1、.,子癇前期急性并發(fā)癥診斷及處理,承德縣醫(yī)院 婦產(chǎn)科 付曉輝,.,分 類 臨 床 表 現(xiàn),Gestational hypertension （妊娠期高血壓）,BP140/90mmHg，妊娠首次出現(xiàn)，產(chǎn)后12周恢復(fù)正常；尿蛋白（-）；患者可伴有上腹部不適或血小板減少，產(chǎn)后方可確診。,.,分 類 臨 床 表 現(xiàn),Pre-eclampsia （子癇前期） Mild (輕度) Severe (重度) 子癇,孕20周后出現(xiàn)， BP140/90mmHg；尿蛋白300mg/24h或（ +）?？砂橛猩细共坎贿m及頭疼等癥狀。 BP 160/110mmHg； 尿蛋白2.0g/24h或 （+ ）； 血肌酐升高；血小

2、板100109/L; 微血管病性溶血（血LDH升高） ； 血清ALT AST升高； 持續(xù)性頭疼或其它腦神經(jīng)或視 覺障礙； 持續(xù)性上腹部不適。 孕產(chǎn)婦出現(xiàn)不能用其他原因解釋抽搐,.,分 類 臨 床 表 現(xiàn),Chronic hypertension with superimposed preeclampsia (慢性高血壓并發(fā)子癇前期) Chronic hypertension preceding pregnancy (妊娠合并慢性高血壓),高血壓孕婦妊娠20周以前無尿蛋白，若出現(xiàn)尿蛋白300mg/24h； 高血壓孕婦妊娠20周前突然尿蛋白增加， 血壓進(jìn)一步升高或血小板100109/L BP140

3、/90mmHg，孕前或孕20周前或孕20周后首次診斷并持續(xù)至產(chǎn)后12周后,.,重度子癇前期可有如下任一表現(xiàn),收縮壓160mmHg，或舒張壓110mmHg 24小時(shí)尿蛋白2g或+ 血清肌酐升高1.2mg/dl 少尿，24小時(shí)尿500ml 肺水腫 微血管性溶血 血小板減少100000/mm3 肝細(xì)胞功能障礙（血清轉(zhuǎn)氨酶AST、ALT升高,LDH升高） 胎兒生長受限或羊水過少 癥狀提示顯著的末梢器官受累（頭痛、視覺障礙、上腹部或右上腹部痛） 腦血管意外 凝血功能障礙,.,子癇前期發(fā)病機(jī)制,遺傳易感性學(xué)說,免疫適應(yīng)不良學(xué)說,胎盤缺血學(xué)說,氧化應(yīng)激學(xué)說,子癇,胎盤淺著床,細(xì)胞因子變化,.,病理生理變化,

4、全身小動脈痙攣 小動脈痙攣外周阻力 高血壓 小動脈痙攣血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷 血管緊張素敏感性 血管內(nèi)皮細(xì)胞收縮滲漏,.,損傷及滲漏血液成分包括血小板和纖維蛋白原沉積于內(nèi)皮下 腦、心、肺、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重缺血可導(dǎo)致一系列并發(fā)癥出現(xiàn),.,心力衰竭,既往無心臟病，由子癇前期導(dǎo)致的心功能損害 原因：1.全身小動脈痙攣，血管阻力，心臟后負(fù)荷加重 2.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)平衡失調(diào)，致體內(nèi)水鈉潴留，血液濃縮 3.貧血、低蛋白血癥致血漿膠體滲透壓降低 4.醫(yī)源性：擴(kuò)容不當(dāng)（擴(kuò)容的指征？） 導(dǎo)致心肌舒縮功能減退,.,癥狀：突然出現(xiàn)心慌、氣短、咳嗽、咯血性泡沫痰、端坐呼吸、夜間嗆咳 體征：心臟擴(kuò)大；心率1

5、20次/分；有收縮期2-3級雜音，奔馬律；肺底濕羅音；肝區(qū)壓痛 輔助檢查：ECG為心肌損害，ST段下降，T波倒置；胸片為心臟擴(kuò)大,.,急性心衰的處理,一般治療： 休息 體位：半臥位，兩腿下垂,.,吸氧 面罩 酒精 ：（20%-50%）酒精，使肺泡內(nèi)泡沫消失，增加氣體交換面積,.,鎮(zhèn)靜： 嗎啡 3-5mg 哌替啶 50100mg 鎮(zhèn)靜減少躁動，具有小血管舒張功能，減輕心臟的負(fù)荷,.,擴(kuò)血管 硝酸甘油：10g/min，每5分鐘增加5-10g/min 酚妥拉明：0.1mg/min，5-10分鐘調(diào)整一次，最大可增至1.5-2.0 mg/min 硝普鈉：15-20g/min，每5分鐘增加5-10g/mi

