1、老 年 糖 尿 病,有 時 去 治 愈 常 常 去 幫 助 總 是 去 安 慰,內(nèi)容,老年人疾病的特點 老年糖尿病流行病學(xué) 老年糖尿病的病因和發(fā)病機理 老年糖尿病特點 老年糖尿病治療要求和管理,老年人疾病的特點,老年人年齡的界限60歲（西方65歲） 中國的年齡分段:（年齡界線 ） 0-6歲童年，7-17歲少年 ，18-40歲青年 ， 4165歲中年 (1)壯實期4148歲; (2)穩(wěn)健期4955歲 ， (3)調(diào)整期5665歲 66歲以后老年： (1)初老期6772歲； (2)中老期7384歲； (3)年老期85歲以后,WHO提出新的年齡分段,年齡人生段落 07 童年 813 少年 1425 青

2、年 2635 壯年 3645 盛年 4655 達年 5665 中年 6675 老年 7685 壽年 86100 暮年 這年齡段的劃分，把人的衰老期推遲了10年，對人們的心理健康和抗衰老意志將產(chǎn)生積極影響 老年人是各種疾病的好發(fā)人群，發(fā)病有其特殊性；了解老年人發(fā)病特點，對疾病的預(yù)防、診斷、治療和日常護理都是有好處的。,老年人疾病的特點,1、起病隱襲，癥狀表現(xiàn)不典型。 老年人對各種致病因素的抵抗力及對環(huán)境的適應(yīng)能力均減弱，因此容易發(fā)病。 老年人反應(yīng)性低下，故自覺癥狀常較輕微，臨床表現(xiàn)往往不典型。 2、病情進展快 老年人各種器官功能減退，機體適應(yīng)能力低下，故一旦發(fā)病，病情常迅速惡化。,老年人疾病的特

3、點,3、多種疾病常同時存在 老年患者一人多病的現(xiàn)象極為常見。 是多系統(tǒng)同時患有疾病，如高血壓、冠心病、慢性胃炎、糖尿病、膽石癥等多種疾病于一身，累及多個系統(tǒng)； 是同一臟器、同一系統(tǒng)發(fā)生多種疾病，如慢性膽囊炎、慢性胃炎、慢性結(jié)腸炎等同時存在，增加診斷和治療上的困難。,老年人疾病的特點,4、容易發(fā)生意識障礙和精神癥狀 老年患者，更容易出現(xiàn)嗜睡、暈厥、昏迷、躁動或精神錯亂等意識障礙和精神癥狀， 可能與老年人腦動脈硬化、血壓波動、電解質(zhì)紊亂及感染中毒等有關(guān)，使老年人疾病的早期診斷增加困難。,老年人疾病的特點,5、容易發(fā)生并發(fā)癥 老年患者隨著病情變化，容易發(fā)生并發(fā)癥。 主要有： 肺炎在老年人的死亡原因中

4、占35%； 失水和電解質(zhì)失調(diào) 血栓和栓塞癥； 多臟器衰竭，一旦受感染或嚴(yán)重疾病，可順次發(fā)生心、腦、腎、肺兩個或兩個以上臟器的衰竭； 其他如容易發(fā)生出血傾向、褥瘡等。,老年糖尿病定義,老年糖尿病是指年齡60歲的糖尿病患者（西方65歲），包括60歲以前診斷和60歲以后診斷的糖尿病患者。,老年糖尿病流行病學(xué),糖尿病患病率隨年齡增加而增高,Sarah Wild.et al. Diabetes care .2004:27(5):1047-1053,percent,2000年全球不同性別及年齡糖尿病患者比例,Males,Females,中國已進入老齡化國家,1999年,2006年,中國老齡事業(yè)十一五規(guī)劃,

