1、神經(jīng)系統(tǒng)危重癥監(jiān)護(hù)與治療之冬眠療法,定義,又稱人工冬眠療法 在臨床工作中，應(yīng)用對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有阻滯作用的鎮(zhèn)靜藥物使患者進(jìn)入睡眠狀態(tài)，并配合物理降溫使自主神經(jīng)系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)處于保護(hù)性抑制狀態(tài)，這與自然界中一些動(dòng)物之冬眠狀態(tài)相似，故稱為冬眠療法 如不輔以降溫措施，則稱為亞冬眠,應(yīng)用范圍,危重傳染病與兒科疾病 外科低溫麻醉 嚴(yán)重感染 嚴(yán)重?zé)齻驘齻笮菘艘约皟?nèi)科感染性休克 顱內(nèi)感染 顱腦損傷,作用機(jī)制,1.鎮(zhèn)靜催眠作用：可使患者進(jìn)入明顯的安靜睡眠狀態(tài)，減少機(jī)體對(duì)外界刺激的反應(yīng)性，降低新陳代謝率，保存高能磷酸化合物，抑制乳酸蓄積 2.降溫作用：由于患者進(jìn)入睡眠狀態(tài)，并可調(diào)整體溫中樞的興奮性，配合物

2、理降溫，可使體溫下降，新陳代謝率降低，氧的消耗減少，緩解缺氧狀態(tài)；還能降低中樞神經(jīng)對(duì)缺氧的敏感性，提高對(duì)缺氧的耐受性，同時(shí)能提高局部腦氧飽和度，降低顱內(nèi)壓，增加腦灌注壓，從而減低大腦細(xì)胞的變性壞死，對(duì)腦細(xì)胞有明顯的保護(hù)作用；降低體溫可減少蛋白質(zhì)分解代謝、穩(wěn)定和保護(hù)患者的細(xì)胞免疫和體液免疫 3.改善心肺功能：由于代謝降低，耗氧減少，減輕了心臟和肺臟的負(fù)擔(dān)，可使心跳和呼吸減慢，從而改善心臟和呼吸功能，提高心臟和肺臟的血液供應(yīng)，解除毛細(xì)支氣管的痙攣性收縮，有利于通氣和氣體交換，提高血氧含量，減輕組織缺氧狀態(tài),作用機(jī)制（續(xù)）,4.促進(jìn)代謝：由于提高血氧含量，可恢復(fù)和促進(jìn)有氧代謝過(guò)程，促進(jìn)能量的產(chǎn)生，提

3、高能量供應(yīng)，有利于器官功能的恢復(fù)，同時(shí)減少酸性物質(zhì)產(chǎn)生#可糾正代謝性酸中毒 5.改善微循環(huán)：冬眠藥物具有明顯的抗腎上腺素能、抗膽堿能和抗過(guò)敏反應(yīng)的作用，可解除或緩解外周微血管的痙攣性收縮，改善微循環(huán)，提高組織的血液灌注量，降低毛細(xì)血管的通透性，有利于血壓的回升和休克的糾正 6.穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境：通過(guò)改善血液循環(huán)，抑制自由基產(chǎn)生，促進(jìn)自由基的清除，抑制具有細(xì)胞毒作用的一氧化氮、白三烯的生成和釋放等阻斷了惡性病理過(guò)程，保護(hù)了機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性，使機(jī)體得到了有效的保護(hù)而使病情得到緩解。內(nèi)環(huán)境的平衡和穩(wěn)定也能使抗菌藥物及其他治療措施能夠發(fā)揮治療作用,適應(yīng)證,冬眠療法一般適用于以下情況 1.有嚴(yán)重的感染中毒癥

4、狀：如持續(xù)高熱或超高熱、興奮、煩躁、呼吸急促、脈速 2.嚴(yán)重的痙攣性疾?。喝缙苽L(fēng)、癲癇持續(xù)狀態(tài)、妊娠高血壓綜合征、高熱驚厥 3.早期感染性休克：特別是伴有微循環(huán)障礙早期表現(xiàn)者，如中毒性痢疾微血管痙攣期,適應(yīng)證（續(xù)）,4.各種嚴(yán)重傳染病或其他嚴(yán)重感染并發(fā)中毒性腦病、虛性腦膜炎或腦膜腦炎、或因嚴(yán)重中毒并發(fā)呼吸障礙，引起嚴(yán)重缺氧而并發(fā)的腦病 5.機(jī)體代謝亢進(jìn)，消耗過(guò)量并有嚴(yán)重的神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂：如甲亢危象、顱腦損傷、燒傷、創(chuàng)傷性休克等 6.創(chuàng)傷較大的外科手術(shù)：如顱腦、胸腔及腹部大手術(shù)，且患者的耐受性較差時(shí) 7.中樞性高熱：中暑與日射病,禁忌證,有以下情況時(shí)，應(yīng)禁止或慎重施行冬眠療法 1.有明顯的

