1、原發(fā)性高血壓(primary hypertension),承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科 丁振江,概述,高血壓（hypertension）是以體循環(huán)動脈血壓升高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征， 是最常見的心血管疾病。 高血壓分為 原發(fā)性高血壓（高血壓?。┰虿幻?，占95%以上，為多種心血 管疾病的重要危險因素，影響心、腦、腎功能 繼發(fā)性高血壓繼發(fā)于某些疾病的血壓升高，占高血壓不足5% 我國高血壓病現(xiàn)狀 三高高患病率、高致殘率、高死亡率 三低低知曉率、低治療率、低控制率 世界高血壓日10月8日,高血壓是我國心腦血管疾病首要危險因素,JAMA. 2004 Jun 2;291(21):2591-9,20,20,6

2、,7,3,39,9,3,4,4,5,54,4,1,1,35,13,4,4,2,4,0,10,20,30,40,50,60,70,(%),CHD,缺血性卒中,出血性卒中,CVD,高血壓,吸煙,高,TC,低,HDL,糖尿病,肥胖,我國多省市心血管病危險因素隊列研究 (Chinese Multi-Provincial Cohort Study，CMCS) 結(jié)果,納入30121名年齡35-64歲的受試者,中國城市居民主要疾病導(dǎo)致死亡的百分比,心腦血管疾病,惡性腫瘤,呼吸系統(tǒng)疾病,損傷和中毒,消化系統(tǒng)疾病,內(nèi)分泌、營養(yǎng)和代謝免疫疾病,泌尿生殖系統(tǒng)疾病,（）,2008年,人 群 血 壓 分 布,診斷標(biāo)準(zhǔn),

3、SBp140mmHg 和/或 DBp90mmHg,血壓水平的分類和定義,我國2次高血壓患者 知曉率、治療率和控制率調(diào)查,n=950356 15歲,n=272023 18歲,我國15組人群 知曉率、治療率和控制率變化,知曉率 治療率 控制率,近20年來，我國高血壓患者的檢出、治療和控制 都取得了顯著的進(jìn)步。,我國高血壓流行病學(xué)變化趨勢,32.4%,48.4%,22.6%,38.5%,9.5%,2.8%,0%,10%,20%,30%,40%,50%,1992-1994,2004-2005,26.3%,30.2%,12.1%,24.7%,6.1%,2.8%,0%,10%,20%,30%,40%,19

4、91,2002,病 因,遺傳因素（60%） 環(huán)境因素 飲食、精神應(yīng)激 、吸煙 其他因素 體重、避孕藥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）,發(fā)病機(jī)制,平均動脈血壓=心排血量總外周阻力 神經(jīng)機(jī)制 腎臟機(jī)制 激素機(jī)制(RAAS 激活) 血管機(jī)制 胰島素抵抗（insulin resistance，IR）,交感神經(jīng)活動,大腦皮層興奮、抑制平衡失調(diào),交感神經(jīng)活動增強,血管收縮,周圍血管阻力上升,血壓升高,腎性水鈉潴留,各種病因,腎性水鈉潴留,為避免組織過度 灌注機(jī)體代償,小動脈阻力 增加,高血壓,血管緊張素原,血管緊張素,腎素,血管緊張素

5、,ACE,小動脈收縮,醛固酮分泌,激活交感神經(jīng),高血壓,血管重構(gòu),RAAS激活,組織局部RAS在高血壓的形成與發(fā)展中占有重要地位,腦/心/腎/血管壁,分泌RAS,血管壁及心肌肥厚,血管平滑肌細(xì)胞和心肌細(xì)胞增生,小動脈收縮,血壓升高,血管內(nèi)皮細(xì)胞功能異常,血管內(nèi)皮,NO/PGI2,EDCF/ET,舒張血管,收縮血管,失平衡,血壓 升高,細(xì)胞膜通透性增強,鈣泵活性降低,鈉泵活性降低,細(xì)胞內(nèi)Na+、Ca2+升高,血管收縮,血管重構(gòu),高血壓,細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運異常,胰島素抵抗,高胰島素血癥,交感神經(jīng)活性亢進(jìn),腎臟鈉水潴留,高血壓,胰島素抵抗（insulin resisitance,IR),胰島素抵抗或高胰

