1、健康、安全與環(huán)境管理體系記錄清單及表樣 XX有限公司HSE記錄清單編號(hào)：序程序文件記錄名稱編 號(hào)1危險(xiǎn)源辨識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)和風(fēng)險(xiǎn)控制程序作業(yè)活動(dòng)危害分析記錄表安全檢查表危險(xiǎn)源調(diào)查及其風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)表中、高度危險(xiǎn)源及其控制措施匯總表QPCCCL/HSEJLCX0101QPCCCL/HSEJLCX0102QPCCCL/HSEJLCX0103QPCCCL/HSEJLCX01042環(huán)境因素識(shí)別、評(píng)價(jià)控制程序環(huán)境因素調(diào)查登記表環(huán)境因素匯總評(píng)價(jià)表重要環(huán)境因素及控制措施匯總表QPCCCL/HSEJLCX0201QPCCCL/HSEJLCX0202QPCCCL/HSEJLCX02033法律、法規(guī)和其他要求控制程序法律法

2、規(guī)和其他要求獲取渠道一覽表適用的法律法規(guī)和其他要求清單重要環(huán)境因素法規(guī)對(duì)照表QPCCCL/HSEJLCX0301QPCCCL/HSEJLCX0302QPCCCL/HSEJLCX03034目標(biāo)、指標(biāo)、管理方案控制程序年度目標(biāo)、指標(biāo)分解表年度目標(biāo)、指標(biāo)、管理方案一覽表管理方案目標(biāo)、指標(biāo)、管理方案實(shí)施情況檢查表（不定格式和編號(hào)）QPCCCL/HSEJLCX0401QPCCCL/HSEJLCX0402QPCCCL/HSEJLCX04035能力、培訓(xùn)和意識(shí)控制程序HSE培訓(xùn)需求調(diào)查表HSE年度培訓(xùn)計(jì)劃職工HSE培訓(xùn)情況登記表會(huì)議（培訓(xùn)）簽到表HSE培訓(xùn)考核記錄表HSE培訓(xùn)后取得的資格證書(shū)的記錄員工培訓(xùn)檔

3、案與HSE管理相關(guān)的關(guān)鍵性崗位工作能力評(píng)價(jià)報(bào)告培訓(xùn)效果評(píng)估表新員工安全教育卡QPCCCL/HSEJLCX0501QPCCCL/HSEJLCX0502QPCCCL/HSEJLCX0503QPCCCL/HSEJLCX0504QPCCCL/HSEJLCX0505（不定格式和編號(hào)）（不定格式和編號(hào)）（不定格式和編號(hào)）QPCCCL/HSEJLCX0506QPCCCL/HSEJLCX05076協(xié)商和溝通控制程序信息交流單重要環(huán)境因素與外部交流記錄及確認(rèn)表職工代表名單職工代表大會(huì)會(huì)議記錄材料QPCCCL/HSEJLCX0601QPCCCL/HSEJLCX06027文件控制程序受控文件清單受控文件發(fā)放范圍清單

4、文件發(fā)放/回收登記表文件銷(xiāo)毀申請(qǐng)單文件/記錄借閱復(fù)制登記表文件修改申請(qǐng)表QPCCCL/HSEJLCX0701QPCCCL/HSEJLCX0702QPCCCL/HSEJLCX0703QPCCCL/HSEJLCX0704QPCCCL/HSEJLCX0705QPCCCL/HSEJLCX07068設(shè)施完整性控制程序檢維修計(jì)劃（不定格式和編號(hào)）9承包方和供應(yīng)商控制程序?qū)ο嚓P(guān)方環(huán)境和職業(yè)健康安全的要求承包（租賃）合同（不定格式和編號(hào)）（不定格式和編號(hào)）10危險(xiǎn)作業(yè)許可控制程序動(dòng)土作業(yè)票高空作業(yè)票設(shè)備、油罐檢（維）修作業(yè)票臨時(shí)用電作業(yè)票準(zhǔn)許用火票施工用火申請(qǐng)表節(jié)日加班施工用火申請(qǐng)表機(jī)動(dòng)車(chē)輛準(zhǔn)入生產(chǎn)區(qū)作業(yè)票裝

