1、胰島素治療方案解讀,1.胰島素起始治療方案 2.胰島素優(yōu)化治療方案 3.胰島素強化治療方案,胰島素起始治療方案,Linong Ji, et al. Chin J Diabetes Mellius, 2012,4(7): 397-401.,覆蓋417家醫(yī)院和143,123名患者的中國T2DM患者， 糖化血紅蛋白監(jiān)測網(wǎng)項目調(diào)研結(jié)果：67.7%血糖不達標,中國2型糖尿病的治療現(xiàn)狀：血糖達標率低,注：每名患者可能有多種并發(fā)癥,Alexey V. Zilov et al, ADA 71st Annual meeting Abstract.No:2485 Guijun Qin.et al, CDS 15t

2、h Annual meeting Abstract.No:341-OP,N=10961,糖尿病并發(fā)癥患病率,A1chieve 研究基線數(shù)據(jù)：T2DM患者慢性并發(fā)癥患病率較高,中國2型糖尿病的治療現(xiàn)狀：慢性并發(fā)癥患病率高,中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會.中華內(nèi)分泌代謝雜志,2013;29(1):1-6.,面對現(xiàn)狀，如何把握胰島素起始治療時機？,1.新診斷患者 HbA1C9%,2.兩種及以上口服降糖藥次大劑量治療3月后 HbA1C7%,2017版2型糖尿病高血糖治療路徑,胰島素常規(guī)治療路徑,2017年版,2013年版,1.基礎胰島素起始治療 方案： 繼續(xù)口服降糖藥治療，聯(lián)合基礎胰島素每晚睡前注射 種類：

3、中效人胰島素 長效胰島素類似物,2.預混胰島素起始治療 方案： 每日2次，早/晚餐前注射 種類： 預混人胰島素 預混胰島素類似物,那么，中國人群適合哪種胰島素起始治療方案呢？,中國2型糖尿病防治指南2010年版,胰島素起始治療的方案,1. Seino, Y: Japanese Journal of Clinical Medicine 52:2686. 2. 中國2型糖尿病防治指南2010年版,特點： 胰島細胞分泌能力差， 細胞功能減退更為嚴重1 血糖異常分布以餐后血糖升高更為突出2 胰島素抵抗指標低于西方人群2,降糖策略： 全面改善細胞分泌功能缺陷，尤其改善餐時胰島素分泌缺陷，需合理盡早開始胰

4、島素補充和替代治療 在控制空腹血糖的同時，要更好地控制餐后血糖,中國2型糖尿病患者的特點和降糖策略,模擬生理性基礎胰島素分泌，控制空腹血糖 無法改善餐時胰島素分泌缺陷，不能兼顧餐后血糖控制 每晚睡前注射方便,基礎胰島素的起始方案,中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范(2011).第30-31頁. 中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南(2010年版).第24頁.,起始劑量：0.2U/(kgd) 調(diào)整原則：根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量， 35 天調(diào)整14 單位，直到血糖達標,同時提供基礎和餐時胰島素，可兼顧控制空腹和餐后血糖 改善細胞分泌功能缺陷，尤其改善餐

5、時胰島素分泌缺陷 需每日兩次注射,預混胰島素每日2次的起始方案,中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范(2011).第31-2頁.,預混人胰島素30R/50R每日兩次注射 起始劑量： 0.20.4U/kgd 按1:1的比例分配到早、晚餐前 劑量調(diào)整原則： 根據(jù)空腹和晚餐前血糖水平分別 調(diào)整早餐前和晚餐前胰島素劑量 35 天調(diào)整一次，每次調(diào)整的劑量為 14 單位，直到血糖達標,中國2型糖尿病防治指南2010年版,預混人胰島素的使用方法,諾和銳30產(chǎn)品說明書,門冬胰島素30每日兩次注射 起始劑量： 口服降糖藥治療不達標 早、晚各6U起始 應用預混人胰島素 等劑量轉(zhuǎn)化，初始采用

