1、慢性支氣管炎護理查房 查房者： “張阿姨您好，昨天晚上睡得怎么樣?感覺好嗎?”?！八眠€行”。我們現對你所患疾病的護理查房，希望得到您的配合，時間不會太長，大約在30分鐘，查房期間，如果您有何不適，請您及時告知我們。介紹病情： 患者 張雙娥 女， 74歲， 患者主因“反復咳嗽、咳痰10年，加重半月”，于2013年9月17日以“慢性喘息性支氣管炎急性發(fā)作”之診斷收住入院?；颊遧0年前受涼后出現陣發(fā)性咳嗽，咳少量痰為白色泡沫痰，不易咳出。此后每遇冬春季節(jié)及受涼后上述癥狀反復發(fā)作，每年約持續(xù)3月以上，多次住院經抗感染、止咳后癥狀緩解。半月前患者受涼后咳嗽、咳痰較前增多，咳白色泡沫痰，量較多，不易咳出

2、。無咯血及痰中帶血，伴活動過后胸悶、氣短，伴咽痛。行胸部cT 檢查提示：1兩肺支氣管肺炎；2右上葉后段硬結灶；3左上葉下舌段纖維條索改變，并與胸膜粘連。查體：T：364，P：92次min，R：28次rain、Bp：13090mmH9，精神差，口唇輕微發(fā)紺，咽部充血，雙側扁桃體無腫大，全身粘膜無出血點及黃染，頸靜脈無怒張桶狀胸，雙肺呼吸動度一致。雙肺聽診呼吸音粗，雙肺可聞及干濕性啰音，心律78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)為聞及病理性雜音，血氣分析示：PC02：42mmH9，P02：57mmH9，PH:7.39，HC03_：24.9mmolL，S02：88.9。 治療： 0.9%氯化鈉100ml+哌

3、拉西林他巴唑坦 4.5g靜脈輸液2/日。氨溴索60mg 2/日靜脈注射祛痰、止咳，甲強龍40mg靜脈滴注1日/次，多索茶堿0.2克靜脈滴注2次/日。 持續(xù)吸氧、霧化吸入異丙托溴銨氣霧劑等對癥支持治療。慢性支氣管炎 慢性支氣管為是因反復感染，長期的物理、化學性刺激，引起的氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性炎癥，是嚴重危害人民健康的常見病，多發(fā)病，患病率為35%，老年人約15%左右，北方高于南方，農村高于城市，吸煙者高于不吸煙者。病因一、外因 感染：病毒（感冒病毒、鼻病毒、腺病毒）。在病毒感染的基礎上，可繼發(fā)細菌感染，感染細菌有：流感嗜血桿菌，肺炎球菌，甲型溶血型鏈球菌，奈瑟球菌，以上是慢支發(fā)作和

4、加劇的主要原因。理化因素：吸煙：吸煙在患病率比不吸煙者高28倍，且與吸煙的量、時間成正比，其原因是：焦油和煙堿能抑制呼吸道纖毛活動。削弱巨噬細胞的吞噬和殺菌作用。大氣污染：某些化學氣體，如二氧化硫和煙霧，對支氣管粘膜有刺激和細胞毒性作用。氣候變化：冷空氣刺激支氣管粘膜，引起粘液腺分泌增加，支氣管平滑肌痙攣，分泌物排出困難，癥狀加重，所以北方患病率高于南方。過敏因素：如對塵、螨、細菌、真菌過敏。二、內因（一）免疫功能降低：支氣管粘膜分泌的IgA、 IgG減少，易導致感染。（二）植物神經功能失調：當呼吸道的副交感神經反應增高時，對正常人不起作用的輕微刺激，可引起支氣管收縮、痙攣、分泌增多，而產生癥

5、狀。（三）老年人呼吸道防御功能低下，使慢支發(fā)病增加。病理1、氣管、支氣管的腺體和杯狀細胞增生、肥大、分泌功能亢進（痰多）。2、呼吸道粘膜上皮細胞壞死、脫落、纖毛破壞（故抵抗力更弱）。3、支氣管管壁充血、水腫、纖維組織增生，支氣管平滑彈力纖維遭破壞，細支氣管軟骨萎縮、變性、阻塞。故晚期可引起肺氣腫和肺心病。臨床表現一、癥狀：起病特點：多在中年以上，緩慢起病，部分病人有急性上感史，在氣候變化、受涼后發(fā)病，夏季轉暖時可自然緩解。主要癥狀： 三大癥狀：咳、痰、喘、炎?？?咳嗽，以晨起為著。痰 一般呈白色泡沫狀，若伴發(fā)感染則痰量增多，粘稠度增加，可呈膿性或偶爾痰中帶血。痰以清晨較多，其原因：夜間積聚+付

6、交感神經興奮。痰量分級 小量 2050ml /24h 中等量50100ml /24h 大量 100ml/24h喘 原因：反復發(fā)作后，由于支氣管狹窄痙攣，可發(fā)生喘息，加之感染，可呈哮喘樣發(fā)作。炎 反復感染發(fā)炎，遷延不愈。二、體征早期可無體征。以后在肺底可聽到干濕性羅音。喘息型病人可聽到哮鳴音。晚期病人可有肺氣腫體征三、臨床分型、分期分型：單純型：表現為咳嗽、咳痰反復發(fā)作，但不伴有哮喘。喘息型：除反復發(fā)作的咳嗽、咳痰外，尚有哮喘，多為慢支的晚期分期急性發(fā)作期： 在一周內出現膿性痰，痰量明顯增多，或伴有發(fā)熱等炎癥表現，或咳、痰、喘任何一項明顯加劇。慢性遷延期：有不同程度的咳、痰、喘遷延到一個月以上者