5、置、罐區(qū)停檢用火確認(rèn)表有限空間作業(yè)票QPCCCL/HSEJLCX1001QPCCCL/HSEJLCX1002QPCCCL/HSEJLCX1003QPCCCL/HSEJLCX1004QPCCCL/HSEJLCX1005QPCCCL/HSEJLCX1006 QPCCCL/HSEJLCX1007QPCCCL/HSEJLCX1008QPCCCL/HSEJLCX1009QPCCCL/HSEJLCX1010 11員工職業(yè)健康控制程序作業(yè)場(chǎng)所安全衛(wèi)生監(jiān)測(cè)記錄（外來(lái)）員工健康監(jiān)護(hù)體檢表（外來(lái)） 勞保用品發(fā)放記錄（不定格式和編號(hào)）（不定格式和編號(hào)）QPCCCL/HSEJLCX110112安全運(yùn)行控制程序特種作業(yè)

6、人員管理臺(tái)帳安全檢查記錄壓力容器檢定記錄（外來(lái)）壓力容器檔案（外來(lái)） 安全技術(shù)裝備臺(tái)帳防雷、防靜電設(shè)施檢測(cè)記錄（外來(lái)）特種設(shè)備檢定記錄（外來(lái)）QPCCCL/HSEJLCX1201 QPCCCL/HSEJLCX1202（不定格式和編號(hào)）（不定格式和編號(hào)）（不定格式和編號(hào)）（不定格式和編號(hào)）（不定格式和編號(hào)）13消防安全控制程序安全檢查記錄消防重點(diǎn)平面圖消防設(shè)施配置臺(tái)帳QPCCCL/HSEJLCX1202（不定格式和編號(hào)）QPCCCL/HSEJLCX130114交通安全管理控制程序駕駛員檔案車(chē)輛技術(shù)檔案派車(chē)單QPCCCL/HSEJLCX1401 QPCCCL/HSEJLCX1402 QPCCCL/

7、HSEJLCX140315危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理控制程序危險(xiǎn)化學(xué)品清單MSDS清單（外來(lái)）危險(xiǎn)化學(xué)品使用臺(tái)帳危險(xiǎn)化學(xué)品采購(gòu)申請(qǐng)單危險(xiǎn)化學(xué)品銷(xiāo)毀申請(qǐng)表QPCCCL/HSEJLCX1501 （不定格式和編號(hào)）QPCCCL/HSEJLCX1502 QPCCCL/HSEJLCX1503 （不定格式和編號(hào)）16環(huán)境保護(hù)控制程序隱患整改通知單廢棄物收集臺(tái)帳廢棄物處置記錄QPCCCL/HSEJLCX2201（不定格式和編號(hào)）QPCCCL/HSEJLCX160117能源資源管理控制程序能源資源消耗統(tǒng)計(jì)報(bào)表QPCCCL/HSEJLCX170118變更管理控制程序變更申請(qǐng)表設(shè)備（工藝）變更申請(qǐng)表新設(shè)備或變更設(shè)備HSE

8、審核項(xiàng)目表變更驗(yàn)收表項(xiàng)目變更實(shí)施計(jì)劃QPCCCL/HSEJLCX1801 QPCCCL/HSEJLCX1802 QPCCCL/HSEJLCX1803 QPCCCL/HSEJLCX1804（不定格式和編號(hào)）19應(yīng)急準(zhǔn)備和響應(yīng)控制程序應(yīng)急演練記錄應(yīng)急演練總結(jié)和評(píng)價(jià)報(bào)告QPCCCL/HSEJLCX1901（不定格式和編號(hào)）20績(jī)效測(cè)量和監(jiān)視控制程序HSE監(jiān)測(cè)與測(cè)量計(jì)劃表員工健康體檢報(bào)告（外來(lái)）安全檢查記錄環(huán)境監(jiān)測(cè)報(bào)告單（外來(lái)）壓力容器檢驗(yàn)報(bào)告（外來(lái)） 安全閥檢驗(yàn)報(bào)告（外來(lái)）防雷監(jiān)測(cè)報(bào)告（外來(lái)）QPCCCL/HSEJLCX2001（不定格式和編號(hào)）QPCCCL/HSEJLCX1202（不定格式和編號(hào)）