5、中樞性呼吸衰竭表現(xiàn)者 2.有明顯的脫水，嚴(yán)重貧血，電解質(zhì)紊亂，尤其是低血鉀在糾正之前 3.心臟病或脈管病已有血栓形成的患者，因?yàn)槎咚幬锟墒寡軘U(kuò)張，改善微循環(huán)，使血栓脫落，可造成栓塞，引起嚴(yán)重后果 4.有房室傳導(dǎo)阻滯者，因冬眠藥物具有奎尼丁樣作用，尤其在體溫下降時(shí)更為明顯，可加劇心律紊亂 5.年齡過(guò)小，尤其在1歲以下嬰兒應(yīng)避免應(yīng)用，以免發(fā)生意外 6.對(duì)冬眠療法之機(jī)制、適應(yīng)證、禁忌證與實(shí)施方法尚未充分掌握時(shí),治療準(zhǔn)備,1.病人應(yīng)安置在安靜，空氣新鮮的單間內(nèi)，室溫保持在2025 2.室內(nèi)空氣定時(shí)通風(fēng)，但應(yīng)避免空氣對(duì)流和日光直接照射 3.室內(nèi)應(yīng)備有吸痰器、導(dǎo)尿包、氧氣筒、各種注射和靜脈滴注用具、消

6、毒盤、開口器、氣管切開包、靜脈切開包、各種急救藥品 4.在冬眠實(shí)施前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行全面的檢查，注意了解病因和診斷，以及發(fā)病經(jīng)過(guò)，觀察發(fā)熱、嗜睡、驚厥或昏迷情況；了解用過(guò)哪些藥物，對(duì)病情要有全面的掌握和正確的估計(jì)；準(zhǔn)確記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔、皮膚顏色；檢測(cè)血清鉀、鈉、鈣、氯、糖、動(dòng)脈血?dú)夥治龅?治療冬眠合劑用法和用量,1.冬眠合劑號(hào)：氯丙嗪50mg，哌替啶100mg，異丙嗪50mg，此為作用最強(qiáng)的冬眠合劑，以上混合液總量稱為一個(gè)全量，適用于伴有高熱、煩躁的病人，呼吸衰竭者慎用或忌用 2.冬眠合劑號(hào)：哌替啶100mg，異丙嗪50mg，氫化麥角堿0.6-0.9mg。此合劑的作用較冬眠合劑號(hào)為

7、弱，但對(duì)減慢心率及維持血壓較前者為佳。多用于心功能不全、心臟外科、甲亢危象與甲狀腺手術(shù)，以及伴有心動(dòng)過(guò)速的其他情況 3.冬眠合劑號(hào)：金雀花堿0.2-0.3g，普魯卡因3-5g，硫酸鎂5-6g，5或10葡萄糖液1500ml。用于心臟外科及心臟應(yīng)激性增高時(shí) 4.冬眠合劑號(hào)：哌替啶100mg，異丙嗪50mg，乙酰丙嗪20mg。作用同冬眠合劑號(hào)相似，但對(duì)血壓影響較小 5.常用的合劑：氯丙嗪、異丙嗪各50mg，適用于一般需要冬眠療法者,治療冬眠合劑用法和用量,重要說(shuō)明： 1.冬眠藥物為酸性物質(zhì)，刺激性較大，一般用于靜脈滴注及肌內(nèi)注射，不宜作皮下注射 2.不能長(zhǎng)期應(yīng)用異丙嗪，以免發(fā)生組胺血癥 3.哌替啶對(duì)

8、呼吸具有較明顯抑制作用，因此，冬眠藥物一般都選擇不含哌替啶的冬眠合劑 4.用量：第1次給藥劑量為0.2-0.5mg/kg（以氯丙嗪計(jì)算，異丙嗪劑量相同），危重型患者劑量可增加至0.5-0.75mg/kg，由莫非管內(nèi)滴入（至少5min以上） ，如病情不甚危急，可采用肌內(nèi)注射給藥，劑量可加大至0.75-1.0mg/kg 5.起效時(shí)間：滴注后約20-30min、肌內(nèi)注射后30-60min 6.冬眠狀態(tài)的標(biāo)志：患者進(jìn)入睡眠狀態(tài)，對(duì)外界的刺激反應(yīng)明顯減弱，瞳孔縮小，光反應(yīng)遲鈍，呼吸深慢，但規(guī)律平穩(wěn)，深反射減弱或消失,治療冬眠合劑用法和用量,其他鎮(zhèn)靜劑的用法和用量 鎮(zhèn)靜藥物雖沒有參與冬眠合劑的組成，但是在

