1、血液透析的急性并發(fā)癥及其處理,安徽靜安中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 血液凈化中心,劉睿揚(yáng) 2017.7.24,血透的急性并發(fā)癥,急性并發(fā)癥 每次血透過(guò)程中或血透結(jié)束后幾小時(shí)內(nèi)發(fā)生的與透析本身有關(guān)的并發(fā)癥。,即刻并發(fā)癥,首次使用綜合征 失衡綜合征 發(fā)熱 低血壓 低氧血癥 心律失常,溶血 空氣栓塞 高血壓 頭痛 胸痛和背痛 體外循環(huán)凝血,透析器反應(yīng)(首次使用綜合征),既往又叫“首次使用綜合癥”，但也見(jiàn)于透析器復(fù)用患者。 首次使用綜合癥：是指使用新透析器時(shí)患者出現(xiàn)的一系列的臨床癥狀，是血液透析患者常見(jiàn)的急性并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為3%5%。,臨床分為兩類(lèi),（一）：A型反應(yīng)（過(guò)敏反應(yīng)型） （二）：B型反應(yīng),(一)：A

2、型反應(yīng)（過(guò)敏反應(yīng)型）,原因： 主要是患者對(duì)于血液接觸的體外循環(huán)管路，透析膜等物質(zhì)發(fā)生變態(tài)反應(yīng)所致，可能的致病因素包括透析膜材料、管路和透析器的消毒劑、透析液受污染、肝素過(guò)敏等。另外，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥(ACEI)應(yīng)用者，也易出現(xiàn)A型反應(yīng)。,(一)：A型反應(yīng)（過(guò)敏反應(yīng)型）,發(fā)病機(jī)制： 主要發(fā)病機(jī)制為快速的變態(tài)反應(yīng)，常于透析開(kāi)始后5min內(nèi)發(fā)生，少數(shù)遲至透析開(kāi)始后30min。依據(jù)反應(yīng)輕重可表現(xiàn)為皮膚瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、流鼻涕、腹痛、腹瀉，甚至呼吸困難、休克、死亡等。一旦考慮A型透析器反應(yīng)，應(yīng)立即采取處理措施，并尋找原因，采取預(yù)防措施，避免以后再次發(fā)生。,(一)：A型反應(yīng)（過(guò)敏反應(yīng)型）,治療：

3、立即停止透析，夾閉血管路，丟棄管路和透析器中的血液。 給予抗組胺藥，激素或腎上腺素藥物治療。 如出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭，立即予心臟呼吸支持治療。 預(yù)防： 透析前充分沖洗透析器和管路。 對(duì)于高危人群可于透析前應(yīng)用抗組胺藥物，并停用ACEI藥物。,（二）：B型反應(yīng),常見(jiàn)于透析開(kāi)始后20-60min出現(xiàn)，其發(fā)作程度較輕，多表現(xiàn)為胸痛和背痛。 原因： 透析中出現(xiàn)胸痛和背痛，首先排除心臟等器質(zhì)性病變，如心絞痛、心包炎等。如排除后考慮B型透析器反應(yīng)，則應(yīng)尋找可能的誘因。B型反應(yīng)多認(rèn)為是補(bǔ)體激活所致，與應(yīng)用新的透析器及生物相容性差的透析器有關(guān)。,（二）：B型反應(yīng),治療： B型透析器反應(yīng)多較輕，予鼻導(dǎo)管吸氧及對(duì)癥處

4、理即可，不需要終止透析。 預(yù)防： 選擇生物相容性好的透析器可預(yù)防部分B型透析器反應(yīng)。,原因： 透析時(shí)血液中的毒素迅速下降，血漿滲透壓下降，而由于血腦屏障使腦脊液中的毒素等溶質(zhì)下降較慢，以致腦脊液的滲透壓大于血液滲透壓，水分由血液進(jìn)入腦脊液形成腦水腫。,失衡綜合癥（發(fā)生率為3.4%-20%）,治療： 靜脈推注高滲葡萄糖或高滲鹽水； 20%甘露醇脫水減輕腦水腫； 抽搐時(shí)予安定1020mg靜推； 其它對(duì)癥處理。 預(yù)防： 首次血透控制在3小時(shí)內(nèi)，血流量200ml/min，并控制脫水量； 誘導(dǎo)透析期循序漸進(jìn)，控制尿素氮下降速度； 提高透析液鈉濃度等,失衡綜合癥（發(fā)生率為3.4%-20%）,發(fā)熱,透析相關(guān)