6、原方案 采用基礎胰島素 相同日劑量轉(zhuǎn)化，早、晚餐前劑量1:1分配,劑量調(diào)整：原則同預混人胰島素，調(diào)整指南如下：,預混胰島素類似物的使用方法,小結(jié),目前，我國2型糖尿病患者血糖達標率低，慢性并發(fā)癥發(fā)病率高，須及早合理起始胰島素治療 預混胰島素類似物每日兩次全面控制空腹和餐后血糖，低血糖風險低，是適合中國人群的胰島素起始方案,胰島素優(yōu)化治療方案,隨著糖尿病病程進展，胰島細胞功能進行性下降,Adaped from UKPDS 16 Group. Diabetes 1995;44:124958,1.Holman RR et al.N Engl J Med 2007; 357(17): 17161730

7、. 2.Davidson MB et al.Endocr Pract 2011; 17: 395403.,4-T研究：234例T2DM患者，采用基礎胰島素+OADs治療1年 Davidson (2011)：785例T2DM患者，采用基礎胰島素+OADs治療14周,超過60%起始基礎胰島素治療的患者， 一年內(nèi)需加用第二種胰島素以實現(xiàn)HbA1C達標,4-T研究1 Davidson (2011)2,HbA1C水平由餐后及空腹血糖共同決定,Monnier L, et al. Diabetes Care 2003;26:8815.,Nakagami T, et al. Diabetologia. 200

8、4;47:385-94.,餐后高血糖導致心血管死亡風險增加,空腹血糖(mmol/L) 經(jīng)2小時血糖校正,2小時血糖(mmol/L) 經(jīng)空腹血糖校正,心血管死亡多變量風險率(%),DECODA研究 （N=6817）,P=0.81 P=0.83,P0.001 P=0.001,IDF建議應重視餐后高血糖的控制,Guideline for Management of PostMeal Glucose in Diabetes, IDF 2011,研究顯示，同時控制空腹和餐后血糖，可使94%的患者HbA1c達標,Woerle HJ, et al. Diabetes Res Clin Pract 2007,

9、 77: 280-285.,164例HbA1C7.5%糖尿病患者隨機分為FPG嚴格控制組及FPG+PPG同時嚴格控制組,由基礎胰島素轉(zhuǎn)換為預混胰島素的方案劑量推薦：門冬胰島素30治療的最新共識,Int J Clin Pract. 2009 Nov;63(11):1571-7,臨床實踐指導 總劑量按1:1轉(zhuǎn)換 早晚餐前劑量按1:1分配 每周調(diào)整1次劑量 停用磺脲類，繼續(xù)二甲雙胍治療,一日1/2次基礎胰島素轉(zhuǎn)換為門冬胰島素30的簡單守則,基礎胰島素換為門冬胰島素30一日2次顯著改善血糖控制,高妍,等.中華內(nèi)分泌代謝雜志,2010,26(12):1019-22.,16周、多中心、非隨機、開放、單組治

10、療達標性研究 評估每日2次門冬胰島素30聯(lián)合二甲雙胍對使用每日1次或2次基礎胰島素血糖控制欠佳的T2DM的療效和安全性,BHI 30, biphasic insulin aspart 30; BIAsp 30, biphasic insulin aspart 30,示意圖,預混人胰島素作用曲線不能模擬生理性胰島素作用曲線,Davidson JA, et al. Clin Ther. 2009; 31 (8): 1641-51.,Meta分析：門冬胰島素30 vs 預混人胰島素，重度和夜間低血糖分別降低55%和50%,夜間,重度,共納入9項隨機臨床對照研究 患者應用預混胰島素治療大于12周， 采

