度； （五）搶救制度；,（六）護理不良事件處理與報告制度 1、護理不良事件定義 2、處理 3、上報程序 4、結(jié)果分析 5、處罰與獎勵,（七）病區(qū)安全管理制度：護士長為病區(qū)（部門）護理安全管理的第一責(zé)任人，在督促護理

14、人員遵守醫(yī)療護理制度和操作規(guī)程、認真履行崗位職責(zé)外，還應(yīng)做好以下工作，確?；颊甙踩?。 1、患者安全管理 2、環(huán)境安全管理 3、防火安全管理 4、停電安全管理 5、用氧安全管理 6、防盜安全管理 （八）消毒隔離制度：詳細內(nèi)容列入第七章醫(yī)院感染護理控制。,三、護理工作基本制度 11個 （三）探陪人員管理制度 患者是否留陪護由主管醫(yī)師根據(jù)病情決定，同時尊重患者或其家屬的意愿，一名患者最多只能留一名陪護。,第五章 醫(yī)院臨床護理工作流程,14個臨床護理工作流程，涵蓋了日常護理工作的各個環(huán)節(jié)，指引、規(guī)范臨床護理人員日常護理工作行為，以杜絕工作盲區(qū)，保障患者安全。,第六章 護理風(fēng)險管理,護理風(fēng)險管理：是指對

15、病人、護理人員、探陪人員可能產(chǎn)生傷害的潛在的風(fēng)險進行識別 、評估,并采取正確決策把風(fēng)險減至最低的管理過程 。 本章歸納了臨床較常見的：藥物過敏性休克、導(dǎo)管脫落、跌倒、壓瘡、燙傷、輸液反應(yīng)、輸血反應(yīng)、用藥錯誤、窒息、患者自殺、患者走失、針刺傷11項護理風(fēng)險的防范與應(yīng)急處理。 “事前預(yù)防”與“事后處理” “防火”與“救火”,第七章 醫(yī)院感染護理控制,本章將近年來國家發(fā)布的有關(guān)醫(yī)院感染管理的法律、法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準、文件進行綜合概括，把護理管理、臨床護理工作中與控制醫(yī)院感染密切相關(guān)的要求、規(guī)定、措施等進行了歸納，分5個小結(jié)進行闡述。 一、醫(yī)院感染護理控制體系 二、醫(yī)院感染預(yù)防措施 三、醫(yī)院感染護理防護

16、技術(shù) 四、導(dǎo)管相關(guān)感染的護理控制 五、醫(yī)療廢物管理,國家醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法規(guī)（與護理工作關(guān)系密切的）： 醫(yī)院感染管理辦法、消毒管理辦法、醫(yī)療機構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范、醫(yī)療機構(gòu)艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導(dǎo)原則、血液透析器復(fù)用操作規(guī)范、內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范、醫(yī)療廢物管理條例、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法、醫(yī)療廢物分類目錄、醫(yī)療廢物專用包裝物、容器標(biāo)準和警示標(biāo)識規(guī)定、醫(yī)院消毒供應(yīng)中心三個強制性標(biāo)準、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范、醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范、醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范、血液透析管理相關(guān)規(guī)范等。,第八章 護理文書書寫規(guī)范與管理要求,衛(wèi)生部最近下發(fā)了文件（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2010125號），省衛(wèi)生廳將馬上轉(zhuǎn)

17、發(fā)，并會提出我省要求，同時會將有關(guān)要求納入本規(guī)范?，F(xiàn)在需要明確幾點： 一、文書歸檔的問題 1、歸檔的護理文書： （1）體溫單、長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單、 手術(shù)清點記錄、護理記錄單（各?？谱o理記錄）。此類為衛(wèi)生部規(guī)定歸檔的護理文書。,（2）有關(guān)?？菩枰膯雾棻O(jiān)測記錄單（血糖、血壓、出入量、皮瓣血運等）可單設(shè)，屬于護理記錄，納入歸檔護理文件。此類屬于衛(wèi)生部未規(guī)定、而省衛(wèi)生廳明確可以歸檔的護理文書，但醫(yī)療機構(gòu)需要報衛(wèi)生行政部門備案。,2、非歸檔護理文書：由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)醫(yī)院實際設(shè)定，原則上只設(shè)輸液卡(輸液單、給藥單、治療單）、交班志。其它確需要設(shè)置的，需報衛(wèi)生行政部門備案。,二、長期醫(yī)囑執(zhí)行單（輸液卡）