5、發(fā)熱可出現(xiàn)在透析中，表現(xiàn)為透析開(kāi)始后12小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)；也可 出現(xiàn)在透析結(jié)束后。一旦血液透析患者出現(xiàn)發(fā)熱，應(yīng)首先分析與血透透析有無(wú)關(guān) 系。如由血液透析引起，則應(yīng)分析原因，并采取相應(yīng)的防治措施。 原因： 多由致熱源進(jìn)入血液引起，如透析管路和透析器等復(fù)用不規(guī)范、透析 液受污染等。 透析時(shí)無(wú)菌操作不嚴(yán)，可引起病原體進(jìn)入血液或原有感染因透析而擴(kuò) 散，而引起發(fā)熱。 其它少見(jiàn)原因如急性溶血、高溫透析等也可出現(xiàn)發(fā)熱。,發(fā)熱,處理： 對(duì)于出現(xiàn)高熱患者，首先予對(duì)癥處理，包括物理降溫、口服退熱藥等， 并適當(dāng)調(diào)低透析液溫度。 考慮細(xì)菌感染時(shí)作血培養(yǎng)，并予抗生素治療。通常由致熱源引起者24 小時(shí)內(nèi)好轉(zhuǎn)，如無(wú)好轉(zhuǎn)應(yīng)考慮是感

6、染引起，應(yīng)繼續(xù)尋找病原體證據(jù)和抗生素治療。 考慮非感染引起者，可以應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素治療。,發(fā)熱,預(yù)防： 在透析操作、透析管路和透析器復(fù)用中應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范操作，避免因操作 引起致熱源污染。 有條件可使用一次性透析器和透析管路。 透析前應(yīng)充分沖洗透析管路和透析器。 加強(qiáng)透析用水及透析液監(jiān)測(cè)，避免使用受污染的透析液進(jìn)行透析。,原因： 包括有效血容量減少，超濾過(guò)多過(guò)快，自主神經(jīng)病變，血管收縮降低，心鈉素水平過(guò)高以及降壓藥物影響等。表現(xiàn)為頭暈、胸悶、面色蒼白、出汗、黑朦、惡心嘔吐、肌肉痙攣甚至意識(shí)喪失。,低 血 壓,治療： 采取頭低位。 停止超濾。 補(bǔ)充生理鹽水100ml，或20%甘露醇、或白蛋白溶液等

7、。 上述處理后，如血壓好轉(zhuǎn)，則逐步恢復(fù)超濾，期間仍應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血 壓變化；如血壓無(wú)好轉(zhuǎn)，應(yīng)次予以補(bǔ)充生理鹽水等擴(kuò)容治療，減慢血流速度， 并立即尋找原因，對(duì)可糾正誘因進(jìn)行干預(yù)。如上述處理后血壓仍快速降低，則需 應(yīng)用升壓藥物治療，并停止血透，必要時(shí)可以轉(zhuǎn)換治療模式，如單純超濾、血液 濾過(guò)或腹膜透析。其中最常采用的技術(shù)是單純超濾與透析治療結(jié)合的序貫治療。如臨床治療中開(kāi)始先進(jìn)行單純超濾，然后再透析，稱(chēng)為序貫超濾透析；如先行透 析，然后再行單純超濾，稱(chēng)為序貫透析超濾。 。,低 血 壓,原因： 醋酸鹽在體內(nèi)的代謝及其降低血中CO2和HCO3濃度有關(guān)。透析膜生物相容性差可導(dǎo)致肺毛細(xì)血管內(nèi)白細(xì)胞聚集影響換氣功能

8、，也是產(chǎn)生低氧血癥的一個(gè)重要原因。臨床表現(xiàn)多不明顯，原有心肺疾病的患者或老年人可能出現(xiàn)缺氧癥狀，甚至誘發(fā)心絞痛及心梗。 治療： 予鼻導(dǎo)管吸氧即可。預(yù)防措施包括：使用碳酸氫鹽透析液并使用生物相容性好的透析器。,低氧血癥,原因： 常由低鉀血癥引起，低鉀原因多為反復(fù)使用低鉀或無(wú)鉀透析液。溶血時(shí)可產(chǎn)生高鉀血癥從而誘發(fā)心律失常，但相當(dāng)罕見(jiàn)。透前使用洋地黃類(lèi)藥物的患者由于透析中血鉀濃度下降及酸堿度變化，可發(fā)生洋地黃中毒誘發(fā)心律失常。 防治措施： 飲食控制含鉀食物以防透前高血鉀，嚴(yán)格限制透析患者洋地黃類(lèi)藥物的使用，以及使用含鉀3.0mmol/L的透析液。發(fā)生心律失常時(shí)可使用抗心律失常藥物，但需根據(jù)藥物代謝情

9、況調(diào)整劑量。,心律失常,原因： 多由透析液失常及透析機(jī)故障引起，如果透析液低滲、溫度過(guò)高、氯和氯胺或硝酸鹽含量過(guò)高等，其它還見(jiàn)于異型輸血，消毒劑殘留等。急性溶血時(shí)患者出現(xiàn)回血靜脈疼痛、胸悶、心悸、氣促、煩燥，可伴嚴(yán)重腰痛及腹部痙攣，嚴(yán)重者有發(fā)冷、寒戰(zhàn)、血壓下降、心律失常、血紅蛋白尿甚至昏迷。透析液低滲引起者還可同時(shí)出現(xiàn)水中毒或腦水腫。少而緩慢的溶血?jiǎng)t僅表現(xiàn)為貧血加重。,溶 血,治療： 立即終止透析同時(shí)將透析器及血管路全部丟棄，保留穿刺針立即對(duì)癥處理給予氧氣吸入（3L/min），監(jiān)測(cè)生命體征，并測(cè)Hct(紅細(xì)胞比容)。 重新更換新透析器及管路，開(kāi)始透析必要時(shí)須輸血及留觀，若情況未好轉(zhuǎn)則需進(jìn)一步診