9、（不定格式和編號(hào)）（不定格式和編號(hào)）（不定格式和編號(hào)）21合規(guī)性評(píng)價(jià)控制程序合規(guī)性評(píng)價(jià)報(bào)告QPCCCL/HSEJLCX210122不符合、糾正措施和預(yù)防措施控制程序隱患整改通知單不符合報(bào)告QPCCCL/HSEJLCX2201 QPCCCL/HSEJLCX220223事故、事件報(bào)告、調(diào)查和處理控制程序事故快報(bào)表事故調(diào)查報(bào)告QPCCCL/HSEJLCX2301（不定格式和編號(hào)）24記錄控制程序HSE記錄清單QPCCCL/HSEJLCX240125內(nèi)部審核控制程序年度內(nèi)部審核計(jì)劃審核實(shí)施計(jì)劃審核檢查表不符合報(bào)告單會(huì)議（培訓(xùn)）簽到表審核報(bào)告QPCCCL/HSEJLCX2501 QPCCCL/HSEJL

10、CX2502 QPCCCL/HSEJLCX2503 QPCCCL/HSEJLCX2202 QPCCCL/HSEJLCX0504QPCCCL/HSEJLCX250426管理評(píng)審控制程序管理評(píng)審計(jì)劃管理評(píng)審報(bào)告管理評(píng)審會(huì)議記錄會(huì)議（培訓(xùn)）簽到表QPCCCL/HSEJLCX2601 QPCCCL/HSEJLCX2602 QPCCCL/HSEJLCX2603QPCCCL/HSEJLCX0504QPCCCL/HSEJLCX0101 作業(yè)活動(dòng)危害分析記錄表作業(yè)活動(dòng)： 區(qū)域/部位/設(shè)備： 分析人員： 審核人： 日期： 年 月 日序號(hào)作業(yè)步驟危險(xiǎn)源或潛在事件可能產(chǎn)生的后果(事故)現(xiàn)有控制措施風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)建

11、議改正/后果的嚴(yán)重性（S）可能性及頻率（L）風(fēng)險(xiǎn)度（D）控制措施1作業(yè)前準(zhǔn)備2345作業(yè)（按過(guò)程、流程列出并分段）678910作業(yè)后清理11121314應(yīng)急15QPCCCL/HSEJLCX0102安 全 檢 查 表部門(mén)： 設(shè)備設(shè)施： 區(qū)域： 交叉作業(yè)： 安全資格證： 檢查人員： 審核人： 日期： 檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容存在的危險(xiǎn)源/產(chǎn)生的偏差產(chǎn)生的后果現(xiàn)有控制措施風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)建議改正/后果的嚴(yán)重性（S）可能性及頻率（L）風(fēng)險(xiǎn)度（D）需增補(bǔ)措施QPCCCL/HSEJLCX0103危險(xiǎn)源調(diào)查及其風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)表填報(bào)單位： 填報(bào)人： 審核人： 序號(hào)作業(yè)活動(dòng)區(qū)域/部位/設(shè)備 作業(yè)步驟崗位危險(xiǎn)源可能產(chǎn)生的后果(事故)現(xiàn)

12、有措施風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)矩陣風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)需增補(bǔ)措施后果的嚴(yán)重性(S) 可能性及頻次（L）風(fēng)險(xiǎn)度(D)QPCCCL/HSEJLCX0104中、高度危險(xiǎn)源及其控制措施匯總表序號(hào)作業(yè)活動(dòng)區(qū)域/部位/設(shè)備危險(xiǎn)源涉及部門(mén)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)控制措施QPCCCL/HSEJLCX0201環(huán)境因素調(diào)查登記表填報(bào)部門(mén)： 填報(bào)人： 日期：活動(dòng)/產(chǎn)品/服務(wù)序號(hào)環(huán)境因素環(huán)境影響時(shí)態(tài)狀態(tài)控制現(xiàn)狀建議改進(jìn)措施（明確污染因子/物質(zhì)/組分）水體大氣固廢噪聲能源資源其他過(guò)去現(xiàn)在將來(lái)正常異常緊急12345678910111213141516QPCCCL/HSEJLCX0202環(huán)境因素匯總評(píng)價(jià)表序號(hào)環(huán)境因素環(huán)境影響時(shí)態(tài)狀態(tài)存在主要的區(qū)域、部門(mén)或活動(dòng)環(huán)境因素

