1、BIPAP呼吸機的臨床應(yīng)用,呼吸內(nèi)科,Castleman病(Castlemans disease，CD)屬原因未明的反應(yīng)性淋巴結(jié)病之一，臨床較為少見。其病理特征為明顯的淋巴濾泡、血管及漿細胞呈不同程度的增生，臨床上以深部或淺表淋巴結(jié)顯著腫大為特點部分病例可伴全身癥狀和(或)多系統(tǒng)損害，多數(shù)病例手術(shù)切除腫大的淋巴結(jié)后，效果良好。,Castleman病的簡介,BIPAP呼吸機治療二型呼吸衰竭的原理,型呼吸衰竭病情發(fā)展時PaO2進一步下降，PaCO2進一步升高，并出現(xiàn)意識障礙，如不及時搶救則危及生命。其主要病理生理改變?yōu)闅獾雷枇υ龈?，?nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）形成，使呼吸功耗增加，產(chǎn)生呼吸機疲勞

2、。應(yīng)用BiPAP無創(chuàng)呼吸機治療呼吸衰竭患者，吸氣時有一個較高的吸氣壓，可幫助患者克服氣道阻力、增加肺泡通氣量，同時改善氣體在肺內(nèi)分布不均的狀況，促使肺泡中氧向血液彌散，減少無效死腔氣量。呼氣時PEEP可對抗內(nèi)源性呼氣末正壓，防止肺泡萎陷，改善彌散功能，使肺泡內(nèi)CO2有效排出，從而達到提高PaO2、降低PaCO2目的，是治療呼吸衰竭的重要措施之一。,Noninvasive Positive Pressure VentilationNPPV,無創(chuàng)通氣的概念,什么是無創(chuàng)通氣（Non-invasive Ventilation，NIV）？ 除氣管插管、氣管切開以外的、無創(chuàng)傷的機械通氣 無創(chuàng)通氣由來已久

3、人工呼吸 急救氣囊 面罩麻醉 BiPAP 呼吸機,BiPAP是什么意思?,雙水平氣道內(nèi)正壓（Bi-level Positive Airway Pressure，BiPAP）： 吸氣相正壓（Inspiratory Positive Airway Pressure，IPAP） 呼氣末正壓（Expiratory Positive Airway Pressure，EPAP） 每一次吸氣相提供一個較高水平的正壓，即IPAP；每一次呼氣相提供一個較低水平正壓，即EPAP。,BiPAP有什么臨床意義?,IPAP 相當于氣道峰壓PIP 幫助病人克服阻力，增大病人通氣量，減少病人呼吸作功 EPAP 相當于呼氣末

4、正壓PEEP或CPAP 抵消病人的內(nèi)源性PEEP，防止持續(xù)過度充氣；增加功能殘氣量，改善氧合；減輕肺水腫；減少CO2重復(fù)呼吸 BiPAP 相當于PSV+PEEP/CPAP,BiPAP呼吸機的通氣模式,S：自主呼吸模式 T：時間控制模式 S/T：自主呼吸/時間控制自動切換模式 CPAP：持續(xù)氣道正壓通氣模式 PC：壓力控制模式 PAV：成比例輔助通氣模式,什么是S模式?用于哪些病人?,Spontaneous自主呼吸模式 病人有自主呼吸或能自主觸發(fā)呼吸機送氣，呼吸機僅提供IPAP和EPAP，病人自主控制呼吸頻率和吸呼比/吸氣時間 相當于PSV+PEEP/CPAP 用于自主呼吸良好的病人,什么是T模

5、式?用于哪些病人?,Timed時間控制模式 病人無自主呼吸或不能自主觸發(fā)呼吸機送氣，呼吸機完全控制病人的呼吸，提供IPAP、EPAP、BPM、Ti 相當于PCV-C 主要用于無自主呼吸或自主呼吸弱的病人 即BiPAP 呼吸機可以在一定條件下用于有創(chuàng)通氣,什么是S/T模式?用于哪些病人?,Spontaneous/Timed 自主呼吸與時間控制自動切換模式 當病人的呼吸周期小于后備通氣頻率對應(yīng)的周期時，為S模式；當病人的呼吸周期大于后備通氣頻率時，為T模式 自動切換點：后備通氣頻率對應(yīng)的周期 如：BPM=10次/分，呼吸周期=60秒/10=6秒，則呼吸機等待6秒，如病人在6秒內(nèi)能觸發(fā)呼吸機，呼吸機

