1、新生兒缺氧缺血性腦病 Hypoxic-ischemic Encephalopathy,新生兒缺氧缺血性腦病的臨床表現(xiàn) 新生兒缺氧缺血性腦病的治療,重 點(diǎn),定義 病因 發(fā)病機(jī)制 病理 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 診斷 治療 預(yù)后和預(yù)防,新生兒缺氧缺血性腦病（hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE）是指各種圍生期窒息引起的部分或完全缺氧、腦血流減少或暫停而導(dǎo)致胎兒或新生兒腦損傷。 新生兒缺氧缺血性腦病是引起新生兒急性死亡和慢性神經(jīng)系統(tǒng)損傷的主要原因之一。,定 義,定義 病因 發(fā)病機(jī)制 病理 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 診斷 治療 預(yù)后和預(yù)防,圍生期窒息是最主要的病因 其他 出生后肺

2、部疾患 心臟病變 嚴(yán)重失血或貧血,病 因,缺氧是核心,定義 病因 發(fā)病機(jī)制 病理 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 診斷 治療 預(yù)后和預(yù)防,腦血流改變 缺氧缺血加重腦血流重新分布 腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙 腦組織代謝改變 能量衰竭 細(xì)胞膜上鈉鉀泵功能不足 Ca2+通道開(kāi)啟異常 氧自由基損傷 興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性,發(fā) 病 機(jī) 制,缺氧缺血加重腦血流重新分布,缺氧缺血為部分性或慢性,大腦半球血流,大腦前、中、后動(dòng)脈的邊緣帶（矢狀旁區(qū)及其下白質(zhì)）受損,代謝最旺盛部位血流,基底神經(jīng)節(jié)、丘腦、腦干、小腦血流,腦血流改變,發(fā)病機(jī)制1,大腦大動(dòng)脈分布,大腦前動(dòng)脈,大腦中動(dòng)脈,大腦后動(dòng)脈,發(fā)病機(jī)制1,腦血流改變,缺氧缺血加

3、重腦血流重新分布,選擇性易損區(qū)（selective vulnerability),足月兒,早產(chǎn)兒,腦組織內(nèi)在特性不同而具有對(duì)損害特有的高危性,大腦矢狀旁區(qū)腦組織,腦室周圍的白質(zhì)區(qū),矢狀旁區(qū)損傷圖解,腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙,腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙,血壓高,血壓低,壓力被動(dòng)性腦血流,缺氧、高碳酸血癥,腦血流過(guò)度灌注,腦血流減少,顱內(nèi)出血,缺血性腦損傷,腦血流改變,發(fā)病機(jī)制2,腦組織代謝改變,缺氧,腦組織無(wú)氧酵解,組織中乳酸堆積,能量產(chǎn)生,能量衰竭,鈉鉀泵功能不足,Ca2+通道開(kāi)啟異常,氧自由基損傷,興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性,發(fā)病機(jī)制3,細(xì)胞膜上鈉鉀泵功能不足,細(xì)胞膜上鈉鉀泵功能不足,Na+、水進(jìn)入細(xì)

4、胞內(nèi),細(xì)胞源性腦 水 腫,Ca2+通道開(kāi)啟異常,Ca2+通道開(kāi)啟異常,Ca2+內(nèi)流,腦細(xì)胞損傷,受Ca2+調(diào)節(jié)的酶被激活,磷脂酶激活,蛋白酶激活,腦細(xì)胞完整性及通透性破壞,ATP ADP AMP 腺苷 次黃嘌呤,黃嘌呤脫氫酶,Ca+,蛋白水解酶,O2,次黃嘌呤氧化酶,氧自由基損傷,缺氧缺血,再灌注,尿酸+O2-,興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性,突觸超微結(jié)構(gòu),定義 病因 發(fā)病機(jī)制 病理 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 診斷 治療 預(yù)后和預(yù)防,腦水腫 早期主要的病理改變 選擇性神經(jīng)元死亡及梗死（多見(jiàn)于足月兒） 部位 腦皮質(zhì)（呈層狀壞死）、海馬、基底節(jié)、丘腦、 腦干和小腦半球 后期 軟化、多囊性變或瘢痕形成,病理學(xué)改變

5、,出血 腦室、原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔、腦實(shí)質(zhì)出血 早產(chǎn)兒 腦室周圍白質(zhì)軟化（PVL） 腦室周圍室管膜下-腦室內(nèi)出血（PVH-IVH）,病變范圍和分布 取決于腦成熟度、嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間,腦室周圍白質(zhì)軟化（PVL）,定義 病因 發(fā)病機(jī)制 病理 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 診斷 治療 預(yù)后和預(yù)防,臨床表現(xiàn),取決于缺氧持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度 根據(jù)意識(shí)、肌張力、原始反射改變、 有無(wú)驚厥、病程及預(yù)后等，分為 輕、中、重三度,意識(shí) 過(guò)度興奮 嗜睡、遲鈍 昏迷 肌張力 正常 減低 松軟 原始反射 擁抱反射 稍活躍 減弱 消失 吸吮反射 正常 減弱 消失 驚厥 無(wú) 常有 頻繁發(fā)作 中樞性呼吸衰竭 無(wú) 無(wú)或輕 常有 瞳孔改變 無(wú)