9、臨床上也經(jīng)常應(yīng)用幾種鎮(zhèn)靜藥物聯(lián)合交替應(yīng)用，也可與冬眠合劑聯(lián)合交替應(yīng)用 與冬眠合劑聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，一般是先用冬眠合劑，待患者進(jìn)入冬眠狀態(tài)后，為了維持患者的睡眠狀態(tài)，可選擇1或2種鎮(zhèn)靜藥物與冬眠合劑聯(lián)合交替應(yīng)用 常用的鎮(zhèn)靜藥物有 1.苯巴比妥：成人每次0.1-0.2肌注,小兒劑量酌減 2.地西泮:成人每次10mg靜脈注射，小兒劑量酌減 3.水合氯醛：成人每次10-30ml口服或鼻飼，或20-30ml加0.9%鹽水至100ml保留灌腸,治療冬眠藥物的應(yīng)用方法,1.單藥單劑一次應(yīng)用 2.單藥短期應(yīng)用(48h以內(nèi)) 3.單藥長(zhǎng)期應(yīng)用(48h以內(nèi)以上) 4.合劑短期應(yīng)用(48h以內(nèi))，使患者安靜或處于半冬眠狀

10、態(tài) 5.合劑長(zhǎng)期應(yīng)用(24h以內(nèi)以上)使患者進(jìn)入冬眠狀態(tài),治療冬眠藥物的應(yīng)用方法（續(xù)）,采用冬眠療法的原則：快眠、短眠、淺眠 盡快使患者進(jìn)入冬眠狀態(tài)，只要患者安靜入睡即可，同時(shí)維持冬眠狀態(tài)時(shí)間要短，只要患者病情平穩(wěn)，渡過(guò)了危險(xiǎn)期，即可停止冬眠 冬眠時(shí)間越長(zhǎng)，引起并發(fā)癥的機(jī)會(huì)就越多 過(guò)去主張深眠，但冬眠越深，復(fù)眠時(shí)間越長(zhǎng)，副作用越多。因此，現(xiàn)在都主張冬眠不要過(guò)深，只要患者安靜入睡，呼吸血壓平穩(wěn)即可 特別強(qiáng)調(diào)的是：冬眠合劑應(yīng)用的劑量和冬眠持續(xù)時(shí)間，應(yīng)視病情和用藥后患者的反應(yīng)情況具體掌握，以免發(fā)生意外,降溫,在患者進(jìn)入冬眠狀態(tài)后，即可開始降溫 臨床通常用頭部冰袋、冰帽、全身冰袋、降溫床墊等 如在降溫

11、時(shí)出現(xiàn)寒戰(zhàn)、顫動(dòng)、皮膚出現(xiàn)雞皮樣疙瘩、四肢肌張力增高，說(shuō)明冬眠藥物劑量不足，冬眠深度不夠，應(yīng)追加1/4-1/2劑量 一般體溫可下降11.3/h，34h即可降至36 如體溫下降過(guò)快，應(yīng)注意是否因循環(huán)衰竭沒有改善，或因脫水沒有糾正所致，并應(yīng)及時(shí)進(jìn)行糾正 體溫降至36 時(shí)，即應(yīng)撒去部分冰袋，使體溫維持在3536之間，若低于34，應(yīng)撤去全部冰袋，加蓋一條毛毯，必要時(shí)可加置一個(gè)溫水袋，待體溫回升至35時(shí)，再撤去，以免體溫繼續(xù)上升,復(fù)溫,當(dāng)病情已趨平穩(wěn)，渡過(guò)危險(xiǎn)期后，即可停用冬眠藥物，撤去降溫設(shè)施并開始復(fù)溫 復(fù)溫有自然復(fù)溫法和電熱毯、熱輻射及熱輸液等方法 目前臨床趨向于用自然復(fù)溫法：將病人置于2526的室

12、溫中，以每4h體溫升高1的速度復(fù)溫 復(fù)溫過(guò)程中仍可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑，以防肌顫，引起顱內(nèi)壓升高 停用冬眠藥物后，意識(shí)逐漸清醒，一般要6 8h后神志才能完全恢復(fù) 如冬眠程度過(guò)深、體溫過(guò)低，停止冬眠后，體溫不能恢復(fù)，應(yīng)進(jìn)行輔助復(fù)溫，可加蓋被子或加用溫水袋于兩側(cè)腋下，使體溫恢復(fù)至36 如停止冬眠后體溫再次上升，或又出現(xiàn)驚厥，或血壓再次下降，可進(jìn)行第2次冬眠,療效判定,下述表現(xiàn)提示有效 1.安靜入睡，原有的抽搐停止，反射減弱或消失 2.體溫恒定在3536左右，無(wú)驟升或驟降現(xiàn)象 3.呼吸均勻平穩(wěn)，每分鐘在20 25次 4.面色紅潤(rùn)，四肢溫暖 5.原發(fā)病癥狀得到控制，病情明顯好轉(zhuǎn) 6.心音有力，心率100次min，收縮壓90mmHg，脈壓30mmHg，脈搏洪大有力，脈律均勻 7.尿量增加，30ml/h，腎臟功能良好 8.一般情況明顯改善，并發(fā)癥得到控制,持續(xù)時(shí)間,冬眠持續(xù)時(shí)間應(yīng)視病情而定，一般應(yīng)使患者的病情穩(wěn)定，血壓恢復(fù)并穩(wěn)定正常，呼吸平穩(wěn)，并發(fā)癥得到控制，尿量增加，渡過(guò)了危險(xiǎn)階段后方可終止冬