1、亞低溫治療,一、背景,發(fā)燒和神經(jīng)性損傷,發(fā)燒 加重?fù)p傷,低溫 保護(hù)組織,腦的溫度: 惡化的問題,“顱腦損傷的患者腦部的溫度比身體的溫度高得多Brain temperature was found to be significantly higher than body temperature in patients with head injuries” Rumana CS, et al., Crit Care Med 26(3): 562, 1998,1、腦保護(hù),腦保護(hù)：在發(fā)生腦損害前采取的保護(hù)性方法。 在缺血瀑布啟動(dòng)前超早期針對自由基損傷、細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載、興奮性氨基酸毒性作用、代謝性細(xì)胞

2、酸中毒和磷脂代謝障礙等進(jìn)行聯(lián)合治療?？刹捎免}離子通道阻滯劑、鎂離子、抗興奮性氨基酸遞質(zhì)、自由基清除劑(過氧化物歧化酶、維生素E和C、甘露醇、激素如21-氨基類固醇、巴比妥類等)和亞低溫治療。,2、腦保護(hù)藥物,迄今為止，已經(jīng)完成和即將完成的200 多項(xiàng)藥物治療顱腦損傷的臨床多中心隨機(jī)雙盲研究的結(jié)果表明，還沒有一種藥物具有確切的臨床療效。 顱腦損傷后的病理變化是一個(gè)多因素多環(huán)節(jié)的極為復(fù)雜的病理網(wǎng)絡(luò)，而不是一個(gè)單純的線性過程，采用某一種藥物僅能阻斷其某一個(gè)局部線性過程，不能阻斷整個(gè)病理網(wǎng)絡(luò)，因而療效不盡人意。,3、亞低溫對損傷腦的保護(hù),低溫的腦保護(hù)作用最有說服力。,Kees H Polderman.

3、 Induced hypothermia and fever control for prevention and treatment of neurological injuries. Lancet 2008;371:1955-69,Possible mechanisms underlying protective effects of hypothermia,4、亞低溫腦保護(hù)的作用機(jī)理（針對所有的破壞程序進(jìn)行阻斷）,降低腦細(xì)胞氧耗量，減少腦組織乳酸堆積；正常供氧條件下，體溫每降低1中樞氧代謝率降低5%左右。 保護(hù)血腦屏障，減輕腦水腫； 抑制內(nèi)源性毒性產(chǎn)物對腦細(xì)胞的損害作用； 減少Ca2的內(nèi)

4、流，阻斷鈣對神經(jīng)元的毒性作用； 抑制氧自由基的產(chǎn)生； 增加泛素的合成，減少腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白破壞，促進(jìn)其結(jié)構(gòu)和功能修復(fù)； 促進(jìn)既早基因IG3的表達(dá)； 抑制神經(jīng)元凋亡； 抗凝作用； 減少大腦熱島效應(yīng)； 抑制免疫反應(yīng)及各種促炎反應(yīng)； 減少線粒體功能不全改善能量平衡；,5、臨床醫(yī)學(xué)低溫的分類,超深低溫(ultra-profound-hypothermia):4-16 深低溫（profound-hypothermia）:17-28 中低溫 (moderate-hypothermia) :28-32 輕低溫 （mild-hypothermia）:33-35 現(xiàn)多采用32-35亞低溫治療。,二、適應(yīng)癥,治療圍

5、產(chǎn)期窒息 治療創(chuàng)傷性顱腦損傷 心肺復(fù)蘇后腦保護(hù) 缺血性腦卒中,1、低溫在心肺復(fù)蘇中的研究,非隨機(jī)/歷史對照,隨機(jī)對照,亞低溫治療能明顯降低心跳驟停后的死亡率和神經(jīng)功能損害,1.Bernard SA, Morley PT, Hoek TL, et al: Treatent of comatose survivors from out-ofhospital cardiac arrest with induced hypothermia. N Engl J Med 2002; 346:557563 2. The Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group

6、: Mild hypothermia to improve the neurological outcome after cardiac arrest. N Engl J Med 2002; 346:549556,2003年國際復(fù)蘇聯(lián)絡(luò)委員會(huì)(ILCOR)和2005年美國心臟協(xié)會(huì)(AHA)推薦：,“unconscious adult patients with spontaneous circulation after out-of-hospital cardiac arrest should be cooled to 32 to 34 for 12 to 24 hours when the

7、initial rhythm was VF ”.,低溫時(shí)程及溫度的選擇,未來研究的問題是是否早期降溫或延長降溫時(shí)間（例如72小時(shí)）或者兩者都可以進(jìn)一步改善結(jié)果。也需要尋找最適的目標(biāo)溫度。 治療小組需要自行決定一個(gè)統(tǒng)一的治療目標(biāo)溫度及治療時(shí)程。,低溫實(shí)施方案（美國紐約西奈山醫(yī)院，2008/04/15）,低溫實(shí)施方案（美國紐約西奈山醫(yī)院，2008/04/15）,納入標(biāo)準(zhǔn) 心肺復(fù)蘇后（室顫/無脈性室速/未知） 15min(從猝死到CRP開始), 從猝死到恢復(fù)自主循環(huán)30min 從猝死到開始低溫6小時(shí) 開始體溫30 無下述情況 無腦死亡的證據(jù),排除標(biāo)準(zhǔn) 終末期，基礎(chǔ)功能差 與猝死無關(guān)的昏迷（中毒，電解