6、則為S工作模式，相反為T模式 相當于PSV+PEEP/PCV-C 使用最普遍，用于各種病人,什么是PC模式?用于哪些病人?,Pressure Control壓力控制模式 病人的呼吸周期小于后備通氣頻率對應(yīng)的周期時，呼吸機除提供IPAP和EPAP外，還控制病人的吸氣時間，但不控制呼氣時間；當病人的呼吸周期大于后備通氣頻率時，為T模式 相當與PCV-A/C 主要用于呼吸頻率快、潮氣量低、低氧血癥的病人 僅BiPAP Synchrony有該模式,什么是CPAP模式?用于哪些病人?,Continueous Positive Airway Pressure 持續(xù)氣道正壓通氣 病人有較強的自主呼吸，呼吸機

7、在吸氣相和呼氣相均提供一個相同的壓力，幫助病人打開氣道 主要用于OSAS阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥、自主呼吸較強、只需呼吸機稍微輔助的病人,無創(chuàng)正壓通氣的概念,無創(chuàng)正壓通氣（Non-invasive Positive Pressure Ventilation，NIPPV/NPPV）： 以鼻罩或面罩的形式連接呼吸機，在上呼吸道加以正壓來改善肺泡通氣 目前使用的機械通氣基本均是正壓通氣,無創(chuàng)負壓通氣的概念,無創(chuàng)負壓通氣（Non-invasive Negative Pressure Ventilation，NINPV）： 體外連接能產(chǎn)生負壓的裝置，以負壓來引起胸廓的運動，模擬正常生理的呼吸方式 僅少量

8、用于神經(jīng)肌肉疾病，如脊髓灰質(zhì)炎,無創(chuàng)機械通氣,臨床益處,鼻竇炎,肺炎,無創(chuàng)通氣帶給臨床的益處,NIV的生理效應(yīng),提高病人 自主呼吸能力,NPPV的生理效應(yīng),提高生活質(zhì)量,改善睡眠質(zhì)量,增大肺泡通氣量,糾正血氣異常,降低呼吸功耗,改善自主呼吸,主要方面,NPPV的臨床效果,無創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣有什么區(qū)別？, 有創(chuàng)通氣 無創(chuàng)通氣 建立機械通氣 復(fù)雜 簡單 病人界面 人工氣道 鼻（面）罩 人工氣道并發(fā)癥： 有 無 出血 感染 氣管壞死 喉頭水腫 氣壓傷 可發(fā)生 無 呼吸肌肉萎縮 可發(fā)生 無 呼吸機依賴 可發(fā)生 無 撤機 復(fù)雜 簡單 護理工作量 很大 較小 帶機時間 長 短 費用 昂貴 經(jīng)濟 ,無創(chuàng)通氣

9、與有創(chuàng)通氣有什么區(qū)別？,主要區(qū)別在于連接方式不同 無創(chuàng)通氣通過鼻/面罩等非侵入性方式與病人連接 有創(chuàng)通氣通過氣管插管與氣管切開的侵入性方式與病人連接 實質(zhì)上 有創(chuàng)通氣通過氣管插管與氣管切開使呼吸機通過管路與病人的肺形成相對密閉的回路 無創(chuàng)通氣由于無法從根本上杜絕漏氣，鼻/面罩、管路與病人之間形成的是非密閉的回路,無創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣在臨床應(yīng)用方面的關(guān)系 相互補充 而不是 相互代替,應(yīng)用NPPV的適應(yīng)證,急性呼吸衰竭,COPD急性發(fā)作,穩(wěn)定期COPD伴有CO2潴留,術(shù)后呼吸衰竭,混合性睡眠呼吸暫停/低通氣,呼吸康復(fù)治療,胸廓畸形,呼吸肌肉衰竭/疲勞,NPPV,進行性神經(jīng)肌肉病導(dǎo)致呼吸衰竭,輔助脫機

10、（拔管后序貫治療）或拔管失敗,無創(chuàng)通氣的適應(yīng)癥（續(xù)）,拔管后序貫治療或提前拔管 拔管失敗 睡眠呼吸紊亂綜合癥 各種原因引起的急、慢性呼吸衰竭或急、慢性呼吸功能不全 長期家庭通氣,絕對禁忌癥 心跳呼吸停止 自主呼吸微弱、昏迷 誤吸可能性高 合并其它器官功能衰竭 面部創(chuàng)傷/術(shù)后/畸形 不合作,相對禁忌癥 氣道分泌物多/排痰障礙 嚴重感染 極度緊張 嚴重低氧血癥PaO245mmHg 嚴重酸中毒pH7.20 近期上腹部手術(shù)后 嚴重肥胖 上氣道機械性阻塞,無創(chuàng)通氣不能用于哪些病人？無創(chuàng)通氣的禁忌癥,未經(jīng)胸腔閉式引流的氣胸或縱膈氣腫 嚴重肺大皰 未經(jīng)治療的鼻出血 未經(jīng)氣道通暢的大咯血 急性鼻竇炎及中耳炎