5、老年糖尿病占據(jù)了全部糖尿病的70%以上,老年糖尿病的病因和發(fā)病機理,胰島素缺乏和胰島素抵抗 老年糖尿病絕大多數(shù)（95%以上）為2型糖尿病，其發(fā)病與基因遺傳與環(huán)境因素有關(guān)，環(huán)境因素在發(fā)病中占有非常重要的地位。 環(huán)境因素：肥胖、飲食結(jié)構(gòu)不合理、活動量不足和老齡化。,老年糖尿病的病因和發(fā)病機理（一）,1、IS下降：隨著年齡增長，體力活動逐漸減少，肌肉廢用性萎縮，肌肉攝取葡萄糖的能力降低，對胰島素敏感性降低。 2、IR增加：老年人膳食結(jié)構(gòu)的變化，纖維素攝入減少，相對的脂類食物增多，高熱量低消耗易形成肥胖，特別是腹型肥胖，易導(dǎo)致胰島素抵抗性增加。 有些老年人，雖然肥胖不明顯，但隨著年齡的增長，機體的組成

6、成分發(fā)生顯著變化，體內(nèi)脂肪量相對增多，而肌肉貯糖、消耗糖減少，胰島素抵抗增加。組織胰島素受體數(shù)目減少，糖利用減少。,老年糖尿病的病因和發(fā)病機理（二）,3、 B細胞功能缺陷： 老年胰島B細胞分泌的胰島素原比例增多（其活性只有胰島素的1/10），相對的胰島素分泌量就減少。 胰島B細胞受葡萄糖刺激后釋放胰島素較為遲緩，表現(xiàn)為OGTT試驗的餐后血糖高,Ward WK et al. Diabetes Care 1984;7:491502,正常人,2型糖尿病人,20g 葡萄糖,300306090120,在2型糖尿病，早期相的胰島素分泌缺失,2型糖尿病的病理生理學(xué),FPG 8 mmol/l,FPG 8-12

7、 mmol/l,FPG 1215 mmol/l,FPG 18 mmol/l,正常人,0.40,1.00,0.80,0.60,胰島素平均濃度 (nmol/l),0.20,0,30,0,30,60,90,120,150,180,210,240,時間 (分鐘),Coates PA et al. Diabetes Res Clin Pract 1994;26:177,2型糖尿病人,正常老年人的葡萄糖耐量可隨年齡的增長而降低。 研究表明，60歲以后年齡每增長10歲，空腹血糖升高0.11-0.7mmol/L，餐后2小時血糖可升高到1.67-2.78mmol/L，尤其是餐后1小時血糖可升高5.6mmol/L

8、。,綜上所述，隨著年齡的增長，體力活動的減少，飲食結(jié)構(gòu)的改變，肥胖、胰島素的敏感性下降及胰島B細胞本身的老化，胰島功能的障礙，使血糖開始輕度增高。 長期、慢性高血糖的毒性作用，會進一步加重胰島素抵抗擊胰島B細胞功能的衰退，最終出現(xiàn)糖尿病。,老年糖尿病特點,一、患病率高，50歲以上約3-5倍于總?cè)丝诘幕疾÷剩?0-70歲為患病高峰 二、病情輕者，起病隱匿，癥狀不明顯，易漏診：非特異癥狀如乏力，皮膚外陰瘙癢，陽痿、低血糖反應(yīng)。 老年人糖尿病無三多一少的原因：老年人口渴中樞不如青年人敏感，不易出現(xiàn)口渴多飲，老年人腎動脈硬化、腎小球過濾率降低，腎閾值升高，血糖升高不出現(xiàn)明顯的多飲、多尿癥。,老年糖尿病

9、臨床特點,三、老年患者，不論血糖高、低，更容易出現(xiàn)嗜睡、暈厥、昏迷、躁動或精神錯亂等意識障礙和精神癥狀， 四、對治療的依從性差：多數(shù)治療不達標(biāo)。要加強老年人的自我保健意識，控制飲食，體育鍛煉，合理選擇降糖藥。,老年糖尿病臨床特點,五、急慢性并發(fā)癥多，死亡率高。 1、老年糖尿病周圍神經(jīng)病變和自主神經(jīng)病變均隨增齡而增加。 2、老年糖尿病患者白內(nèi)障、視網(wǎng)膜病變和青光眼的發(fā)病率明顯增多 3、大血管并發(fā)癥：心、腦、腎臟、下肢血管等病變 4、主要的急性并發(fā)癥為高血糖高滲狀態(tài)（死亡率高達15% 20%）和低血糖。 六、老年糖尿病主要死亡原因為心血管病變。 80%老年糖尿病患者死于心血管合并癥。,1、多伴有并