13、評(píng)價(jià)是否為重要環(huán)境因素直接判斷打分判斷1234ABCDE總分12345678910111213141516QPCCCL/HSEJLCX0203重要環(huán)境因素及控制措施匯總表編號(hào)：序號(hào)重要環(huán)境因素環(huán)境影響分布部門(mén)控制措施1234567891011121315161718QPCCCL/HSEJLCX0301法律法規(guī)和其他要求獲取渠道一覽表序號(hào)單位名稱聯(lián)系人地址郵編電話網(wǎng)站傳真12345678910QPCCCL/HSEJLCX0302適用的法律、法規(guī)和其他要求清單匯總部門(mén)： 匯總/更新日期：序號(hào)法律法規(guī)名稱頒布部門(mén)頒布日期執(zhí)行日期修訂日期獲取渠道適用條款適用部門(mén)備注QPCCCL/HSEJLCX0303

14、重要環(huán)境因素法規(guī)對(duì)照表編號(hào)：填寫(xiě)部門(mén)：填寫(xiě)人： 填寫(xiě)日期： 類別重要環(huán)境因素法律法規(guī)名 稱條例說(shuō)明應(yīng)用狀況QPCCCL/HSEJLCX0401 年度目標(biāo)、指標(biāo)、管理方案一覽表序號(hào)中高度危險(xiǎn)源（重要環(huán)境因素）目標(biāo)指標(biāo)方法、措施現(xiàn)場(chǎng)完成時(shí)間責(zé)任部門(mén)資金負(fù)責(zé)人123456789101112131415 批準(zhǔn)日期： 編制日期：QPCCCL/HSEJLCX0402管理方案編號(hào)： 中高度風(fēng)險(xiǎn)（重要環(huán)境因素）： 依據(jù)法規(guī)： 項(xiàng)目： 起止日期 目標(biāo)： 資金 責(zé)任部門(mén)： 相關(guān)部門(mén) 措施：1 2 3 實(shí) 施 計(jì) 劃步驟工作計(jì)劃責(zé)任部門(mén)責(zé)任人相關(guān)責(zé)任部門(mén)/人員啟動(dòng)日期完成日期預(yù)計(jì)資金檢查部門(mén)123456789說(shuō)明：

15、 編制： 審核： 批準(zhǔn)： 年 月 日QPCCCL/HSEJLCX0403目標(biāo)、指標(biāo)、管理方案實(shí)施情況檢查表 序號(hào)：序號(hào)中高度風(fēng)險(xiǎn)（重要環(huán)境因素）目 標(biāo)指 標(biāo)方法、措施實(shí)施情況檢查人/日期 檢查人：QPCCCL/HSEJLCX0501HSE培訓(xùn)需求調(diào)查表序號(hào)培訓(xùn)內(nèi)容參加人數(shù)培訓(xùn)時(shí)數(shù)培訓(xùn)形式（內(nèi)訓(xùn)/外訓(xùn)）考核方式 （筆試/實(shí)際操作/心得報(bào)告）備注填寫(xiě)部門(mén)部門(mén)負(fù)責(zé)人填寫(xiě)日期QPCCCL/HSEJLCX0502HSE年 度 培 訓(xùn) 計(jì) 劃 編號(hào)： 序號(hào)培訓(xùn)項(xiàng)目、內(nèi)容、要求責(zé)任部門(mén)責(zé)任人要求完成時(shí)間學(xué)時(shí)考核方式 編制/日期： 批準(zhǔn)/日期：QPCCCL/HSEJLCX0503職工HSE培訓(xùn)情況登記表時(shí) 間