7、。臨床緩解期： 癥狀基本消失或偶有輕微咳嗽和少量痰液，保持在兩個月以上者。輔助檢查一、X線檢查：早期往往無異常，病程長者有肺紋理增多，增粗，以兩肺中下野為著。管壁增厚呈軌道狀。二、實驗室檢查：痰液檢查：涂片可見大量中性粒細胞，培養(yǎng)可檢出致病菌。 血液檢查：急性期白細胞增多診斷要點診斷標準：凡有慢性咳嗽、咳痰，每年發(fā)病持續(xù)在3個月以上，并連續(xù)兩年以上者，排除其它心肺疾病，即可確診。如每年發(fā)病不足3個月，而有明確的客觀檢查依據（X線、呼吸功 能）亦可診斷。治療要點 1急性發(fā)作期 以控制感染為主，予祛痰；鎮(zhèn)咳和解痙、平喘藥物 。(1)控制感染 根據病原菌藥物敏感試驗選用抗生素，如紅霉素、羅紅霉素對革

8、蘭陽性球菌和支原體有效；羥氨芐青霉素、頭孢呋辛、頭孢克洛等對革蘭陰性和陽性菌均有效；氧氟沙星對革蘭陰性菌作用更強，適用于對青霉素和頭孢菌素類過敏者。(2)祛痰、止咳 (3)解痙、平喘 常用氨茶堿、特布他林(喘康速)等口服，或沙丁胺醇(舒喘靈)、異丙托溴胺等吸入劑或霧化吸人，或生理鹽水氣霧濕化吸人，可稀釋痰液，協(xié)助排痰。2緩解期 加強鍛煉，增強體質，加強環(huán)境衛(wèi)生，避免誘發(fā)因素 根據病人病情及治療方案，現提出以下護理問題1清理呼吸道無效 與呼吸道分泌物增多、粘稠有關。2處理治療計劃不當無效 與知識缺乏有關。護理措施：1清理呼吸道無效 與呼吸道分泌物增多、粘稠有關。 (1)病情觀察 密切觀察咳、痰、

9、喘癥狀及誘發(fā)因素，尤其是痰液的性質和量。評估臨床分型、分期，如單純型或喘息型、急性發(fā)作期或慢性遷延期。(2)用藥護理 用藥后觀察藥物療效。止咳藥：可待因有麻醉性中樞鎮(zhèn)咳作用，適于劇烈干咳者，可 能會成癮。噴托維林是非麻醉性中樞鎮(zhèn)咳藥，無成癮性。祛痰藥：溴己新可使痰液中粘多糖纖維斷裂，痰液粘度降低。對痰液較多或年老體弱、無力咳痰者以祛痰為主。盡量避免使用可待因等強鎮(zhèn)咳藥，因其可抑制中樞和加重呼吸道阻塞和炎癥。 (3)保持呼吸道通暢 指導痰多粘稠、難咳的病人多飲水，遵醫(yī)囑每天用生理鹽水、硫酸慶大霉素、-糜蛋白酶等藥物霧化吸人，指導病人采取有效咳嗽方式，協(xié)助病人翻身、胸部叩擊和體位引流， 2處理治療

10、計劃不當無效 與知識缺乏有關。 (1)認識影響治療的因素確認阻礙治療的因素，如不良的生活方式、家庭環(huán)境、工作環(huán)境，不相信疾病的嚴重性、不相信會影響生活能力和喪失勞動力，拮據的經濟狀況等。 (2)解釋疾病的相關知識 如：誘發(fā)因素；疾病發(fā)生、發(fā)展過程和并發(fā)癥；治療經過及注意事項等。提高病人對預防、治療疾病的認識程度。 (3)增強信心和自我護理能力 與病人探討積極應對、配合治療的方法，提高病人戰(zhàn)勝疾病的信心。 (4)戒煙 停止吸煙可改變自然病程，減慢病情的惡化速度。戒煙是必要的，然而也是困難的，因為要打斷生理成癮環(huán)，需要病人的決心和配合。具體措施：指導病人避免接觸吸煙人群或環(huán)境，和戒煙成功者交流經驗

11、，清除工作場所、家中的儲備煙。 告知病人戒煙第1周最困難，通常尼古丁完全撤離需2-4周。提供以水果、蔬菜為主的低熱量飲食，戒煙第1周多飲湯水以排除體內積蓄的尼古丁。合理安排生活、娛樂或外出旅游1周，以分散注意力。有條件者可貼戒煙膏藥，以減少戒煙痛苦，或把急性發(fā)病住院作為戒煙時機。戒煙時可出現坐立不安、煩躁、頭痛、腹瀉和失眠等，還可有體重增加?？捎杏媱澋刂饾u戒煙以減輕戒斷癥狀。 (5)鼓勵病人和家屬參與治療計劃 提供相應的學習資料；鼓勵家庭成員改善環(huán)境、改變飲食習慣、減少煙霧、花粉等過敏原的接觸。 其他護理診斷 1體溫過高 與慢支并發(fā)感染有關。 2活動無耐力 與日?；顒訒r供氧不足、疲乏有關。健康指導1指導病人和家屬了解疾病的相關知識，積極配合康復治療。 2加強管理 環(huán)境因素：消除及避免煙霧、粉塵和刺激性氣體的吸人；