6、島素血癥,高胰島素血癥,細(xì)胞Na+-K+-ATP酶活性改變,增加細(xì)胞Na+內(nèi)含量,刺激交感神經(jīng)活性增強,增加腎臟對水、鈉的重吸收,血壓升高,病 理,早期僅表現(xiàn)為心排血量增加和全身小動脈張力的增加。高血壓持續(xù)及進(jìn)展即可引起全身小動脈病變，表現(xiàn)為小動脈玻璃樣變，中層平滑肌細(xì)胞增殖和纖維化、管腔狹窄（血管壁“重塑”），使高血壓維持和發(fā)展并進(jìn)而導(dǎo)致重要靶器官損傷。同時，高血壓可促進(jìn)動脈粥樣硬化的形成和發(fā)展，主要累及中、大動脈。血管內(nèi)皮功能障礙是高血壓最早期和最重要的血管損害。,病理-心臟,高血壓性心臟病（hypertensive heart disease，HTHD） 冠狀動脈粥樣硬化-冠心?。╟or

7、onary heart disease，CHD）,病理-腦,長期高血壓使腦血管發(fā)生缺血與變性，易形成微動脈瘤，當(dāng)壓力升高時可引起破裂、腦出血。腦中型動脈粥樣硬化，粥樣硬化斑快破裂可并發(fā)腦血栓。腦部小動脈硬化及血栓形成可致腔隙性梗死。急性血壓升高時可引起腦小動脈痙攣、缺血、滲出、致高血壓腦病。,病理-腎臟,持續(xù)高血壓致腎小球囊內(nèi)壓升高，腎小球纖維化、萎縮、最終致腎衰竭。,病理-視網(wǎng)膜,小動脈從痙攣到硬化，血壓急驟升高可致視網(wǎng)膜出血、滲出。,Keith-Wagener 眼底分級法,I 級：視網(wǎng)膜動脈變細(xì)，反光增強 II 級：視網(wǎng)膜動脈狹窄，AV交叉壓迫 III級：眼底出血，棉絮狀滲出 IV級：視神

8、經(jīng)乳頭水腫,心,腦,腎,血管,TCD CT、MRI,尿常規(guī)、BUN、Cr、尿蛋白、GFR,血脂、血糖；血管造影,眼睛,靶器官受累,病理晚期,癥 狀,起病緩慢，約1/5患者無癥狀。 常見癥狀有頭痛、頭暈、頸項板緊、疲勞、心悸等。,體 征,血壓波動 A2亢進(jìn) 收縮期雜音 收縮早期喀喇音,高血壓引起的并發(fā)癥,高血壓,心房顫動,主動脈夾層,癡呆,慢性腎功能衰竭,心力衰竭,左心室肥厚,心肌梗死,高血壓腦病,冠心病,腦出血,缺血性 腦卒中,子癇,實驗室檢查,基本項目：血尿常規(guī)、血生化、ECG 推薦項目： ABPM、UCG、餐后血糖、血同型半胱氨酸、尿白蛋白/尿白蛋白定量、頸部超聲IMT、眼底、胸部X線檢查

9、、脈搏波傳導(dǎo)速度和踝/臂血壓指數(shù)。 選擇項目： PRA、血尿醛固酮、皮質(zhì)醇、兒茶酚胺、動脈造影、 CTA、腎和腎上腺超聲、 CT、MRI。,中國高血壓指南,目前使用以下三種方法評價血壓水平 診所偶測血壓 目前臨床診斷高血壓和分級的標(biāo)準(zhǔn) 自我測量血壓（自測血壓） 診所血壓的重要補充 動態(tài)血壓監(jiān)測 敏感、客觀反映實際血壓水平 血壓變異 血壓晝夜節(jié)律 與靶器官損害、預(yù)后關(guān)系密切,動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）,正常參考值： 24h 130/80 mmHg 白晝 135/85 mmHg 夜間 125/75 mmHg 夜間白晝 1020 雙峰6-10，4-8；一谷。,血壓的波動類型,1、杓型血壓,2、非杓型血

10、壓,3、超杓型血壓,夜間血壓下降,10% 20%, 10%, 20%,動態(tài)血壓監(jiān)測意義,診斷“白大衣”高血壓 了解血壓晝夜節(jié)律，識別嚴(yán)重高血壓 預(yù)報靶器官損害 中風(fēng) 左心室肥厚 頸動脈內(nèi)中膜增厚 腎損害 選擇及評價抗高血壓藥物療效,心電圖檢查可有左心室肥大勞損的表現(xiàn)。,左心室肥厚,胸片,靴型心,高血壓病眼底,ABI、BAI 、 PWV檢測技術(shù),評估動脈僵硬度,評估動脈粥樣硬化性狹窄或閉塞,PWV檢查,ABI、BAI、PVR檢查,四個主要檢測參數(shù),左心室收縮將血液搏動性地射入主動脈，可擴(kuò)張主動脈壁產(chǎn)生脈搏壓力波， 并以一定的速度沿血管壁向外周動脈傳導(dǎo)。 脈搏波在動脈中的傳導(dǎo)速度稱為:脈搏波傳導(dǎo)速