8、質(zhì)等） 活動(dòng)性嚴(yán)重性出血，INR1.7，PTT1.5倍，PLTS小于5萬， MAP60mmHg，30min， Spo285%，15min 未控制的心律失常 冷球蛋白血癥 懷孕,置入動(dòng)脈導(dǎo)管 置入中心導(dǎo)管 考慮瑞替普酶/肝素,如果體溫34，每十分鐘輸注500ml 4生理鹽水，直到體溫達(dá)到35.5或者總液體量達(dá)到30ml/kg。 開始用arctic sun device降溫 目標(biāo)溫度32-3424小時(shí) 復(fù)溫：24小時(shí)后以每小時(shí)0.05-0.1增加體溫 保持病人3724-48小時(shí),醫(yī)囑：對乙酰氨基酚650mg po q4-6h 丁螺環(huán)酮 30mg po q8h,下列情況出現(xiàn)：以0.33/h主動(dòng)復(fù)溫

9、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 心律失常 MAP60mmHg，15min， 嚴(yán)重的出血,2、 低溫治療創(chuàng)傷性顱腦損傷（TBI）和顱內(nèi)高壓患者神經(jīng)愈后的臨床研究,顱內(nèi)壓的治療,Elevation of patients head 30C 抬高患者頭部30度,Sedation, 鎮(zhèn)靜 Paralysis 麻痹,CSF drainage 腦脊液引流,Mannitol 甘露醇,Hypothermia 亞低溫,Hyperventilation 增強(qiáng)通氣,Barbituates 巴比妥,Surgery 外科手術(shù),Stepwise approach to management of ICP 分階梯達(dá)到控制ICP,長時(shí)間亞

10、低溫在TBI的腦保護(hù)中扮演了重要的角色,2001年Clifton 牽頭9個(gè)醫(yī)學(xué)中心合作，通過前瞻性隨機(jī)臨床研究發(fā)現(xiàn)亞低溫治療sTBI在整體上對預(yù)后沒有任何作用，但對于GCS6-8分、年齡45歲、傷后6小時(shí)內(nèi)達(dá)到亞低溫水平病人的治療有效。 研究方法學(xué)上設(shè)計(jì)良好，使用低溫療法的方法產(chǎn)生了問題。 對于嚴(yán)重TBI病人，因?yàn)轱B內(nèi)高壓和大腦水腫可能持續(xù)超過1周， 需要延長低溫時(shí)間而獲得最適合預(yù)后,目前，有條件的醫(yī)院已將亞低溫常規(guī)應(yīng)用于重度顱腦外傷的病人,3、低溫在治療圍產(chǎn)期窒息的作用,強(qiáng)烈建議對于圍產(chǎn)期窒息的新生兒使用低溫療法,4、缺血性腦卒中,2007.AHA/ASA “成人缺血性腦卒中早期治療指南”“

11、超早期使用神經(jīng)保護(hù)治療（如早期低溫）可能有利于預(yù)后的改善”,三、實(shí)施,1、亞低溫治療應(yīng)注意其時(shí)間窗,傷后應(yīng)盡早開始降溫，傷后24 小時(shí)內(nèi)開始均有效，傷后6小時(shí)內(nèi)開始療效更好，而傷后3 小時(shí)為最佳治療時(shí)間窗，其療效最好。 降溫速度可能是取得最佳效果的關(guān)鍵因素；,2、亞低溫時(shí)間,Different patient(不同的病人) Different status(不同的特點(diǎn)) Different choice(不同的選擇),四、實(shí)施方案,四個(gè)明確的步驟 病員的納入和排除 亞低溫的誘導(dǎo) 亞低溫的維持 復(fù)溫,1、亞低溫的誘導(dǎo)及維持,選擇一個(gè)能夠?qū)崿F(xiàn)持續(xù)的溫度反饋的降溫控制系統(tǒng) 保證降溫的安全性，避免體溫

12、過低,亞低溫的誘導(dǎo)及維持,能接受并推薦的降溫方法包括：體表降溫，血管內(nèi)降溫,患者體表皮膚的降溫,皮膚是大腦的溫度感受器 腦/下丘腦設(shè)法保持恒溫 因此，冷實(shí)施于皮膚，發(fā)出“冷”的指令到下丘腦 - 激發(fā)寒戰(zhàn) 產(chǎn)熱 - 引起血管收縮 阻止了散熱,反而達(dá)不到發(fā)燒治療的目的,體表降溫的局限性,接近患者的范圍受限 護(hù)理工作量大 降溫速率不可靠-達(dá)不到或過低 患者不舒服 因溫度不適而導(dǎo)致新的損傷 增加寒戰(zhàn)（體表降溫） 顱壓增高 耗氧量增加 代謝和產(chǎn)熱增加,亞低溫的誘導(dǎo)及維持,體表降溫 操作簡易，護(hù)理人員即可實(shí)施 降溫毯覆蓋下的皮膚狀況應(yīng)該頻繁的間斷進(jìn)行檢查,亞低溫的誘導(dǎo)及維持,血管內(nèi)降溫 血管導(dǎo)管從股靜脈置