10、發(fā)癥和合并癥：心、腦血管、腎臟等病變 2、易發(fā)生低血糖：低血糖癥狀不明顯，對低血糖的耐受性更差,老年糖尿病疾病特點,中國2型糖尿病指南.中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會 三翰真也等.老年社會糖尿病的治療方針.日本醫(yī)學(xué)介紹.2007;28(9):385-388,老年糖尿病多伴有嚴(yán)重并發(fā)癥,老年糖尿病患者患病時間長，多伴有嚴(yán)重并發(fā)癥： 冠心病 心肌梗塞 腦卒中 糖尿病性腎病 ,老年糖尿病心腦血管疾病患病率增高,年齡35歲DM患者自行報告的心腦血管疾病*估計患病率#,NHIS，1997-2005年,26.2%,50.9%,*心腦血管疾病包括冠心病、心絞痛、心肌梗塞、其他任何心臟病、卒中 #1998-2004年

11、為3年平均值，,MMWR Morb Mortal Wkly Rep.2007 Nov ;56(43):1129-32 National Health interview Survey,United States,1997-2005,冠心病在老年IGT和DM中發(fā)生率高,57.4%,67.4%,70.2%,2239例60歲老人 NGT組1521例 IGT組279例 DM組439例,XU XJ，Tian H，Pan CY，et al Chinese Journal of Endocrinol.19(4)267,與NGT組對照 *P0.01,*,*,心肌梗死在老年IGT和DM中發(fā)生率高,4.4%,7.

12、5%,11.2%,*,*,2239例60歲老人 NGT組1521例 IGT組279例 DM組439例,與NGT組對照 *P0.05 *po.o1,XU XJ，Tian H，Pan CY，et al Chinese Journal of Endocrinol.19(4)267,心力衰竭在老年糖尿病中患病率增高,患病率（每1000人）,單位：人,年齡,9591例2型糖尿病,GREGORY A.et al DIABETES CARE 2001:24(9)1614-19,老年糖尿病患者多合并腎損害,2006年西班牙RICARHD研究 目的：評估高血壓和2型糖尿病患者心、腎損害患病率 對象：年齡55歲,

13、高血壓和2型糖尿病確診6個月以上的2339名門診患者,GRF60mg/min/1.73m2 尿蛋白排泄率（UAE）30mg/24h,29,45.1,Cardiovasc Diabetol. 2006 Nov3;5:23,容易發(fā)生低血糖,1、老年人器官功能衰退，藥物體內(nèi)代謝分解和排泄慢，易蓄積發(fā)生低血糖，尤其在夜間 2、老年人由于感覺遲鈍，常常發(fā)生無癥狀性低血糖。而且低血糖時拮抗低血糖的應(yīng)激激素分泌減弱，不能及時有效的對抗低血糖 3、老年糖尿病患者易合并或并發(fā)動脈硬化及心血管病變，一旦發(fā)生低血糖可能會誘發(fā)心肌梗塞、腦血管意外, 甚至猝死（這都是極其危險的） ；長期反復(fù)低血糖可能導(dǎo)致老年性癡呆。,

14、低血糖的定義,非糖尿病患者血糖低于2.5-3.0mmol/L定義為低血糖 糖尿病患者1血糖值3.9mmol/L就應(yīng)視作低血糖進行處理,1.ADA低血糖工作組2005年報告,低血糖使心肌梗死患者死亡率增加,Kosiborod et al. Circulation 2008;117:1018-1027,0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0,無糖尿病,死亡率（%）,70,70-80,80-90,90-100,100-110,300 290 -300 280 -290 270 - 280 260 - 270 250 -260 240 -250 230 -240 220 -

