1、各種血管通路的護理各種血管通路的護理血液透析是腎功能衰竭患者主要的腎臟替代治療方法之一， 建立一條有效的血管通路是血液透析順利進行的前提，有人將血管通路稱之為尿毒癥患者的生命線。一、血管通路的種類根據(jù)使用時間的長短將血管通路分為兩類：臨時性血管通路和永久性血管通路。臨時性血管通路是一種過渡性的方法， 一般在需要盡快透析時使用。 永久性血管通路主要適用于長期維持性血液透析的患者。二、 臨時性血管通路：包括動靜脈直接穿刺、動靜脈外瘺及臨時性中心靜脈插管（股靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈插管）對于那些由于各種原因?qū)е碌募毙阅I功能衰竭的患者，和那些慢性腎功能衰竭而且尚未建立永久性血管通路的患者，以及那些由

2、于急性中毒等需要臨時實施血液透析的患者，臨時性血管通路是最適合的。但是，如果長期使用臨時性血管通路則會有一些并發(fā)癥，所以此種血管通路只能短期內(nèi)使用。（一）、動靜脈直接穿刺直接動靜脈穿刺常選擇橈動脈、足背動脈、耾動脈。直接穿刺法：是一種簡單、 快速建立臨時血管通路的方法，特別適用于急性藥物、 毒物中毒需用血液透析或血液灌流者， 急性腎功能衰竭伴高容量心力衰竭需緊急作單純超濾脫水以及連續(xù)動靜脈血液濾過者。 現(xiàn)在基本已經(jīng)不在應(yīng)用于臨床， 在一些偏遠地區(qū)或許還有少數(shù)應(yīng)用。（二）、動靜脈外瘺：是60 年代初 ARF、 CRF血液透析的主要通道。目前基本不使用。（三）、臨時性靜脈插管1、頸靜脈插管：是首選

3、的插管途徑。2、股靜脈留置插管：是最安全、最簡單的方法，但是容易出現(xiàn)貼避現(xiàn)象和感染。3、鎖骨下靜脈留置插管：因其操作難度大和風(fēng)險較大，易出現(xiàn)血氣胸等并發(fā)癥，一般不提倡鎖骨下靜脈。4、留置導(dǎo)管的護理操作常規(guī)：1、換藥：先檢查導(dǎo)管是否固定、縫針有否脫落及局部有無滲血、滲液、紅腫。 2 3 天換藥一次，嚴格無菌操作，預(yù)防感染，特別是糖尿病腎病的病人。常規(guī)消毒，將插管處的分泌物及血痂要插干凈，防止感染。2、封管：取下導(dǎo)管處的無菌敷料， 取下肝素帽， 抽出導(dǎo)管內(nèi)的封管肝素和可能形成的血凝塊。（動脈和靜脈導(dǎo)管個用一個一次性針痛， 各抽出兩毫升血棄去。） 酒精棉球消毒管口，動靜脈導(dǎo)管各注入生理鹽水3 5ml

4、 。再各注入相應(yīng)導(dǎo)管容量純肝素或肝素生理鹽水，然后更換新的肝素帽。 導(dǎo)管口用無菌敷料包裹并妥善固定。3、股靜脈留置插管者還要注意以下幾點：告訴患者注意自我護理，防止管路脫落，特別是在脫褲子的時候要避免將導(dǎo)管拉出；禁止穿刺部位90 度彎曲，并告知導(dǎo)管滑脫時的自我緊急處理方法。操作時注意患者隱私部位的保護。4、局部保持干凈，敷料整潔，避免淋浴。5、留置導(dǎo)管常見并發(fā)癥：感染、血栓、空氣栓塞、出血、流量不佳。6、留置導(dǎo)管拔管護理拔管時先消毒局部皮膚，用無菌紗布按壓拔出，指壓2030min ，拔管后局部觀察有無出血現(xiàn)象。拔管當(dāng)天不能淋浴，以防感染。股靜脈拔管后4h 不能活動。7、留置導(dǎo)管的宣教留置期間做

5、好個人衛(wèi)生，保持局部干燥、清潔。股靜脈導(dǎo)管者不宜過多活動。血液透析患者的留置導(dǎo)管不宜做他用，如抽血、輸液等。三、永久性血管通路（一）永久性血管通路的種類：動靜脈內(nèi)瘺、人工血管法、動脈淺表化法。各種血管通路的護理（二） 1 、動靜脈內(nèi)瘺：包括直接動靜脈和移植動靜脈內(nèi)瘺。前者是利用自身動靜脈血管直接吻合制成的內(nèi)瘺，后者是在動靜脈之間插入一段移植血管或人造血管制成的內(nèi)瘺。2、動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)部位腕部：橈動脈頭靜脈（首選）、橈動脈貴要動脈、尺動脈貴要動脈、 尺動脈頭靜脈肘部：耾動脈貴要靜脈、 耾動脈頭靜脈、 耾動脈肘正中靜脈其他部位內(nèi)瘺，如踝部、大腿部內(nèi)瘺等較少采用。3、 動靜脈內(nèi)瘺吻合方式包括端側(cè)吻合

6、、端端吻合、側(cè)側(cè)吻合，多采用端側(cè)吻合。4、 動靜脈內(nèi)瘺制造原則：血管選擇應(yīng)從肢體最遠端開始，逐漸向近端移行。最理想和首先選擇的部位是前臂近腕部的橈動脈和頭靜脈，一般做端端吻合。 應(yīng)選用非慣用側(cè)上肢 （一般人用左手）做瘺，以方便患者的生活和工作。先選擇自身血管后移植血管。（三） 動靜脈內(nèi)瘺術(shù)前護理和宣教1、 心理護理： 術(shù)前向患者說明造瘺的目的、意義以及該手術(shù)對治療有何幫助，消除患者焦慮不安、緊張恐懼的心理。告訴患者造瘺只是一個小手術(shù)，不必緊張，并告知患者一些基本的手術(shù)方法及造瘺時可能出現(xiàn)的一些不適，如疼痛等，讓患者做好心理準備，積極配合，坦然面對手術(shù)。2、 囑咐患者保護好造瘺側(cè)手臂皮膚的清潔，