18、由醫(yī)療機構(gòu)保存兩年。 三、護理記錄：含“病危（重）患者護理記錄”與一般患者必要時的護理記錄。 1、病?；颊咧辽倜堪嘤涗?次、病重患者至少每天記錄1次；病情變化或發(fā)生意外情況隨時記錄。 特級護理記錄頻次問題 2、一般患者必要時的理解：特殊檢查前后、特殊體位要求、手術(shù)后需要觀察、發(fā)生不良事件、病情突然變化等； 3、各?？谱o理記錄（產(chǎn)科、ICU、新生兒科、精神科、手術(shù)室、血液透析）,第九章 護理管理工作記錄,一、護理部管理工作記錄 （一）護理部工作記錄（可在一本手冊中體現(xiàn)） 1、護理部工作職能 2、護理部成員基本情況一覽表 3、護理部成員主要職責(zé) 4、護理管理組織架構(gòu) 5、護理管理委員會組織、職責(zé)

19、6、護士長基本情況一覽表 7、各病區(qū)、部門護士分布情況 8、全院護士異動情況登記,09、醫(yī)院年護理工作計劃 10、護理部季工作重點及實施情況 11、半年工作小結(jié) 12、全年工作總結(jié) 13、護理部部務(wù)會議記錄 14、各種會議記錄（如周會工作例會等，可另建檔） 15、護理大事記 16、全院護理管理人員考核評價（可另建檔）,17、護理部不定期下科室督導(dǎo)突出情況記 錄 18、護理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)管理記錄 19、論文、著作、科研課題及成果登記 20、全年工作總結(jié),（二）護理業(yè)務(wù)管理記錄 1、醫(yī)院護理工作制度（另建檔） 2、各級各類和各崗位護士職責(zé)（另建檔） 3、疾病護理常規(guī)（另建檔） 4、護理技術(shù)操作規(guī)程

20、（另建檔） 5、護理工作關(guān)鍵流程（另建檔） 6、護理風(fēng)險管理（含所有護理不良事件的防范與處理，另建檔） 7、護理質(zhì)量考核評價標(biāo)準 （第1-7條可根據(jù)醫(yī)院情況整合成冊）,8、護理質(zhì)量檢查記錄（另建檔） （1）原始記錄：月查、季查、晚夜班查房、節(jié)假日查房、專項查等。 （2）質(zhì)量講評：針對存在的問題，分析產(chǎn)生的原因，制定整改措施，追蹤改進效果。 9、護理行政查房與教學(xué)查房記錄（可另建檔） 10、護理業(yè)務(wù)查房、護理會診、護理病例討論記錄（護理部組織） 11、護理投訴登記與處理（另建檔）,11、護士在職教育情況記錄（另建檔，或與人事部門協(xié)調(diào)建立個人技術(shù)檔案）， 個人資料包括： （1）崗前培訓(xùn)及考核情況； （2）規(guī)范化培訓(xùn)及考核情況 （3）護士層級培訓(xùn)及考核情況 （4）相關(guān)專科護士培訓(xùn)及考核情況 （5）繼續(xù)教育（含外出進修、學(xué)習(xí)）情況 （6）護理管理干部崗位培訓(xùn)情況,醫(yī)院資料包括： （1）培訓(xùn)計劃 （2）計劃實施的各項原始資料：包括授課資料存檔、簽到、考核與評價； （3）三基理論及操作培訓(xùn)記錄 （4）考試、考核原始資料與成績表等,二、科室護理管理工作記錄 （一）護士長管理工作手冊 1、科室護理工作年計劃 2、科室護理