15、230 210 -220 200 -210 190 -200 180 -190 170 -180 160 -170 150 -160 140 -150 130 -140 120-130 110-120,n=16,871,平均血糖 （mg/dl）,急性心肌梗死后平均住院血糖和院內(nèi)死亡率的關(guān)系,糖尿病史,全部患者,一步之遙 低血糖與缺血性腦血管病,來源：內(nèi)分泌學(xué)(廖二元主編),低血糖對眼的影響,低血糖顯著減少 玻璃體中的葡萄糖水平,加劇缺血 視網(wǎng)膜的 損傷,嚴(yán)重低血糖可出現(xiàn)眼壓突然下降， 引起動脈破裂、出血,來源：內(nèi)分泌學(xué)(廖二元主編),低血糖對腎臟的影響,急性低血糖減少約 22的腎血流,腎小球濾

16、過率 降低19,腎功能不全,來源：內(nèi)分泌學(xué)(廖二元主編),低血糖患者各種死亡率均偏高,以色列14670例冠心病患者的8年死亡率隨訪研究,Fisman EZ，et al，European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2004，11：35-143,高血糖,低血糖,高,低,一次嚴(yán)重的醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件可能會抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來的益處,Cryer PE et al. Diabetes Care.2003 June;26（6）:1902-1912,老年糖尿病治療,血糖控制目標(biāo)分層（2013年）

17、,40,健康，幾乎沒有并存的慢性疾病，認知功能和功能狀態(tài)完好，HbA1c7.5% 病情復(fù)雜/中等健康，存在多種慢性合并疾病，或2項日?；顒邮芟?，或輕-中度認知功能受損， HbA1c8.0% 非常復(fù)雜/健康較差，需長期護理，或伴有終末期慢性疾病，或中-重度認知功能受損，或2項日?；顒訜o法自理， HbA1c8.5%,ADA/AGA聯(lián)合發(fā)布老年糖尿病共識 （2012年10月25日， (Diabetes Care),老年糖尿病代謝控制目標(biāo),41,無或僅有輕度糖尿病微血管并發(fā)癥、沒有嚴(yán)重合并疾病、預(yù)期壽命1015年以上，HbA1c7.0% 糖尿病病程10年以上、有合并疾病、需聯(lián)合多種藥物（包括胰島素）治

18、療患者，HbA1c8.0% 已有嚴(yán)重微血管并發(fā)癥，和/或嚴(yán)重合并疾病，和/或預(yù)期壽命5年患者，HbA1c在8%9.0%左右 更低的HbA1c（8%）只適用于個案,美國退伍軍人事務(wù)部/國防部（2010年）,老年糖尿病代謝控制目標(biāo),42,無嚴(yán)重合并疾病患者，HbA1c控制在7.0%7.5% 身體虛弱，不能獨立生活、已有多系統(tǒng)疾病、需要看護患者，發(fā)生低血糖的風(fēng)險較高，HbA1c在7.6%8.5%左右,歐洲老年糖尿病工作組（2011年）,(70歲以上老年糖尿病診治指南),老年糖尿病代謝控制目標(biāo),中國成人2 型糖尿病HbA1c 控制目標(biāo) 專家共識,（中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會制定2010 ） （一） HbA

19、1c6%： 1.新診斷、年輕、無糖尿病并發(fā)癥和伴發(fā)疾病，降糖治療無低血糖及體重增加等副作用； 2.無需降糖藥干預(yù)者； 3.糖尿病合并妊娠或妊娠期新發(fā)現(xiàn)的糖尿病。 （二） HbA1c 6.5%： 1.65歲無糖尿病并發(fā)癥和嚴(yán)重伴發(fā)疾?。?2.計劃妊娠的糖尿病患者。,（三） HbA1c 7%： 1.65歲口服降糖藥物不能達標(biāo)而合用或改用胰島素治療； 2.65 歲無低血糖風(fēng)險，臟器功能良好，預(yù)期生存期15 年； 3.應(yīng)用胰島素治療的計劃妊娠的糖尿病患者。 （四） HbA1c7.5%： 1.已有心血管疾病或心血管疾病極高危患者。,中國成人2 型糖尿病HbA1c 控制目標(biāo) 專家共識,中國成人2 型糖尿病