11、度（PWV）。,PWV的原理和正常值,baPWV正常值:1400cm/s,上臂腳踝脈搏波傳導(dǎo)速度（baPWV）測定法,上臂PVR波形,腳踝PVR波形,PTTba,距離Lb,距離La,baPWV =,La-Lb PTTba,PVR:脈波圖波形 PTTba:上臂-腳踝脈搏傳播時間差,PWV正常值:1400cm/s （此值不適宜評價60歲以上受 檢者）,踝臂指數(shù),踝部收縮壓 ABI= - 上臂肱動脈收縮壓（取左右側(cè)高值）,ABI 0.9為診斷值 ABI 0.91-0.99為臨界值 ABI 1.00-1.29為正常值,ABI的評價標(biāo)準(zhǔn),評估下肢動脈阻塞性病變 同血管造影比較，ABI診斷下肢動脈阻塞敏感

12、性95%，特異性100%,BAI的評價標(biāo)準(zhǔn),評估上肢動脈阻塞性病變，主要是鎖骨下動脈和頭臂干。,BAI 0.7為診斷值 BAI 0.71-0.79為臨界值 BAI 0.80為正常值,診 斷,高血壓的診斷必須以未服用降壓藥物情況下2次或2次以上非同日多次血壓測定所得的平均值為依據(jù)。,心血管病的危險因素,高血壓的水平（13級） 男性55歲,女性65歲 吸煙 糖耐量受損和/或空腹血糖受損 血脂異常(TC5.7mmol/L或LDL-C3.3mmol/L或HDL-C1.0mmol/L),心血管病的危險因素,早發(fā)心血管疾病家族史 (一級親屬，發(fā)病年齡男性55歲,女性65歲) 肥胖（BMI 28kg/m2）

13、或腹型肥胖（男WC 90cm，女WC 85cm ） 血同型半胱氨酸 10umol/L,靶器官損害,左心室肥厚(心電圖、超聲心動圖LVMI男性125g/m2,女性120g/m2) 頸動脈超聲IMT 0.9mm或動脈粥樣硬化性斑 頸股動脈PWV 12m/s ABI0.9 eGFR60ml/min.1.73m2或血漿肌酐濃度輕度升高(男115133mol/L，女107124mol/L ） 尿微量白蛋白（30300mg/24h；或尿白蛋白/肌酐 30mg/g ）,伴隨的臨床疾患,腦血管疾病 缺血性卒中 腦出血 短暫性腦缺血發(fā)作（TIA） 心臟疾病 心肌梗死 心絞痛 冠狀動脈血運重建 慢性心力衰竭,伴隨

14、的臨床疾患,腎臟疾病 糖尿病腎病 腎功能受損（血清肌酐，男133mmol/L，女124mmol/L) .尿蛋白（300mg/24h） 周圍血管疾病 視網(wǎng)膜病變 出血或滲出 視盤水腫 糖尿病,危險分層,危險性分層的絕對危險與降壓治療的絕對效益,絕對危險 降壓治療絕對效益 危險性（10年內(nèi)心血管事件）（每治療1000病人年預(yù)防心血管事件數(shù)） 分層 10/5mmHg 20/10 mmHg 低危 30% 10 17,治療的意義,SBP下降10-20mmHg或DBP下降5-6mmHg， 3-5年內(nèi)減少 腦卒中38% 冠心病事件16% 心力衰竭50% 心腦血管病死亡率20%,治療目的,通過降壓減少心腦血管

15、并發(fā)癥，降低病死率和病殘率。,治療原則,治療性生活方式干預(yù) 降壓藥治療對象 血壓控制目標(biāo)值 多重心血管危險因素協(xié)同控制,治療性生活方式干預(yù),減輕體重:BMI24 減少鈉鹽攝入：6g/d 補充鉀鹽： 新鮮蔬菜400500g/d 減少脂肪攝入：25% 戒煙限酒 ：50g/d 增加運動 ： 減輕精神壓力，保持心態(tài)平衡 補充葉酸,食物中的含鹽量,CCEP項目：高膽固醇與冠心病防治知識手冊 脂肪從哪里來？中國營養(yǎng)學(xué)會營養(yǎng)與保健食品分會（）,防治高血壓宣傳教育知識要點，中國疾病預(yù)防控制中心2006年1月16日（）,降壓藥治療對象,SBp160mmHg 、DBp 100 mmHg 高血壓合并糖尿病 高血壓合