11、用相同的胰島素治療方案 共有1674名患者進入分析,1. 諾和銳 30使用說明書 2. Unnikrishnan et al,IJCP 2009,63(11):1571-1577,使用預混人胰島素30R的患者如何轉(zhuǎn)換為 門冬胰島素30優(yōu)化治療,可能需要優(yōu)化治療的人群 血糖控制不佳，特別是餐后高血糖者 血糖波動大，反復發(fā)生低血糖 希望餐時注射更為靈活方便 簡單的1:1轉(zhuǎn)換方案 等劑量轉(zhuǎn)換，初始采用原方案 劑量調(diào)整：,小結(jié),隨著病程延長，胰島細胞分泌功能持續(xù)衰退，糖尿病患者的胰島素治療方案需進一步優(yōu)化，其中： 起始基礎胰島素治療不達標的患者可將基礎胰島素方案轉(zhuǎn)換為門冬胰島素30 一日2次，全面改善

12、患者的血糖控制 采用等劑量轉(zhuǎn)換，早、晚餐前劑量按1:1分配 由預混人胰島素轉(zhuǎn)換為門冬胰島素30一日2次優(yōu)化治療后可顯著降低低血糖風險 采用等劑量轉(zhuǎn)換，初始采用原方案,胰島素強化治療方案,強化治療對糖尿病并發(fā)癥的相關風險性,1.DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977986.2.DCCT Research Group. Diabetes. 1995;44:968983.3.Ohkubo Y, et al. Diabetes Res Clin Pract. 1995;28:103117.4.UK Prospective Diabetes Stu

13、dy Group (UKPDS) 33: Lancet.1998;352:837853.,*無統(tǒng)計學意義,胰島素強化治療的目標,潘長玉主譯.Joslin糖尿病學(第14版).人民衛(wèi)生出版社;2007年5月:681-683.,胰島素強化治療的“適應癥”,初診2型糖尿病患者伴高血糖 明顯消瘦難以分型的糖尿病患者 口服降糖藥失效伴明顯高血糖者 1型糖尿病患者 糖尿病急性并發(fā)癥 嚴重糖尿病慢性并發(fā)癥 糖尿病患者在急性應激狀態(tài)（嚴重感染、手術、外傷等）時 計劃受孕和已孕的糖尿病婦女或需胰島素治療妊娠糖尿病患者,1.中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南(2010年版).第24-25頁. 2.陳家

14、倫主編.臨床內(nèi)分泌學.上?？茖W技術出版社,2011年8月;第1067頁.,胰島素強化治療方案,1.中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南(2010年版).第24-25頁. 2.Best practice 31: 852-856,門冬胰島素30注射次數(shù)增加，HbA1C達標率隨之提高,門冬胰島素30 BID轉(zhuǎn)換為TID： 降糖療效更顯著且不增加低血糖事件發(fā)生率,Yang W, et al. Diabetes Care. 2008;31:852-6.,不增加低血糖發(fā)生率,李焱等.中華內(nèi)分泌代謝雜志.2008; 24: 620-622,門冬胰島素30 每日三次注射與基礎-餐時方案的有效性和安全

15、性相似,餐時+基礎胰島素治療方案,短效：常規(guī)人胰島素； 中效：NPH； 速效：速效胰島素類似物；長效：長效胰島素類似物,中國2型糖尿病防治指南2010年版 徐曼音主編.糖尿病學(第2版).上海科技出版社;2010年5月:271-274.,方案舉例,起始及劑量調(diào)整 (以門冬胰島素+地特胰島素為例),胰島素泵（CSII）：接近模擬生理性胰島素分泌模式,門冬胰島素在胰島素泵中的應用,起始劑量： 未應用過胰島素治療：0.51 U/kgd1 正在應用其他胰島素治療方案者：總量減少1020%2 劑量分配： 基礎量：占全天總量4050%，平均分到24小時后，按不同時間段調(diào)整基礎率，一般可分為24段2 餐前量：占全天總量5060%，平均分至各餐前1,1.Scheiner G.et al.Diabetes Ed