20、HbA1c 控制目標(biāo) 專家共識,五） HbA1c8%： 1. 65 歲，預(yù)期生存期5-15年。 （六） HbA1c9%： 1.65 歲或惡性腫瘤預(yù)期生存期5年； 2.低血糖高危人群； 3.執(zhí)行治療方案困難如智力或精神或視力障礙； 4.醫(yī)療條件過差。,老年綜合征,老年2型糖尿病患者易出現(xiàn)功能缺陷、認知障礙、抑郁、跌倒、尿失禁、營養(yǎng)不良等一組臨床征候群，被定義為“老年綜合征”。嚴(yán)重影響老年人生活質(zhì)量，并且成為控制糖尿病的障礙。對此類患者應(yīng)注重多方面機能的恢復(fù)，注意各種危險因素之間的累加效應(yīng)。鼓勵進行功能恢復(fù)訓(xùn)練、心理輔導(dǎo)，合理選擇降糖藥物，避免低血糖的發(fā)生。,糖尿病綜合 治 療 方 法,血糖微調(diào)、

21、血壓放寬、血脂從嚴(yán) -綜合管理方案,49,老年糖尿病患者管理策略,代謝相關(guān)指標(biāo) 降糖-血糖微調(diào) 降壓-血壓放寬 調(diào)脂-血脂從嚴(yán) 降凝 戒煙 ,瞄準(zhǔn)點-靶點,擺平面-全面,拉直線-平穩(wěn),目的 預(yù)防和減少并發(fā)癥 提高生活質(zhì)量 延年益壽,策略,做監(jiān)測-調(diào)整,糖尿病教育的內(nèi)容,糖尿病的定義，糖尿病的病因和誘因，糖尿病的診斷和分型，糖尿病的癥狀，糖尿病的并發(fā)癥和危害，糖尿病的教育和心理護理，運動治療，藥物治療，胰島素注射，血糖監(jiān)測，低血糖的診治等,糖尿病教育注意事項,需要反復(fù)、耐心地宣講糖尿病知識，為存在認知和身體問題的患者提供單獨輔導(dǎo) 用記憶輔助措施（如口袋筆記本）加強記憶 向患者強調(diào)治療的依從性，護

22、理者要查看服用藥物的實際數(shù)量 告知患者不常見的低血糖癥狀，如意識錯亂、眩暈、體力下降等 患者或護理者致電醫(yī)師時要提供最簡單的指導(dǎo),老年糖尿病營養(yǎng)治療,營養(yǎng)指南與年輕人相同，但具有自身的特點 評估老年患者對營養(yǎng)需求，日常飲食應(yīng)使血糖波動最小，并獲得并保持合理的體重 固定碳水化合物的攝入量及進餐時間，有助于避免血糖的大幅度波動 盡力使飲食計劃的復(fù)雜性降到最低，鼓勵配偶或其他家庭成員營造一種積極的生活方式 減肥食譜一般推薦用于年輕人，老年人要慎用,制定營養(yǎng)指南注意 老年糖尿病患者特點,活動減少 味覺減弱、牙齒等口腔問題 體重下降和營養(yǎng)不良 合并多種疾病 因認知障礙或抑郁而不進食 胃腸功能變化 食物的