16、并靶器官損害或并發(fā)癥 血壓持續(xù)升高6個月以上，改善生活行為后仍未獲得有效控制者 高危和極高危患者應(yīng)強化治療,血壓控制目標(biāo)值,SBp6570mmHg,降壓藥物應(yīng)用基本原則,小劑量開始，逐漸增加劑量，長期維持 優(yōu)先選擇長效制劑 聯(lián)合用藥 個體化,抗高血壓藥作用部位及機(jī)制,常用降壓藥物,利尿劑 受體阻滯劑 鈣通道阻滯劑 ACEI 血管緊張素受體阻滯劑,利尿劑,利鈉排水，減低細(xì)胞外液容量，降低心排血量和外周血管阻力，降低血壓 作用緩和而持久，服藥23W后作用達(dá)高峰 適用于輕、中度高血壓 增強其他降壓藥療效,常用利尿劑,氫氯噻嗪 12.5mg 12/d po 吲達(dá)帕胺 1.252.5mg qd po 呋

17、噻米 2040mg 12/d po,受體阻滯劑,阻滯交感神經(jīng)突觸前膜，減少神經(jīng)遞質(zhì)釋放；抑制腎素釋放，抑制RAAS，降低血壓 起效較迅速作用強力 適用于各種程度高血壓,常用受體阻滯劑,美托洛爾 2550mg bid po 阿替洛爾 50100mg qd po 比索洛爾 510mg qd po 卡維地洛 12.525mg 12/d po,鈣通道阻滯劑,阻滯鈣離子L型通道，抑制血管平滑肌鈣離子內(nèi)流，減弱興奮-收縮藕聯(lián)，降低阻力血管的收縮反應(yīng)性，血壓下降 降壓迅速而強力 對血脂、血糖代謝無明顯影響 療效不受高鈉攝入、飲酒、非甾體類抗炎藥的影響 主要缺點是反射性交感神經(jīng)活性增強，引起心率增快、面部潮紅

18、、頭痛、下肢水腫等,常用鈣通道阻滯劑,維拉帕米 4080mg 23/d 地爾硫卓 30mg tid po 硝苯地平 510mg tid po 硝苯地平控釋劑 3060mg qd po 非洛地平緩釋劑 510mg qd po 拉西地平 46 mg qd po 氨氯地平 510 mg qd po,ACEI,通過抑制ACE，同時抑制激肽酶使緩激肽降解減少，血壓減低 起效緩慢，在34周達(dá)最大作用，限制鈉鹽攝入、或聯(lián)合使用利尿劑 可使起效迅速、作用增強 可改善胰島素抵抗、減少尿蛋白、逆轉(zhuǎn)心肌肥厚,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,常用ACEI,卡托普利 12.550 mg 23/d po 依那普利 1020 mg

19、 bid po 貝那普利 1020 mg qd po 賴諾普利 1020 mg qd po,AT1拮抗劑,氯沙坦（losartan） 50100mg qd po 纈沙坦（valsartan） 80160mg qd po 坎地沙坦（candesartan） 816mg qd po,高血壓藥物治療的選擇,藥物分類 強適應(yīng)證 強禁忌證 可能禁忌證 利尿劑（噻嗪類） 充血性心力衰竭，老年高血壓， 痛風(fēng) 妊娠 單純收縮期高血壓 利尿劑（襻利尿劑） 腎功能不全，充血性心力衰竭 利尿劑（抗醛固酮藥） 充血性心力衰竭，心肌梗死后 腎功能衰竭，高血鉀 受體阻滯劑 心絞痛，心肌梗死后 ，快速 II-III度房室阻

20、滯，哮喘 周圍血管病，糖耐量減低 心律失常，充血性心力衰竭 ， 慢性阻塞性肺病 運動員或經(jīng)常運動者 妊娠 鈣拮抗劑（二氫吡啶類）老年性高血壓，周圍血管病，妊 快速性心律失常， 娠，單純收縮期高血壓 ，心絞痛， 充血性心力衰竭 頸動脈粥樣硬化 鈣拮抗劑(維拉帕米，地 心絞痛，頸動脈粥樣硬化，室上 II-III度房室阻滯，充血 爾硫卓） 心動過速 性心力衰竭 ACEI 充血性心力衰竭，心肌梗死后 ， 妊娠，高血鉀，雙側(cè)腎動 左室功能不全，非糖尿病腎病， 脈狹窄 1型糖尿病腎病，蛋白尿 ARB 2型糖尿病腎病，蛋白尿，糖尿病 妊娠，高血鉀，雙側(cè)腎動 微量白蛋白尿，左室肥厚，ACEI 脈狹窄 所致咳嗽

