1、1,乙型肝炎肝功能衰竭的抗病毒治療,北京大學(xué)第一醫(yī)院 斯崇文,2,乙型肝炎肝功能衰竭的定義和特點(diǎn),乙肝肝功能衰竭是由HBV感染引起的 嚴(yán)重肝損傷，表現(xiàn)肝臟合成、代謝、排 泄和解毒等功能嚴(yán)重障礙和失代償。 病情進(jìn)展迅速和兇險(xiǎn)，預(yù)后不良，病死 率高，可達(dá)50-90。,中華醫(yī)學(xué)會感染病分會、肝病分會肝功能衰竭與人工肝學(xué)組. 肝功能衰竭診療指南. 中華傳染病雜志.2006，24：422,3,肝功能衰竭的病因及分類 由病毒(多為肝炎病毒)、藥物、酒精、自身免疫、代謝病、寄生蟲(日本血吸蟲、華支睪吸蟲)等引起。分類如下：, 急性肝功能衰竭 急性起病，2周以內(nèi)出現(xiàn)以度以上 肝性腦病為特征的肝功能衰竭 。 亞

2、急性肝功能衰竭 起病較急，15日26周出現(xiàn)肝功能衰 竭的臨床表現(xiàn)。 慢加急性(亞急性) 在慢性肝病基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性肝功能 肝功能衰竭 失代償。 慢性肝功能衰竭 在肝硬化基礎(chǔ)上，出現(xiàn)慢性肝功能失 代償。,中華醫(yī)學(xué)會感染病分會、肝病分會肝衰竭與人工肝學(xué)組. 肝功能衰竭診療指南. 中華傳染病雜志.2006，24：422,4,乙型肝炎肝功能衰竭的分類,乙肝肝功能衰竭是由HBV感染引起的肝功能衰竭，在國內(nèi)，約 占各類肝功能衰竭的70- 90。但以慢加急性(亞急性)肝功能 衰竭和慢性肝功能衰竭較常見，由HBV感染和其它肝炎病毒，尤 其是與HEV重疊感染，核苷(酸)類似物不恰當(dāng)停藥后及耐藥引起較多見。分類如

3、下： 急性乙肝肝功能衰竭 由HBV感染引起，急性起病，2周以內(nèi)出現(xiàn)以度以上 肝性腦病為特征的肝功能衰竭 。 亞急乙肝性肝功能衰竭 由HBV感染引起，起病較急，15日26周出現(xiàn)肝功能衰 竭的臨床表現(xiàn)。 慢加急性(亞急性) 在慢性乙肝或慢性HBV攜帶者基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性肝功能 乙肝肝功能衰竭 失代償。 慢性乙肝肝功能衰竭 在乙肝肝硬化基礎(chǔ)上，出現(xiàn)慢性肝功能失代償。,5,肝功能失代償?shù)亩x及表現(xiàn),腹水 上消化道出血 肝性腦病 高膽紅素血癥 低蛋白血癥 PTA明顯降低 ( PTA 7,6,乙型肝炎肝功能衰竭的發(fā)病機(jī)制,NK細(xì)胞,HBV,T細(xì)胞,巨噬細(xì)胞,Th1細(xì)胞,CTL,IL2, IFN- ,廣泛肝細(xì)

4、胞凋亡 廣泛肝細(xì)胞壞死,TNF IL1,IL12,內(nèi)毒素,Gucciardi ME, Gut. 2005,54:1024,Fas +Fas L,細(xì)胞溶解,7,抗HBV治療乙型肝炎肝功能衰竭的理論依據(jù),抗HBV治療,抑制HBV復(fù)制,減輕和阻止肝細(xì)胞 免疫損傷,改善肝功能,減輕和防止肝細(xì)胞凋亡和壞死,緩解和阻斷肝功能衰竭,8,急性和亞急性肝功能衰竭的抗病毒治療,9,急性和亞急性肝功能衰竭的抗病毒治療,急性和亞急性乙肝肝功能衰竭的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，目前多認(rèn)為是對HBV的超敏或過度免疫反應(yīng)引起廣泛肝細(xì)胞凋亡和壞死。病情兇險(xiǎn)，發(fā)展迅速，病死率高。 治療應(yīng)密切觀察病情變化，采用包括抗病毒治療的綜合治療