23、購買和準(zhǔn)備能力差 經(jīng)濟條件有限,運動治療的益處,提高胰島素敏感性、降低血糖 降低體重、改善血脂 促進血液循環(huán)、改善血壓 增加肌肉緊張度和強度 改善步伐和平衡 改善心肺功能、促進身體健康,運動時間和運動強度,運動時間：應(yīng)從第一口飯算起的飯后1小時開始運動。此時血糖較高，運 動時不易發(fā)生低血糖。不要在空腹時運動！ 運動強度：感覺： 周身發(fā)熱、出汗，但不是大汗淋漓。 氣喘吁吁，能說話，但不能唱歌。 心率： HR=（220年齡） 60至70%； 簡易計算法 ：脈率=170年齡。 每次運動持續(xù)時間：約30-60分鐘。 運動頻率：每周鍛煉35次為最適宜,適合老年人體育運動形式循序漸進 量力而行 持之以恒,

24、輕度運動：家務(wù)、購物、散步、做操、太極拳、氣功等。 中度運動：快走、慢跑、騎車、爬樓梯、健身操等。 稍強度運動：跳繩、爬山、游泳、球類、跳舞等。,體育運動需注意問題,運動前 全面體檢：血糖、糖化血紅蛋白、血壓、心電圖或運動試驗、眼底、尿常規(guī)或尿微量白蛋白、足部和關(guān)節(jié)，以及神經(jīng)系統(tǒng)等。 咨詢目前的病情是否適合運動及應(yīng)注意的問題 如何協(xié)調(diào)飲食、運動及藥物治療，使血糖維持在適當(dāng)水平 確定運動方式和運動量 選擇合適的運動鞋和襪，要注意鞋的密閉 性和透氣性 運動場地要平整、安全，空氣新鮮,運動的注意事項運動時,先做熱身運動15分鐘，運動中注意心率變化 運動中要注意補充水分 若出現(xiàn)乏力、頭暈、心慌、胸悶、

25、憋氣、出虛汗，腿痛等不適，應(yīng)立即停止運動。 運動結(jié)束前，做10分鐘左右的恢復(fù)運動 注射INS的，運動前應(yīng)將胰島素注射在腹部。 有條件者最好在運動前后各測一次血糖. 隨身攜帶糖果，當(dāng)血糖較低時及時服下， 隨身攜帶卡，寫明姓名、年齡、住址、電話等 運動后仔細檢查雙腳，發(fā)現(xiàn)紅腫、青紫、水泡、血泡、感染等，應(yīng)及時處理。,血 糖 監(jiān) 測,意義：監(jiān)測血糖水平，是糖尿病綜合管理和教育的重要組成部分，及時發(fā)現(xiàn)高血糖，防控低血糖，評估生活事件和降糖藥物對血糖的影響，幫助醫(yī)生及時掌握病情變化，便于為患者制定個體化生活方式調(diào)整和藥物干預(yù)方案 方法： 糖化血紅蛋白(HbA1c) 靜脈血漿血糖測定 持續(xù)血糖監(jiān)測系統(tǒng)(C

26、GMS) 自我血糖監(jiān)測,血糖監(jiān)測方法的優(yōu)缺點,HbA1c 優(yōu)點：反映近三個月血糖變化的整體情況，是預(yù)測并發(fā)癥的可靠指標(biāo)之一。 缺點：不能反映血糖的具體變動，不能確定低血糖的風(fēng)險，難以及時地指導(dǎo)治療方案的調(diào)整，檢測結(jié)果受體內(nèi)外多種因素的干擾。 靜脈血糖測定： 優(yōu)點：經(jīng)典準(zhǔn)確、診斷DM必需、實驗誤差小。 缺點：抽血麻煩、用血多、當(dāng)時看不到結(jié)果、如每日多次監(jiān)測甚為不便。,血糖監(jiān)測方法的優(yōu)缺點,動態(tài)血糖監(jiān)測： 優(yōu)點：記錄和描繪出一條非常接近人體實際的血糖曲線（288次/天），提供了一種極好的臨床研究手段和方法,具有極大的臨床實際意義 缺點：難以長期埋植于體內(nèi)，不能隨時下載,以及時調(diào)整治療。 自我血糖監(jiān)