21、 受體阻滯劑 前列腺增生，高血脂 體位性低血壓,導(dǎo)致降壓療效個體差異的影響因素,年齡,體重,性別,身高,遺傳（基因型）,環(huán)境因素,并發(fā)癥,病程,獲得性因素對降壓療效個體差異的影響,年齡增長,飲酒,肥胖,心理性格,并發(fā)癥,吸煙,高鹽攝入,破壞內(nèi)皮介導(dǎo)的血管舒張機(jī)制,系統(tǒng)退行性變,神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂,代謝紊亂,睡眠呼吸暫停,提高交感活性,促進(jìn)排鈉激素分泌,皮質(zhì)激素上升,影響RAAS系統(tǒng),血流動力學(xué),神經(jīng)內(nèi)分泌,器官功能下降,降壓療效,降壓療效,負(fù)性生活事件 的刺激量,與家庭生活 有關(guān)的問題,社會支持總分,焦慮自評量表得分,心理性格因素對降壓療效的影響,熊偉, 姚昌偉, 黃桂鳳. 中國臨床康復(fù)，2003

22、, 7(3): 4092-4093,影響藥物相互作用結(jié)果的因素,藥物 相互作用 的臨床結(jié)果,根據(jù)Hanston, Science 5:16-25.修改,病人因素,藥物使用,遺傳 疾病 飲食/營養(yǎng) 環(huán)境 吸煙 飲酒,劑量 持續(xù)時間 使用次數(shù) 使用頻率 用藥途徑 劑型,高度可變性,達(dá)到目標(biāo)血壓的藥物治療,單劑治療 (30%),兩種藥物聯(lián)用 (40%),3種或3種以上 藥物聯(lián)用 (30%),高血壓患者,劑量與效應(yīng)的關(guān)系,治療效應(yīng)與副作用與劑量相關(guān),劑量,BP 效應(yīng),治療效應(yīng),副作用,2003 ESC/ESH抗高血壓藥物的聯(lián)合治療,加框者為經(jīng)臨床試驗證實為有益的藥物。實線相連為合理的組合。,抗高血壓藥

23、物的聯(lián)合治療方案,ACEI/ARB+二氫吡啶類CCB ACEI/ARB+噻嗪類利尿劑 二氫吡啶類CCB +噻嗪類利尿劑 二氫吡啶類CCB + 受體阻滯劑,合理用藥基本要素,安 全 性 有 效 性 適 當(dāng) 性 經(jīng) 濟(jì) 性,惡性或急進(jìn)型高血壓,舒張壓持續(xù)130mmHg 。 頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出和視神經(jīng)乳頭水腫。 腎臟損害突出，表現(xiàn)為持續(xù)蛋白尿、血尿及管型尿，可伴腎功能不全。 進(jìn)展迅速，如治療不及時，預(yù)后不佳，多死于并發(fā)癥 。 病理上以腎小動脈纖維樣壞死為突出特征。,高血壓腦病,血壓急劇過度升高,腦灌注過多,腦水腫,劇烈頭痛、惡心、嘔吐、煩躁、多汗,神志改變、意識模糊、抽搐、昏迷,高血壓急

24、癥治療原則,及時降低血壓: 控制性降壓: 25%(1h) 160/100mmHg (2-6h) 140/90mmHg (24-48h/1-2W) 合理選擇降壓藥物:硝普鈉、硝酸甘油 避免使用的藥物:利血平、呋噻米,高血壓急癥的治療,硝普鈉（Sodium Nitroprusside）能直接擴(kuò)張小動脈和小靜脈，既能降低心臟前負(fù)荷，也能降低心臟后負(fù)荷。用法：開始用1020g/min，可根據(jù)血壓水平調(diào)整滴入劑量，一般不超過200g/min。連續(xù)靜脈滴注，一般不超過48小時。 硝酸甘油（nitroglycerin）擴(kuò)張靜脈為主，較大劑量也擴(kuò)張動脈。靜脈應(yīng)用劑量為510g/min開始，每5 10分鐘增加510g/min至100 200g/min。,繼發(fā)性高血壓的篩查,初步排查,精確診斷,?？茩z查,病史 體格檢查 一般實驗室檢查,臨床試驗 ?？茖嶒炇覚z查,確定治療方案,可疑患者,1,2,3,繼發(fā)性高血壓的特征,腎實質(zhì)性高血壓,急性或慢