1、糖尿病患者健康管理方案為了切實做好我村糖尿病病患者的健康管理服務工作，確保我村慢病管理工作的順利實施，根據(jù)糜桿橋鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本公共衛(wèi)生服務實施方案具體要求，結(jié)合我村實際情況，制定何家堡村糖尿病患者管理實施方案一、目標任務通過實施基本公共衛(wèi)生服務慢病管理項目，建立何家堡村糖尿病患者健康管理檔案；組建糖尿病患者健康管理服務網(wǎng)絡；加大對糖尿病患者相關(guān)危險因素干預的力度，減少主要健康危險因素、有效預防控制糖尿病的發(fā)生和發(fā)展。力爭在2016年底前，糖尿病人群管理率達90%以上；健康體檢率達到90%；管理人群血糖控制率達到100%；二、服務對象根據(jù)糖尿病患者管理服務規(guī)范對我村35歲以上原發(fā)性糖尿病患者進行規(guī)

2、范管理。三、服務內(nèi)容（一）、患者篩查：通過廣泛宣傳和動員，開展35歲以上居民每年首診測血糖；居民診療過程測血糖；健康體檢及高危人群篩查中測量血糖，讓患者主動與村衛(wèi)生所、衛(wèi)生室聯(lián)系測血糖；居民健康檔案建立過程中詢問等方式發(fā)現(xiàn)糖尿病患者，并填寫慢病健康體檢登記表。（二）、隨訪：對確診的糖尿病患者，相應的村衛(wèi)生所、衛(wèi)生室每年提供4次面對面的隨訪。（1）測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收縮壓180mmHg和/或舒張壓110mmHg；有意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、

3、皮膚潮紅；持續(xù)性心動過速（心率超過100次/分鐘）；體溫超過39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（3）測量體重，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動脈搏動。（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。（5）了解患者服藥情況。（三）、職責分工：（1）、村衛(wèi)生所，負責對我村35歲以上人群開展糖尿病患者管理（患者發(fā)現(xiàn)、

4、建檔、隨訪管理、健康體檢、健康教育、信息收息等）（2）、糜桿橋衛(wèi)生院負責本轄區(qū)項目的宣傳，動員落實和質(zhì)量控制等工作，指導村衛(wèi)生所開展糖尿病患者管理（患者發(fā)現(xiàn)、建檔、隨訪管理、健康體檢、健康教育、信息收集等）。（四）、分類干預原則：發(fā)揮中醫(yī)中藥治療作用，充分利用中藥飲片、中成藥、中醫(yī)適宜技術(shù)等，對糖尿病的治療優(yōu)勢。力爭建立以中醫(yī)治療為主，西醫(yī)為輔的中西醫(yī)結(jié)合干預方式。（1）對血糖控制滿意（空腹血糖值7.0mmol/L），無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪。（2）對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值7.0mmol/L）或藥物不良反應的患者，結(jié)合其服藥依從

5、情況進行指導，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周內(nèi)隨訪。（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。（4）對所有的患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診。（五）、健康體檢對確診的2型糖尿病患者，每年進行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范健康體檢表。三、服務要求（一）由糜桿橋衛(wèi)生院為疑似糖尿病患者做確診體檢，通過體檢定診的糖尿病患者納入糖尿病患者健康管理。（二）糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負責，應與門診服務相結(jié)合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，衛(wèi)生院、村衛(wèi)生所醫(yī)務人員應主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（三）隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（四）糜桿橋衛(wèi)生院、村衛(wèi)生所可通過診斷和門診服務等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民糖尿病的患病情況。（五）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應用