5、，減輕和防止肝細(xì)胞凋亡及壞死，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，及時(shí)防治合并癥。并應(yīng)早期應(yīng)用人工肝治療。經(jīng)上述治療病情未能控制者，應(yīng)及時(shí)作肝移植。,10,慢性加急性(亞急性)乙肝肝功能衰竭的治療,11,拉米夫定治療121例早、中期慢性重肝的療效(一),例數(shù) 好轉(zhuǎn)() 惡化() 治療組* 56 30 (53.6) 26 ( 46.4) P 0.01 對照組* 65 22 (33.8) 43 (66.2),* 治療組：拉米夫定+綜合治療；對照組：綜合治療。療程2個(gè)月,徐建中，等.大連大學(xué)學(xué)報(bào).2006，27：24,12,拉米夫定治療121例早、中期慢性重肝的療效(二),例數(shù) HBVDNA檢測不出例數(shù)(%) TBi1

6、.下降值 TNF下降值 TGF1下降值 mol/L ng/l mg/l 治療組 45 42 (93.3 ) 165 85 102 33 232 103 對照組 43 0 105 105 78 38 176 116 P值 0.01 0.01 0.01 0.05,徐建中，等. 大連大學(xué)學(xué)報(bào).2006，27：24,13,慢性乙肝肝功能衰竭的抗病毒治療,14,拉米夫定治療慢性乙肝肝硬化失代償期患者,15,拉米夫定治療35例乙肝肝硬化失代償期患者-HBV DNA及ALT的改善,0,3,6,9,Last visit,HBV DNA,ALT,血清HBV DNA(%陽性率),ALT(U/L),* 與基線值比較

7、p0.05,*,*,*,*,100,80,60,40,0,20,40,60,80,100,120,140,160,時(shí)間 (月),Villeneuve et al., Hepatology 2000,16,白蛋白及凝血酶原反應(yīng)度的改善,20,24,28,32,36,40,0,3,6,9,LV,1.2,1.3,1.4,1.5,1.6,*,*,*,*,*,*,*,白蛋白 (g/L),治療時(shí)間 (月),凝血酶原 (INR),白蛋白,*與基線值比較p0.05,Villeneuve et al., Hepatology 2000,凝血酶原,17,Child-Pugh 評分的改善,治療時(shí)間 (月) CP評分

8、 0 10.3 3 9.5* 6 8.2* 12 7.8* 末次隨訪 (192月) 7.5* *與基線值比較 p0.05,Villeneuve et al., Hepatology 2000,18,拉米夫定治療乙肝肝硬化失代償期患者的療效,療 效 拉米夫定治療組 對照組 P值 n=23 n=23 CP計(jì)分下降(3分)率 60.9 0 0.0001 需作肝移植 34.8 73.9 0.04 (治療后時(shí)間，中位數(shù)) 3.5月 3.0月 未作肝移植者病死人數(shù) 0 6 0.009,結(jié)論：拉米夫定治療乙肝肝硬化失代償期等待肝移植患者，可明顯改善病情，減少和延緩肝移植，減低病死率。,Yao FY，Hepa

9、to1ogy. 2001，34：41,19,阿德福韋治療發(fā)生YMDD突變的慢性乙肝失代償患者的臨床研究(n=40),Perrillo et al, AASLD 2001: Abstract 708,20,ADV治療48周對拉米夫定耐藥乙肝肝功能衰竭患者肝移植前、后的療效,Schiff ER, Hepatology. 2003, 38:1419 - 1427,肝移植前 肝移植后 n =128 n =196,HBV DNA檢測不出的比例(%) 81 34 ( 400拷貝/m1) HBV DNA下降值(1og10/m1) 4.1 4.3 ALT復(fù)常率(%) 76 49 ALB復(fù)常率(%) 81 76 TBi1復(fù)常率(%) 50 75 凝血酶時(shí)間復(fù)常率(%) 83 20 1年病死率(%) 84 93,21,乙型肝炎肝功能衰竭抗病毒治療的原則和意見, 在常規(guī)綜合治療的基礎(chǔ)上使用抗病毒治療,早期 應(yīng)用人工肝治 療，必要時(shí)及時(shí)作肝移植； 應(yīng)早期、及時(shí)應(yīng)用強(qiáng)效、速效的抗病毒藥，如ETV或LVD；對 LVD或ETV耐藥者，可加用ADV； 抗HBV治療的指征:對HBV DNA 陽性的肝功能衰竭患者,應(yīng)抗病 毒治療；但對HBsAg(+)、HBV DNA檢測不出患者，亦應(yīng)考慮抗 病毒治療； 禁用干擾素治