27、測： 優(yōu)點：全面了解血糖情況的必要工具，保證患者的安全，評價各種治療的療效，指導(dǎo)各種治療方案的調(diào)整，方便患者進行自我管理，提高患者生活質(zhì)量 。 缺點：針刺采血給患者帶來不適感 如果血糖監(jiān)測頻率不足，可能無法全面反映血糖譜 不同血糖監(jiān)測系統(tǒng)的準(zhǔn)確性不一,老年患者更應(yīng)注意用藥安全,并發(fā)癥多見,服用多種藥物,需終身服藥,重視,降糖藥安全性,藥物治療,胰島素 促胰島素分泌劑 磺脲類藥物: 格列吡嗪、格列齊特、格列美脲等 非磺脲類藥物: 瑞格列奈、那格列奈 增加胰島素敏感性 雙胍類藥物: 二甲雙胍 胰島素增敏劑: 羅格列酮、吡格列酮 葡萄糖苷酶抑制劑:阿卡波糖、伏格列波糖 新型降糖藥 GLP-1類似物:

28、利拉魯肽 DDP-4抑制劑:西他列汀、沙格列汀,1、刺激胰島B細胞釋放胰島素 磺酰脲類與胰島B細胞表面磺酰脲受體結(jié)合，使與之相偶聯(lián)的ATP敏感性K+通道阻滯，膜去極化而使電壓敏感性Ca2+通道開放，Ca2+內(nèi)流而引起胰島素釋放。 2、胰外作用 增加外周組織靶細胞表面胰島素受體的數(shù)目，增強胰島素與胰島素受體結(jié)合親和力，從而改善外周組織對胰島素的敏感性，加強了外周組織對葡萄糖的攝取和利用； 促進糖原合成酶的活性，使糖原合成增加； 抑制肝糖異生，并抑制肝糖原分解，減少肝糖輸出。,磺脲類,磺脲類,主要不良反應(yīng)為低血糖 低血糖發(fā)生往往不象胰島素引起的那樣容易早期察覺，且持續(xù)時間長，導(dǎo)致永久性神經(jīng)損害。

29、嚴(yán)重低血糖多見于老年人或肝腎功能不全的患者使用長效制劑時，老年人慎用。 個體差異較大，臨床中需注意 體重增加 過敏反應(yīng) 腎功能不全的患者大多數(shù)藥物禁忌使用,磺脲類藥物的選藥原則,（）非肥胖型糖尿病的一線用藥； （）老年或以餐后血糖升高為主者宜選用短效類，如格列吡嗪、格列喹酮； （）輕中度腎功能不全患者可選用格列喹酮； （）病程較長，空腹血糖較高的型糖尿病患者可選用中長效類藥物（如格列本脲、格列美脲、格列齊特、格列吡嗪控釋片）。,雙胍類二甲雙胍,促進葡萄糖進入肌肉組織酵解，對正常人不降低血糖 抑制腸道吸收葡萄糖 抑制糖異生及肝糖原的分解抑制糖元異生 增加靶細胞對胰島素的敏感性 優(yōu)點: 單用無低血

30、糖反應(yīng)，不增加體重。 肥胖或超重糖尿病患者的一線治療藥物,雙胍類藥物乳酸酸中毒,乳酸酸中毒是雙胍類最嚴(yán)重的不良反應(yīng) 伴有肝、腎功能不全的糖尿病患者更易發(fā)生 苯乙雙胍由于出現(xiàn)嚴(yán)重的乳酸酸中毒，國外已退市 二甲雙胍乳酸酸中毒發(fā)生率為3/10萬人年，死亡率是50%1,1潘長玉主編Joslin糖尿病學(xué)14版，北京，人民衛(wèi)生出版社2007,雙胍類藥物胃腸道反應(yīng),常見不良反應(yīng)包括腹瀉、惡心、嘔吐、胃脹、乏力、消化不良、腹部不適及頭痛。 其他少見者為大便異常、低血糖、肌痛、頭昏、頭暈、指甲異常、皮疹、出汗增加、味覺異常、胸部不適、寒戰(zhàn)、流感癥狀、潮熱、心悸、體重減輕等。 二甲雙胍可減少維生素B12的吸收，但

