1、一、硅芯管道施工階段用表1、隱蔽工程檢驗（隨工驗收）簽證記錄2、工序完工報驗單3、溝槽開挖工序完工報驗表4、硅芯管敷設工序完工報驗表5、鋼管敷設工序完工報驗表6、回填土工序完工報驗表7、人手孔開挖工序完工報驗表8、人手孔修建工序完工報驗表9、人手孔上覆、口圈修建工序完工報驗表二、硅芯管道檢查初驗用表10、通信管道試通記錄表11、人 ( 手) 孔施工質量檢驗初評表三、單元工程質量評定表12、南水北調中線新鄭南段通信管道及光纜施工工程單元工程質量評定表隱蔽工程檢驗簽證記錄隨 工驗 收合同名稱：施工區(qū)段：至第頁施工日期項目檢查區(qū)段質量評定建設單位監(jiān)理單位施工單位說明：此表一式三份，建設單位、監(jiān)理單位

2、、施工單位各一份。工序完工報驗表單 元 工 程單元工名 稱程量分 部 工 程施工名 稱單位單元工程評定年月日名稱、部位日期我單位已完成了：工作，經自檢合格，請予以檢驗。施工人員：工地施工代表：日期：日期：檢驗結果：質量評定：（合格不合格）處理意見：監(jiān)理工程師：日期：說明：此表一式三份，建設單位、監(jiān)理單位、施工單位各一份。通 信 管 道 工 程 隱 蔽 作 業(yè) 質 量溝槽開挖工序完工報驗表單 元 工 程單元工名 稱程量分 部 工 程施工名 稱單位單元工程評定年月日名稱、部位日期我單位已完成了：溝槽開挖工作，經自檢合格，請予以檢驗。施工人員：工地施工代表：日期：日期：檢驗結果：溝槽路由開挖總長度溝

3、槽土質及長度開挖深度槽底寬度基礎處理質量評定：（合格不合格）處理意見：監(jiān)理工程師：日期：說明：此表一式三份，建設單位、監(jiān)理單位、施工單位各一份。通 信 管 道 工 程 隱 蔽 作 業(yè) 質 量硅芯管敷設工序完工報驗表單 元 工 程單元工名 稱程量分 部 工 程施工名 稱單位單元工程評定年月日名稱、部位日期我單位已完成了：硅芯管敷設工作，經自檢合格，請予以檢驗。施工人員：工地施工代表：日期：日期：檢驗結果：敷設總長度硅芯管孔數及長度硅芯管色標敷設工藝質量接頭工藝質量接頭點樁號硅芯管防護封堵質量評定：（合格不合格）處理意見：監(jiān)理工程師：日期：說明：此表一式三份，建設單位、監(jiān)理單位、施工單位各一份。通

4、 信 管 道 工 程 隱 蔽 作 業(yè) 質 量鋼管敷設工序完工報驗表單 元 工 程單元工名 稱程量分 部 工 程施工名 稱單位單元工程評定年月日名稱、部位日期我單位已完成了：鋼管敷設工作，經自檢合格，請予以檢驗。施工人員：工地施工代表：日期：日期：檢驗結果：鋼管敷設位置鋼管規(guī)格敷設總長度鋼管孔數及長度敷設工藝質量鋼管管口處理質量評定：（合格不合格）處理意見：監(jiān)理工程師：日期：說明：此表一式三份，建設單位、監(jiān)理單位、施工單位各一份。通 信 管 道 工 程 隱 蔽 作 業(yè) 質 量回填土工序完工報驗表單 元 工 程單元工名 稱程量分 部 工 程施工名 稱單位單元工程評定年月日名稱、部位日期我單位已完成

5、了：管道溝槽的回填工作，經自檢合格，請予以檢驗。施工人員：工地施工代表：日期：日期：檢驗結果：回填總長度管道包封長度包封混凝土配比包封厚度回填工藝質量路面恢復情況質量評定：（合格不合格）處理意見：監(jiān)理工程師：日期：說明：此表一式三份，建設單位、監(jiān)理單位、施工單位各一份。通 信 管 道 工 程 隱 蔽 作 業(yè) 質 量人手孔開挖工序完工報驗表單 元 工 程單元工名 稱程量分 部 工 程施工名 稱單位單元工程評定年月日名稱、部位日期我單位已完成了：人手孔坑開挖與底部基礎澆注工作，經自檢合格，請予以檢驗。施工人員：工地施工代表：日期：日期：檢驗結果：土質為：人手孔土質及井號井號為：人手孔坑：長米、寬米

6、、深米開挖尺寸坑底標高坑底是否進行夯實平整混凝土配比澆注的基礎尺寸及厚度基礎是否加鋼積水罐安裝位置筋是否符合要求防護警戒圍欄是否安裝質量評定：（合格不合格）處理意見：監(jiān)理工程師：日期：說明：此表一式三份，建設單位、監(jiān)理單位、施工單位各一份。通 信 管 道 工 程 隱 蔽 作 業(yè) 質 量人手孔修建工序完工報驗表單 元 工 程單元工名 稱程量分 部 工 程施工名 稱單位單元工程評定年月日名稱、部位日期我單位已完成了：人手孔砌磚等工作，經自檢合格，請予以檢驗。施工人員：工地施工代表：日期：日期：檢驗結果：人手孔修建尺寸砌磚砂漿配比墻體質量是否符合要求預埋鐵件情況內外孔壁抹面及沙漿配比符合要求窗口及塑