10、治。 調(diào)查事件發(fā)生原因并作記錄。 安慰患者，緩解其焦慮緊張的情緒。,溶 血,原因： 由于透析機(jī)有完善的監(jiān)控措施，空氣栓塞很少發(fā)生，多由操作失誤或管道破損引起。一次進(jìn)入5ml以上空氣即可引起明顯栓塞癥狀，坐位時(shí)主要引起腦栓塞，臥位時(shí)主要引起肺動(dòng)脈高壓及急性右心衰，也可出現(xiàn)冠脈栓塞或腦栓塞，體查聞及心臟攪拌音。,空 氣 栓 塞,治療：強(qiáng)調(diào)預(yù)防。一旦發(fā)生立即停止透析，夾住血液管路；左側(cè)臥（右側(cè)向上）頭低腳高位至少20min，使空氣停留在右心房，逐漸擴(kuò)散至肺部；吸氧（面罩給氧）；右心房穿刺抽氣；氣體未抽出前禁止心臟按摩；注射脫水劑及地塞米松以減輕腦水腫；用高壓氧艙治療。,空 氣 栓 塞,原因： 腎素-

11、血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活；透析液高鈣；高鈉透析；低鉀；降壓藥物被清除交感神經(jīng)興奮,高血壓,治療： 卡托普利 25mg 含服；硝苯地平 10mg 含服；酚妥拉明 5mg 靜脈推注或肌肉注射；硝酸甘油：靜脈泵入 開(kāi)始劑量為5g/min；每5分鐘增加5g/min，如在20g/min時(shí)無(wú)效可以10g/min遞增。烏拉地爾:首先12.5mg 靜脈緩慢推注，然后泵入35mg/小時(shí)。硝普鈉：靜脈滴注或靜脈泵入，開(kāi)始0.5g/kg/min；根據(jù)治療反應(yīng)以0.5g/kg/min遞增；常用劑量3g/kg/min；極量為10g/kg/min。,高血壓,頭痛,原因： 常見(jiàn)原因有透析失衡綜合征、嚴(yán)重高血壓、腦血管意外

12、等。長(zhǎng)期飲用咖啡者，由于透析中咖啡血濃度降低，也可出現(xiàn)頭痛表現(xiàn)。 治療： 明確病因，針對(duì)病因進(jìn)行干預(yù)。 如無(wú)腦血管意外等顱內(nèi)器質(zhì)性病變，可應(yīng)用對(duì)乙酰氨基酚等止痛對(duì)癥 預(yù)防： 針對(duì)誘因采取適當(dāng)措施是預(yù)防關(guān)鍵。包括應(yīng)用低鈉透析，避免透析中高血壓發(fā)生，規(guī)律透析等。,胸痛和背痛,原因： 常見(jiàn)原因是心絞痛（心肌缺血），其它原因還有透析 中溶血、低血壓、空氣栓塞、透析失衡綜合征、心包炎、胸膜炎等。 治療： 在明確病因的基礎(chǔ)上采取相應(yīng)治療。 預(yù)防： 應(yīng)針對(duì)胸背疼痛的原因采取相應(yīng)預(yù)防措施。,體外循環(huán)凝血,原因： 尋找體外循環(huán)發(fā)生凝血的原因是預(yù)防以后再次發(fā)生及調(diào)整抗凝劑用量的重要依據(jù)。凝血發(fā)生常與不用抗凝劑或抗

13、凝劑用量不足等有關(guān)。 另外如下因素易促發(fā)凝血，包括： （1）血流速度過(guò)慢。 （2）外周血Hb過(guò)高。 （3）超濾率過(guò)高。 （4）透析中輸血、血制品或脂肪乳劑。 （5）透析通路再循環(huán)過(guò)大。 （6）使用了管路中補(bǔ)液壺（引起血液暴露于空氣、壺內(nèi)產(chǎn)生血液泡沫或 血液發(fā)生湍流）。,體外循環(huán)凝血,治療： （1）輕度凝血 常可通過(guò)追加抗凝劑用量，調(diào)高血流速度來(lái)解決。在治 療中仍應(yīng)嚴(yán)密檢測(cè)患者體外循環(huán)凝血變化情況，一旦凝血程度加重，應(yīng)立即回血， 更換透析器和管路。 （2）重度凝血 常需立即回血。如凝血重而不能回血，則建議直接丟棄 體外循環(huán)管路和透析器，不主張強(qiáng)行回血，以免凝血塊進(jìn)入體內(nèi)發(fā)生栓塞事件。,體外循環(huán)凝血,預(yù)防： （1）透析治療前全面評(píng)估患者凝血狀態(tài)、合理選擇和應(yīng)用抗凝劑是預(yù)防關(guān) 鍵。 （2）加強(qiáng)