6、n 監(jiān)測血壓，可迅速減輕心臟前后負(fù)荷,.,洋地黃類藥物 西地蘭 0.20.4mg iv 利尿 速尿 2040mg iv,.,氨茶堿： 氨茶堿 0.25g +10%GS 20ml 慢iv 增強(qiáng)心肌收縮力，解除支氣管痙攣，減輕呼吸困難，擴(kuò)張周圍血管，降低肺動脈壓和左房壓,.,終止妊娠 心衰控制后24-48小時(shí) 個(gè)別心衰控制不滿意者亦應(yīng)果斷處理 以剖宮產(chǎn)為宜，陰道分娩需助產(chǎn) 預(yù)防感染 限制液體量每天1000毫升以內(nèi),.,HELLP綜合征,HELLP綜合征( Hemolysis,Elevated Liven enzymes, Low Platelets) 溶血、肝酶升高及血小板減少 子癇前期嚴(yán)重并發(fā)癥

7、，危及生命,.,病理組織學(xué)改變血管痙攣、內(nèi)皮細(xì)胞損傷紅細(xì)胞裂解、變形溶血 血管內(nèi)皮受損，血管膜暴露，血小板黏附，血小板下降。 肝小葉周邊的門靜脈周圍出血性壞死血漿肝酶升高 出血性壞死可造成肝破裂或沿肝包膜下擴(kuò)展形成包膜下血腫,.,對母兒的影響 孕產(chǎn)婦死亡率3.4-24% 肺水腫、胎盤早剝、產(chǎn)后出血、DIC、腎功能衰竭、肝破裂 圍產(chǎn)兒死亡率7.7-60% 胎盤功能減退，胎盤供血供養(yǎng)不足，F(xiàn)GR、胎兒窘迫、死胎、死產(chǎn)、早產(chǎn),.,癥狀： 上腹痛、肝大、惡心嘔吐、黃疸 貧血、出血 血紅蛋白尿 有一部分病人出現(xiàn)在產(chǎn)后,.,實(shí)驗(yàn)室： 血小板進(jìn)行性下降100109/L， Hb 60-70g/L， 紅細(xì)胞破碎

8、，網(wǎng)織紅細(xì)胞0.5-1.5% LDH600lu/L 血膽紅素 AST、ALT輕度中度,.,血小板減少：血小板100109/L， 分3級 級：血小板計(jì)數(shù) 50 109/L 級：血小板計(jì)數(shù) 50 109/L 100109/L 級：血小板計(jì)數(shù) 100109/L,.,治療： 積極治療子癇前期，解痙、擴(kuò)容、降壓 輸注血小板： 血小板計(jì)數(shù) 50 109/L且血小板數(shù)量明顯下降或凝血異常 輸注血漿：新鮮冷凍血漿,.,激素治療：地塞米松 10mg Q12h ivgtt 減至 5mg/d 至病情平穩(wěn) 產(chǎn)后地塞米松 10mg Q12h2d 5mg Q12h2d 僅在必須保守治療時(shí)用，宜及時(shí)終止妊娠為好,.,解除血

9、小板凝集：阿斯匹林 50-80mg 潘生丁 100mg/d 合并DIC時(shí)小劑量肝素臨產(chǎn)、剖宮產(chǎn)時(shí)禁用,.,終止妊娠 重：一經(jīng)確診，立即終止妊娠 輕：孕32-34周短期期待（2-4d） 級：立即剖宮產(chǎn)（24小時(shí)內(nèi)） 級： 34w 立即剖宮產(chǎn) 34w 輕、期待 級： 擇期剖宮產(chǎn)或陰道分娩,.,腎功能衰竭（ARF）,正常妊娠： 腎臟增大，尿路擴(kuò)張 腎血流量和腎小球?yàn)V過率 血肌酐，尿素氮，尿酸濃度,.,子癇前期,腎小動脈痙攣,腎灌注量,腎缺血,腎組織損傷,腎小球?yàn)V過濾,腎衰竭,.,子癇前期合并胎盤早剝、HELLP、DIC、急性脂肪肝 產(chǎn)后溶血性尿毒癥性綜合征,.,臨床特點(diǎn),少尿期：水腫、高血壓、心衰或肺水腫、高鉀、代酸、尿毒癥、繼發(fā)感染 多尿期：尿量每天超過4000毫升、氮質(zhì)潴留存在或加重、低鈉低鉀 恢復(fù)期：尿量正常，腎功恢復(fù)較慢,.,診斷一： 少尿(400ml/24h)，血尿、蛋白尿、管型均可出現(xiàn)。 血氮質(zhì)化合物增多，血肌酐增高。 電解質(zhì)紊亂,高鉀、高鎂、高磷、低鈉、低鈣多見 代謝性酸中毒,.,診斷二,多尿期：低比重尿（1.010-1.014），蛋白尿，管型尿 氮質(zhì)潴