16、 年 月 日地點(diǎn)主持人記錄人參加人員（人數(shù)）課 題內(nèi)容摘要QPCCCL/HSEJLCX0504會(huì)議（培訓(xùn)）簽到表 序號(hào)：會(huì)議（培訓(xùn)）類別管理評(píng)審 內(nèi)部審核（首/末） 培訓(xùn)班 其他:會(huì)議（培訓(xùn)）名稱時(shí)間地點(diǎn)培訓(xùn)人（教師）序號(hào)姓 名單位（部門(mén)）序號(hào)姓 名單位（部門(mén)）12122232342452562672782892910301131123213331434153516361737183819392040備注QPCCCL/HSEJLCX0505HSE培訓(xùn)考核記錄表編號(hào)： 單位： 填報(bào)單位（蓋章）姓名工種成績(jī)出勤情況備注遲到早退溜號(hào)缺勤QPCCCL/HSEJLCX0506培訓(xùn)效果評(píng)估表序號(hào)：培訓(xùn)項(xiàng)目

17、培訓(xùn)對(duì)象培訓(xùn)時(shí)間培訓(xùn)教師培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)教材培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)項(xiàng)目設(shè)定分值評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)評(píng)價(jià)說(shuō)明或不滿意之處培訓(xùn)準(zhǔn)備10培訓(xùn)時(shí)間的合理性10培訓(xùn)內(nèi)容和形式10培訓(xùn)設(shè)施10培訓(xùn)老師的素質(zhì)與教學(xué)能力10培訓(xùn)教材10培訓(xùn)后的考核成績(jī)20培訓(xùn)對(duì)員工工作的幫助20其他補(bǔ)充事宜：評(píng)價(jià)總分?jǐn)?shù)評(píng)價(jià)人員部門(mén)職務(wù)評(píng)價(jià)人員部門(mén)職務(wù)針對(duì)評(píng)價(jià)中的問(wèn)題采取的相應(yīng)措施：（注：評(píng)價(jià)總分?jǐn)?shù)70時(shí)，綜合辦必須采取相應(yīng)的改進(jìn)措施，并將措施填寫(xiě)在本欄目中）編制/日期 批準(zhǔn)/日期 QPCCCL/HSEJLCX0507新員工安全教育卡 編號(hào)： 部 門(mén)工 種姓 名年 齡三 級(jí) 安 全 教 育 內(nèi) 容公 司 級(jí) 安 全 教 育1、國(guó)家勞動(dòng)保護(hù)和環(huán)境保護(hù)

18、相關(guān)的法律法規(guī)；2、公司HSE管理體系，包括手冊(cè)、程序文件和管理規(guī)定；3、常見(jiàn)事故和應(yīng)急處理；4、安全技術(shù)基礎(chǔ)知識(shí)、消防知識(shí)、職業(yè)衛(wèi)生基礎(chǔ)知識(shí)和石油方面基本知識(shí)。教育時(shí)間： 年 月 日 教育人： 受教育人：部 門(mén) （車(chē)間）級(jí) 安 全 教 育1、本部門(mén)（車(chē)間）的工作特點(diǎn)、應(yīng)注意事項(xiàng)；2、本部門(mén)（車(chē)間）的危險(xiǎn)因素和環(huán)境因素、要害部位和設(shè)備設(shè)施情況；3、本部門(mén)（車(chē)間）安全生產(chǎn)、環(huán)境保護(hù)管理職責(zé)和要求；4、本部門(mén)（車(chē)間）安全規(guī)章制度；5、正確使用勞保用品；教育時(shí)間： 年 月 日 教育人： 受教育人：工段（班組） 級(jí) 安 全 教 育1、本工段（班組）的危險(xiǎn)因素、環(huán)境因素的控制和預(yù)防； 2、本工段（班組）