7、切勿在造瘺側(cè)手臂進行動、靜脈穿刺，以利于手術(shù)順利進行； 平時注意保護造瘺側(cè)手臂皮膚的清潔，切勿抓傷、 碰傷皮膚， 以防術(shù)后感染。3、 內(nèi)瘺前不宜使用肝素等抗凝劑，以防術(shù)中或術(shù)后出血。4、 術(shù)前進行皮膚準備，用肥皂水清洗造瘺側(cè)手臂，并剪短指甲。（四） 動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后的護理和宣教1、動靜脈內(nèi)瘺形成后，囑患者將內(nèi)瘺側(cè)肢體抬高至水平以上30 度，以利靜脈血回流，減少內(nèi)瘺側(cè)手臂腫脹。2、 術(shù)后 24h 觀察內(nèi)瘺通暢與否及全身情況觀察患者心率、心律、呼吸是否有改變， 詢問患者是否胸悶、 心悸。觀察內(nèi)瘺吻合側(cè)手臂手指末梢血管充盈情況，如手指有無麻木、發(fā)冷、疼痛難忍。觀察內(nèi)瘺吻合處有無血腫。局部有無滲血。觀察

8、內(nèi)瘺血管是否通暢。首先觸摸內(nèi)瘺靜脈端血管有無震顫，或用聽診器聽診有否雜音，如觸摸不到或聽不到雜音， 應(yīng)查明是否局部敷料包扎過緊，以致吻合口及靜脈側(cè)受壓。3、 更換敷料時要嚴格執(zhí)行無菌操作，包扎時敷料不宜過多、過緊，以能觸摸到震顫為準。4、 禁止在造瘺側(cè)手臂進行測量血壓、靜脈輸液、抽血等操作，以免造成內(nèi)瘺閉塞。5、 內(nèi)瘺術(shù)后要及時做好患者的宣教工作。告知患者要保持內(nèi)瘺側(cè)手臂的清潔，并保持敷料的清潔、干燥，防止敷料潮濕，引起傷口感染。防止造瘺側(cè)手臂受壓，造瘺側(cè)手臂的的衣袖要寬松， 睡眠時避免側(cè)臥于造瘺手臂側(cè)，造瘺側(cè)手臂不能持重物，并不能佩戴過緊飾物。教會患者自行判斷內(nèi)瘺是否通暢：每日觸摸內(nèi)瘺靜脈處

9、有無震顫，如捫及震顫則表示內(nèi)瘺通暢。 術(shù)后 2 周即可指導(dǎo)患者進行早期功能鍛煉，以促進內(nèi)瘺早期成熟： 每日用內(nèi)瘺側(cè)手臂捏橡皮健身球 3 4次，每次持續(xù)10 15min；或用止血帶壓住內(nèi)瘺側(cè)手臂的上臂，使靜脈適度擴張充盈，每日2 3，每次5 10min；局部腫脹者可用熱毛巾熱敷內(nèi)瘺側(cè)手臂。6、 內(nèi)瘺成熟前，如果患者病情突然加重，如發(fā)生高血鉀、急性心力衰竭、嚴重酸中毒、血肌酐升高等而急需血液透析時，不宜過早使用內(nèi)瘺， 以免引起血腫。 可暫時采用臨時性血管通路。7、 內(nèi)瘺的成熟早晚取決于患者血管的自身條件、手術(shù)情況及術(shù)后患者配合情況。一般當(dāng)靜脈呈動脈化（血管壁增厚，顯露清晰，突出于皮膚表面，有明顯動

10、脈震顫或波動），內(nèi)瘺直徑增粗，能保證成功的穿刺、 提供足夠的血流量時才算成熟。成熟時間一般至少需要1 個月，甚至數(shù)月，最好在成形術(shù)后34 周后再使用。（五）動靜脈內(nèi)瘺的自我護理患者正確地進行內(nèi)瘺的護理，可以使內(nèi)瘺得以有效、長期地使用。各種血管通路的護理1、 必須讓患者了解內(nèi)瘺對生命的重要性，使患者在主觀上重視，積極配合。2、 保持內(nèi)瘺側(cè)手臂的皮膚清潔，每次透析前用肥皂水將造瘺側(cè)手臂徹底清洗干凈。3、 透析結(jié)束當(dāng)日穿刺部位避免接觸到水，并用無菌敷料覆蓋4h 以上，以防止感染。如果穿刺處發(fā)生血腫，可壓迫止血；并用冰袋冷敷，24h 以后可熱敷，并涂搽喜療妥消腫。內(nèi)瘺處如有硬結(jié)，可每日用喜療妥涂搽按摩，每日兩次，每次15min。4、 造瘺側(cè)手臂不能受壓，衣袖要寬松，不能佩戴過緊飾物；夜間睡覺不要將造瘺側(cè)手臂墊于枕后，盡量避免側(cè)臥于造瘺手臂側(cè)；造瘺側(cè)手臂避免持重物。5、 造瘺側(cè)手臂不能測血壓、輸液、靜脈注射、抽血等。6、 教會患者自我判斷動靜脈內(nèi)瘺是否通暢的方法，即用非手術(shù)測手觸摸手術(shù)側(cè)的吻合口，如捫及震顫說明通暢；或用聽診器聽診，聽到血管雜音則說明通暢。如果震顫、雜音消失，瘺管處有觸痛或疼痛