11、氣管食管瘺 鼓膜穿孔,無創(chuàng)通氣的禁忌癥（補充）,NPPV,急診科,ICU,普通病房（呼吸、心內(nèi)、神內(nèi)、婦產(chǎn)、兒科）,圍手術(shù)期（外科、麻醉）,家庭、社區(qū),康復(fù)治療,無創(chuàng)通氣的適用場合,無創(chuàng)通氣有什么副作用？無創(chuàng)通氣的并發(fā)癥,病人幽閉癥：緊張 鼻/面罩材料過敏 面部壓迫傷 結(jié)膜炎 口鼻干燥 胃脹氣,無創(chuàng)通氣的成功因素,早期介入 耐心訓(xùn)練病人 仔細觀察，及時調(diào)整呼吸機設(shè)置 及時處置并發(fā)癥 必要時使用濕化器 全面的培訓(xùn)計劃,NPPV的工作程序,合適監(jiān)護條件 病人取坐位或臥位 (頭高30度以上，上呼吸道通暢) 選擇合適連接器(面罩、鼻罩或接口器) 選擇呼吸機 開動和連接呼吸機 佩帶(鼓勵病人扶持罩，避免

12、固定帶張力過高),怎樣判斷病人無創(chuàng)通氣做得好？無創(chuàng)通氣的成功指征,病人感覺舒適，同步滿意 呼吸頻率下降 潮氣量增加 心率下降 PaO2升高，SpO290% 上機1-2小時后，PaCO2改善,怎樣判斷病人無創(chuàng)通氣做得不好？無創(chuàng)通氣的失敗指征,肺性腦病加重，病人煩躁不安 不能自行清除分泌物 沒有合適的鼻面罩 血液動力學不穩(wěn)定 氧合狀況惡化 進行性高碳酸血癥,什么樣的病人可以撤離無創(chuàng)通氣？,患者舒適 原發(fā)病得到控制 臨床穩(wěn)定 6小時,1. 逐漸撤機：延長間隔時間，降低氧濃度，降低壓力支持PS 2. 馬上撤機：單純吸氧,進行無創(chuàng)通氣之前的準備工作,正確選擇有應(yīng)用無創(chuàng)通氣指征的病人 盡可能了解病人的具體

13、病情 對即將設(shè)置的目標參數(shù)有大致的估計 把握不準的病人盡量剔除 上機演示 選擇神志清楚、配合較好、甚至以低氧血癥為主的病人,BiPAP Vision,唯一能用于ICU的無創(chuàng)通氣呼吸機 最大持續(xù)壓力40cmH2O，最大持續(xù)流速240LPM，最大漏氣補償60LPM 控氧模塊，氧濃度精確可調(diào) 近心端壓力監(jiān)測和調(diào)節(jié) 液晶顯示屏幕 顯示壓力、流速和容量波形 完善的病人監(jiān)測數(shù)據(jù) 完善的報警內(nèi)容 免費升級,BiPAP Vision,大屏幕液晶顯示提供詳細的臨床資料 當前使用的通氣模式 參數(shù)設(shè)置及實際監(jiān)測值 實時壓力、流速、容量曲線：如為機控呼吸，則容量曲線上有箭頭指示，且呼吸頻率值不斷閃爍 實時病人監(jiān)測數(shù)據(jù)

14、：IPAP、EPAP、CPAP、呼吸頻率、呼出潮氣量、分鐘通氣量、氣道峰壓、吸氣時間/總呼吸時間、病人漏氣量、病人自主觸發(fā)比率,報警內(nèi)容,報警設(shè)置及記錄：高壓、低壓、低壓延遲、窒息時間、低分鐘通氣量、高呼吸頻率、低呼吸頻率、管道脫落、近心端壓力監(jiān)測管脫落 黃眼睛亮與紅扳手亮是什么問題？ 黃眼睛亮：為中低級報警，不影響呼吸機正常工作。如：報警電池電壓過低；時鐘錯誤；面板按鍵被長時間按住；報警蜂鳴器斷開；鼓風機轉(zhuǎn)速過高等 紅扳手亮：呼吸機停止工作。一般為電源連接有問題，需檢查電源,BiPAP S/T 30監(jiān)測內(nèi)容,IPAP：吸氣相該燈亮 模式：選擇某個模式，該模式前的燈亮 EPAP：呼氣相該燈亮