19、的危險(xiǎn)區(qū)域及事故的防護(hù)措施；3、本工段（班組）安全生產(chǎn)、環(huán)境保護(hù)職責(zé)和相關(guān)作業(yè)指導(dǎo)書(shū)（或操作規(guī)程）；4、本工段（班組）的安全技術(shù)操作規(guī)程、操作方法及崗位安全注意事項(xiàng)；教育時(shí)間： 年 月 日 教育人： 受教育人：說(shuō)明：1、公司級(jí)安全教育由安全環(huán)?？平M織并實(shí)施；部門(mén)（車(chē)間）級(jí)安全教育由各個(gè)部門(mén)（車(chē)間）實(shí)施；班組級(jí)安全教育由各部門(mén)組織實(shí)施。2、各級(jí)教育完成后，必須由各級(jí)教育人簽字，受教育人理解后簽字。3、此卡由安全環(huán)?？票９?。QPCCCL/HSEJLCX0601信息交流單 編號(hào)： 相關(guān)方接待部門(mén)交流方式交流時(shí)間交流內(nèi)容：簽名： 年 月 日被報(bào)送部門(mén)/人主管部門(mén)/人處理意見(jiàn)：簽名： 年 月 日備注：編

20、制： 審核： 批準(zhǔn)：QPCCCL/HSEJLCX0602重要環(huán)境因素與外部交流記錄及確認(rèn)表 填寫(xiě)部門(mén)： 填寫(xiě)人：序號(hào)重要環(huán)境因素信息交流的內(nèi)容與何相關(guān)方有關(guān)是否交流決定不交流的理由決定者決定交流后的交流方式實(shí)際交流時(shí)間具體的交流對(duì)象交流后的效果QPCCCL/HSEJLCX0701受控文件清單序號(hào)：序號(hào)文 件 名 稱文件編號(hào)版本數(shù)量備 注1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.編制/日期：QPCCCL/HSEJLCX0702文件發(fā)放范圍清單序號(hào)：1序號(hào)文件名稱文件編號(hào)發(fā)放號(hào)、發(fā)放部門(mén)及份數(shù)12345文件管理員：QPCCCL/HSEJLCX0

21、703文件發(fā)放/回收登記表 部門(mén)：序號(hào)文件名稱發(fā)放號(hào)版本/狀態(tài)發(fā)放記錄回收記錄部門(mén)簽收日期簽回日期QPCCCL/HSEJLCX0704文件銷(xiāo)毀申請(qǐng)單編號(hào)： 填報(bào)日期： 文件名稱編號(hào)版本/狀態(tài)份數(shù)銷(xiāo)毀原因： 申請(qǐng)人： 日期：所在部門(mén)意見(jiàn)： 簽 名： 日期：文件管理部門(mén)意見(jiàn)： 簽 名： 日期：管理者代表意見(jiàn)： 簽 名： 日期：QPCCCL/HSEJLCX0705文件/記錄借閱復(fù)制登記表 編號(hào)： 序號(hào)文件名稱版本借閱/復(fù)制時(shí)間借閱、復(fù)制份數(shù)借閱/復(fù)制人簽名歸還日期QPCCCL/HSEJLCX0706文件修改申請(qǐng)表 編號(hào)： 文件名稱編號(hào)版本更改位置及原由：更改后內(nèi)容：受此影響引起的其他更改文件名稱： 申請(qǐng)人： 日期：所在部門(mén)意見(jiàn)： 簽名： 日期：審批領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)： 簽名： 日期：QPCCCL/HSEJLCX1001動(dòng)土作業(yè)票 提示：安全措施健全嗎？您知道簽字的責(zé)任嗎？ 編 號(hào)：申請(qǐng)欄工程名稱破土作業(yè)安全措施1 保護(hù)地下電力和通訊電纜。2 保護(hù)地下工藝管線。3 作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)要設(shè)置圍欄、警示牌、夜間燈。4 落實(shí)人員的進(jìn)出品和撤離保護(hù)措施。5 占用道路須辦理斷路手續(xù)。6 進(jìn)行放坡處理和固壁支撐。7 備用可燃（有毒）氣體檢測(cè)儀。8 臨時(shí)用電線路、設(shè)備符合安全要求，裝漏電保護(hù)器。9 施工淤泥及時(shí)清走，恢復(fù)原貌，并以所轄區(qū)域生產(chǎn)單位驗(yàn)收。10 其它措施。施工單位及作業(yè)監(jiān)護(hù)人作業(yè)監(jiān)護(hù)人作業(yè)內(nèi)容施