31、極少引起貧血。,二甲雙胍心血管禁忌,2007ESC/EASD糖尿病指南 2007ADA糖尿病指南,嚴(yán)重心肺疾病患者慎用,心衰患者禁用,1、Eur Heart J2007；28：88-136,2、DiabetesCare.2007 Jan;30Suppl 1s4-s41,老年患者慎用二甲雙胍,65歲以上老年患者慎用，并定期檢查腎功能。通常不用最大劑量。 不推薦80歲以上的患者使用 肝功能不全的患者禁用 腎功能不全的患者禁用 嚴(yán)重心肺疾病患者慎用 心衰患者禁用,噻唑烷二酮類作用特點,通過激動活化過氧化物酶增殖活化因子受體（PPAR），促進脂肪細胞分解,增加肌肉和脂肪組織的胰島素敏感性，同時減少肝臟

32、葡萄糖生成 通過胰島素抵抗的中間環(huán)節(jié)發(fā)揮作用，起效比較慢（2-8W） 對空腹和餐后血糖都有影響 不易引起低血糖,噻唑烷二酮類不良反應(yīng)報道多,一項基于我國臺灣十萬余例2型糖尿?。═2DM）患者的病例對照研究顯示，噻唑烷二酮類（TZD）藥物與須住院治療的骨折風(fēng)險升高相關(guān)，服藥時間越長兩者相關(guān)性越顯著，尤其對于女性患者，但男性患者的骨折風(fēng)險無顯著增高。 Diabetologia 2010, 53(3): 489 頭痛、乏力、腹瀉 水腫、水儲留和體重增加是常見的付作用。輕中度水腫的發(fā)生率約34，與胰島素合用增至15 可增加心臟負荷2級以上心功能不全患者禁忌使用 可引起貧血和紅細胞減少,78,a-糖苷酶

33、抑制劑,減少糖份從腸道吸收從而達到降血糖的藥物： 拜糖平 倍欣 卡博平,葡萄糖,血 管,淀粉酶 a-糖苷酶,-葡萄糖苷酶抑制劑胃腸道反應(yīng),主要不良反應(yīng)為消化道反應(yīng)，結(jié)腸部位未被吸收的碳水化合物經(jīng)細菌發(fā)酵導(dǎo)致腹脹、腹痛、腹瀉（發(fā)生率為40%- 72% )1。不遵守規(guī)定的飲食控制時，胃腸道副作用可加重。 不易與助消化的淀粉酶、胰酶合用。 如果發(fā)生急性的低血糖，不宜使用蔗糖，而應(yīng)該使用葡萄糖糾正低血糖反應(yīng)。,80,中華內(nèi)分泌代謝雜志 1998年第2期第0卷 論著 上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院糖尿病中心寧光 王琴琴李嫻戴蒙羅邦堯許曼音陳家倫,1,新型降糖藥作用靶點,腸道L細胞,GLP-1,無活性形式,DDP-4,GLP-1激動劑和DPP-4（二肽基肽酶）抑制劑,對老年患者的影響尚不清楚 劑量選擇要小心 使用前評估腎功能并定期復(fù)查,胰島素種類,動物胰島素 豬胰島素 牛胰島素 人胰島素 半生物合成人胰島素 基因重組人胰島素 胰島素類似物,胰島素生理作用,促進糖元的合成 加速糖的氧化分解 促進糖轉(zhuǎn)化為脂肪 抑制糖的異生 增加了血糖的去路，減少了血糖的來源，使血糖下降。,胰島素按作用時間分類,超短效 速效胰島素類似物：門冬氨酸胰島素(諾和銳,Aspart), 賴脯氨酸胰島素(優(yōu)泌樂Lispro) 起效:5-15,達峰40-50 短效胰島素 可溶性胰島素: RI 30, 2h, 8h 中