7、料管斷面是否符合要求防護警戒圍欄安裝質量評定：（合格不合格）處理意見：監(jiān)理工程師：日期：說明：此表一式三份，建設單位、監(jiān)理單位、施工單位各一份。通 信 管 道 工 程 隱 蔽 作 業(yè) 質 量人手孔上覆、口圈修建工序完工報驗表單 元 工 程單元工名 稱程量分 部 工 程施工名 稱單位單元工程評定年月日名稱、部位日期我單位已完成了：人手孔上覆板吊裝、 井圈修建以及土方回填和剩余土方清運工作，經自檢合格， 請予以檢驗。施工人員：工地施工代表：日期：日期：檢驗結果：吊裝上覆板砂漿配比邊角勾縫口圈 (井脖子 )修建質量回填土工藝質量余土清運防護警戒圍欄安裝情況質量評定：（合格不合格）處理意見：監(jiān)理工程師

8、：日期：說明：此表一式三份，建設單位、監(jiān)理單位、施工單位各一份。通信管道試通記錄表合同名稱： 南水北調中線新鄭南三標編號 :序 起止人號 孔（樁）號1234567891011121314151617181920段長管孔管孔組(m)材質群形式試通情況日期備注合格整修情況試通情況綜述施工代表監(jiān)理代表說明：此表一式三份，建設單位、監(jiān)理單位、施工單位各一份。地點人孔四壁人孔上覆窗口管孔人孔鐵件初評意見人(手 )孔施工質量檢驗初評表合同名稱： 南水北調中線新鄭南三標編號：數量1.人孔內空尺寸2.外壁抹面3.內壁抹灰4.井底八字5.井底抹面6.引上管口位置1.上覆與墻壁抹八字2.上覆接縫3.井口 (脖子

9、)抹灰4.口圈接縫抹灰1.窗口位置2.窗口八字3.窗口管塊間接縫抹灰1.電纜支架 (橫、堅 )安裝2.人孔口圈安裝3.支架川釘安裝4.拉力環(huán)安裝5.積水罐安裝監(jiān)理工程師：施工單位代表：年月日(章)年月日 (章 )說明：此表一式三份，建設單位、監(jiān)理單位、施工單位各一份。南水北調中線新鄭南段通信管道及光纜施工工程單元工程質量評定表（通信管道）單 元 工 程單元工名 稱程量分 部 工 程施工名 稱單位單元工程評定名稱、部位日期年月日項工序名稱工序質量等級次1 進場原材料報驗2 開挖管道溝3 硅芯管敷設4 回填5 開挖人孔坑和做基礎6 磚砌人孔7 加上覆、井蓋和掛件8 人手井標識9管道試通和氣壓試驗評

10、定意見工序質量合格率%,主要工序質量合格率% 。施工單位人手井標識原則等待業(yè)主確定單元工程質量等級建 (設監(jiān)單理位 )此表格一式6 份：業(yè)主3 份、質監(jiān)站1 份、監(jiān)理1 份、施工單位1 份項目檢查和等級1、進場材料檢查：主要檢查進場材料報驗表格，應有材料報檢數量、質量抽檢（抽檢比例、合格比例） 、材料三證。等級：不齊、齊全。2、 開挖管道溝：主要檢查開挖工序報驗表格。管道路由是否符合設計要求，管溝深度、寬度、長度，要求用數字填寫。檢查管溝底是否平整。表格中應有管溝起止樁號。等級：不合格、合格、優(yōu)良。3、硅芯管敷設：主要檢查硅芯管敷設工序報驗表格。表格中應有硅芯管敷設根數長度和色標及排列情況，管

11、子接頭是否錯開（30 米）。是否符合規(guī)范 2 根以上有無捆扎（ 30 米）。等級：不合格、合格、優(yōu)良。4、 管道回填：主要檢查回填工序報驗表格。 表格中應有底層鋪沙（5 公分）、然后回填 30 公分細土（經過篩子的土） 。分層回填，分層夯實（三二二） 。地表面回復原狀。等級：不合格、合格、優(yōu)良。5、開挖人孔坑和做基礎：主要檢查開挖人孔坑和做基礎工序報驗表格。人孔坑位置符合設計，人孔坑長、寬、深要求用數字填寫。基礎厚度、長、寬、加鋼筋、積水罐位置符合設計要求。等級；不合格、合格、優(yōu)良。6、磚砌人孔：主要檢查磚砌人孔工序報驗表格。人孔砌墻二四磚墻，長、寬、高，要求用數字填寫。內外粉刷、麼角、管群出口應符合設計要求。等級：不合格、合格、優(yōu)良。7、加上覆和井蓋：主要檢查加上覆和井蓋工序報