13、入，一直安放至下腔靜脈內(nèi)； 降溫效果迅速，但實(shí)施技術(shù)復(fù)雜 ，醫(yī)生操作的熟練程度和硬件設(shè)施的優(yōu)良與否往往影響其實(shí)施速度。,亞低溫的誘導(dǎo)及維持,一些研究表明：在20-30分鐘內(nèi)輸入大量4的冰鹽水，可以在30分鐘內(nèi)降低體溫幅度達(dá)1.4 大量關(guān)于輸注冰鹽水降溫的研究仍在進(jìn)行中,控制臺(tái)/顯示屏,鹽水袋,冷卻/加熱器,蠕動(dòng)泵,冷卻劑槽,溫度探頭接口,CoolGard 3000,CoolGard 3000工作流程圖,鹽水袋,流速指示器,防氣閥,蠕動(dòng)泵,熱交換線圈,冷卻槽,導(dǎo)管,冷卻泵,冷卻/加熱器,患者,方案 : Cool Line Catheter,Can be used for up to 7 days

14、可以持續(xù)使用7天,8.5 or 9.3 Fr .032” 導(dǎo)絲 guidewire (Seldinger technique) 22 cm long Duraflo (Heparin) 肝素涂層 coated 不透射線 Radiopaque 介入包 Insertion Kit,4 mm,5 mm,2腔或3腔導(dǎo)管,血管內(nèi)降溫,CoolGard 3000 連接患者,中心體溫控制和中心靜脈插管通路,如何工作:,靜脈血流經(jīng)每個(gè)球囊時(shí)被冷卻,冷卻的鹽水流入球囊內(nèi)Cooled saline flows within balloons,Closed-loop system no fluid infusion

15、 密封系統(tǒng)-無液體進(jìn)入到體內(nèi),2、實(shí)施及監(jiān)護(hù)設(shè)備,無論血管內(nèi)還是體表降溫，都必須有體溫反饋的控制系統(tǒng)， 兩種溫度監(jiān)測方法：外周監(jiān)測及中心監(jiān)測,體溫監(jiān)測部位,體核溫度： 包括肺動(dòng)脈，食道，鼓室內(nèi)，顱內(nèi)； 比體表溫度更精確 外周體溫 包括膀胱，口腔，腋窩，直腸； 能被用于持續(xù)的體溫監(jiān)測，然而，常滯后于體核溫度的變化；,動(dòng)脈導(dǎo)管,作用：嚴(yán)密監(jiān)測血壓以及血標(biāo)本檢查 在實(shí)施亞低溫治療初階段就應(yīng)開始進(jìn)行,持續(xù)血氧飽和度監(jiān)測,由于低體溫引起血管收縮，應(yīng)尋找監(jiān)測的合適部位-前額部位,腦電圖監(jiān)測,持續(xù)或間斷進(jìn)行 特別是在使用肌松劑時(shí)，以監(jiān)測到癲癇的發(fā)生 對床旁監(jiān)測醫(yī)護(hù)人員要求高,五、方案的實(shí)施,應(yīng)了解熟悉亞低溫

16、治療引起的生理反應(yīng)改變，否則事倍功半。,1、心電圖改變,竇性心動(dòng)過緩：有報(bào)道最低至30次/分，在未影響血壓和尿量的情況下不予干預(yù)。,2、血流動(dòng)力學(xué)的改變,包括：高血壓，心輸出量減少以及體循環(huán)阻力增加。 高血壓以及體循環(huán)阻力增加的原因是降溫導(dǎo)致血管收縮。 監(jiān)測到心輸出量減少時(shí)，只要MAP及尿量正?？刹挥韪深A(yù),3、電解質(zhì)失衡,降溫誘導(dǎo)開始后血鉀、鎂、鈣及磷向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，復(fù)溫時(shí)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移 應(yīng)6-8小時(shí)監(jiān)測一次,4、CO2生成減少,呼吸性酸中毒發(fā)生后，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)糾正呼吸性酸中毒，但可能至混合型堿中毒。,5、凝血病,自50年代起發(fā)現(xiàn)凝血障礙為一常見并發(fā)癥 僅在 T32C時(shí)多見 應(yīng)檢測凝血功能及血小板質(zhì)量,6、高血糖,原因：抑制胰島素分泌并引起胰島素抵抗 應(yīng)常規(guī)監(jiān)測血糖 低溫引起外周血管收縮，影響外周血糖（指血）監(jiān)測結(jié)果。因此經(jīng)動(dòng)脈置管及中心靜脈導(dǎo)管處抽血監(jiān)測血糖。,7、感染,抑制白細(xì)胞生成，破壞中性粒細(xì)胞及巨噬細(xì)胞功能 應(yīng)對措施：抬高床頭，防止VAP 監(jiān)測血常規(guī)及胸片