15、BPM：機控呼吸時該燈亮，即T模式啟動 IPAP%是什么意思？一般調(diào)多少？ 是吸氣相占整個呼吸周期的百分比，即吸呼比，一般調(diào)節(jié)到30%-40% 模式中的IPAP和EPAP是什么意思？ 當旋鈕旋到IPAP或EPAP時，即為CPAP模式，而參數(shù)只能在IPAP或EPAP上調(diào)節(jié)，另一個壓力就不再起作用,選擇最合適病人的鼻/面罩,類型： 鼻罩：神志清楚、配合好 面罩：神志模糊、不配合、易張口呼吸 材料： 如有皮膚刺激，可先用熱肥皂水清洗 如仍存在刺激，換用其它材質(zhì)的鼻/面罩,鼻/面罩的管理,漏氣過多 口部漏氣 面罩、下頜帶 鼻/面罩型號及頭帶調(diào)整 咽部刺激/干燥 普通恒溫濕化器 加溫濕化器 用生理鹽水做

16、鼻部噴霧,皮膚刺激/損傷 調(diào)整鼻/面罩大小及松緊度 創(chuàng)可貼 改用更柔軟的鼻/面罩 間斷使用,頭帶、頭帽,多次性頭帶,藍帽,八角頭帶,一次性頭帶,迷你型（鼻尖式）硅膠鼻罩Simplicity,體積最小 重量最輕 不壓迫鼻梁 無漏氣刺激眼睛 無型號之分 優(yōu)質(zhì)硅膠 自帶漏氣口，無需另接漏氣接頭,選擇鼻（面）罩的重要性,直接決定無創(chuàng)通氣的成功與否 進行無創(chuàng)通氣前 選擇最合適病人的鼻/面罩（大小、種類、材料） 進行無創(chuàng)通氣時 根據(jù)情況及時調(diào)整鼻/面罩的 大小、種類、材料 松緊度 使用時間,漏氣接頭使用注意事項,連接BiPAP 呼吸機時，至少要保證連接一個漏氣接頭 靜音漏氣接頭和PEV閥均有連接方向，千萬

17、不能反接 使用前要向醫(yī)生和病人解釋漏氣接頭的作用，囑咐在使用中千萬不要堵住 漏氣接頭的漏氣方向朝向外面，千萬不要對著病人身體,漏氣接頭,一次性漏氣接頭,Whisper Swivel II靜音漏氣接頭,PEV平臺漏氣閥,濕化器,H2,HC100,呼吸困難癥狀加重 同步不良 低氧血癥改善不明顯 CO2潴留改善不明顯,BiPAP呼吸機 臨床使用中的常見問題,病人幽閉癥控制緊張情緒,病人教育參看呼吸機連接前準備工作 解釋無創(chuàng)通氣的概念、其他選擇余地以及各種面罩配件的選擇等 適應(yīng)過程 在使用頭帶之前，臨床醫(yī)生或病人可用手扶著鼻/面罩進行適應(yīng)性通氣。這樣可以使病人感到舒適，并可以增加病人對治療的信心 靈活

18、使用 如果必要，可以允許病人在短時間內(nèi)摘下面罩，進行一些放松活動,呼吸困難癥狀加重,原因： 精神緊張、鼻/面罩恐懼 過度用力呼吸 過早屏氣 EPAP盲目過高，影響血流動力學 支持壓力不足 可能存在未發(fā)現(xiàn)的禁忌癥，如未經(jīng)引流的氣胸 其它非醫(yī)學因素（經(jīng)濟）,解決方法： 加強病人輔導(dǎo)和訓(xùn)練 調(diào)整合適的EPAP 調(diào)整合適的PS 仔細查體排除禁忌癥,同步不良,原因： 精神緊張 漏氣過大 管道積水過多 機器故障,解決方法： 加強病人的輔導(dǎo)和訓(xùn)練 調(diào)整鼻/面罩的佩帶、加用下頜帶、減少漏氣口的開放、檢查管道是否漏氣 及時清除管道積水、調(diào)整合適的濕化溫度 維修,低氧血癥改善不明顯,原因： EPAP太高或太低 氧源有問題 吸入氧濃度太低 分泌物過多、排出不暢 漏氣量過大 治療