6、 無(wú)或縮小 不對(duì)稱或擴(kuò)大 前囟張力 正常 正?；蛏燥枬M 飽滿緊張 病程及預(yù)后 興奮癥狀在24小 癥狀在多在1周末 病死率高，多在 時(shí)內(nèi)最明顯，3天 消失，10天后仍不 1周內(nèi)死亡，存活 內(nèi)漸消失，預(yù)后好 消失者可能有后遺癥 癥狀可持續(xù)數(shù)周， 后遺癥可能性大,分度 輕度 中度 重度,HIE臨床分度,定義 病因 發(fā)病機(jī)制 病理 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 診斷 治療 預(yù)后和預(yù)防,輔助檢查,血清肌酸磷酸激酶同工酶 神經(jīng)元特異性烯醇化酶 腰穿 B超 CT掃描（MRI） 核磁共振 氫質(zhì)子磁共振波譜（1HMRS ） 腦電圖,血清肌酸磷酸激酶同工酶（creatine kinase，CPKBB） 正常值10U/L，

7、腦組織受損時(shí)升高 神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron- specific enolase，NSE） 正常值6U/L， 神經(jīng)元受損時(shí)血漿中此酶活性升高,輔助檢查,腰 穿,無(wú)圍生期窒息史，需要排除其他疾病引起的腦病時(shí)進(jìn)行，應(yīng)行腦脊液常規(guī)、生化及腦特異性肌酸激酶檢測(cè),輔助檢查,無(wú)創(chuàng) 價(jià)廉 床邊操作 動(dòng)態(tài)隨訪 對(duì)PVH-IVH、PVL及囊性病變 較高敏感性,頭顱B超,輔助檢查,左矢狀切面顯示腦實(shí)質(zhì)彌漫性 回聲增強(qiáng)，側(cè)腦室消失,頭顱B超,腦 水 腫,冠狀切面:腦實(shí)質(zhì)回聲明顯增強(qiáng)，側(cè)腦室變窄幾近消失,腦 水 腫,頭顱B超,腦 水 腫,圖1 生后24h,圖2 生后7d,圖1 示腦實(shí)質(zhì)彌漫性點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，基底節(jié)

8、回聲增強(qiáng)更為顯著，側(cè)腦室 顯示不清腦水腫 圖2 腦實(shí)質(zhì)和基底節(jié)回聲基本恢復(fù)正常，側(cè)腦室顯示清晰 腦水腫消失,頭顱B超,頭顱B超,后冠狀切面:枕葉腦白質(zhì)回聲彌漫性增強(qiáng)腦室周圍白質(zhì)軟化,腦室周圍白質(zhì)軟化,CT掃描 了解腦水腫范圍 了解顱內(nèi)出血類型 對(duì)判斷預(yù)后有一定參考價(jià)值 最適檢查時(shí)間生后25天,輔助檢查,CT掃描,彌漫性腦水腫 室管膜下出血(箭頭）,左額葉局限性水腫（箭頭）,CT掃描,腦室內(nèi)積血（箭頭） 額葉白質(zhì)水腫,大腦彌漫性水腫 蛛網(wǎng)膜下腔出血（箭頭）,磁共振成像 (MRI) 分辯率高，三維成像，顯示清晰 無(wú)創(chuàng) 能清晰顯示B超或CT不易探及的部位 對(duì)于足月兒和早產(chǎn)兒腦損傷的判斷均有較強(qiáng)的敏感

9、性,輔助檢查,頭顱MRI,腦室系統(tǒng)較小呈裂隙狀，灰白質(zhì)分界清楚，呈高低信號(hào)相間的柱狀影，內(nèi)囊后肢的后部及丘腦腹外側(cè)均呈低信號(hào),正常足月新生兒 基底節(jié)層面T2WI表現(xiàn),頭顱MRI,輕度HIE,左頂葉局灶性水腫，T2WI信號(hào)增高，皮層變薄，灰白質(zhì)分界欠清，而正?；野踪|(zhì)的高低相間的柱狀影消失。,頭顱MRI,重度HIE（生后3d）,T1WI,T2WI,雙側(cè)大腦皮層深部呈線條狀高信號(hào),雙側(cè)彌漫性腦水腫,白質(zhì)信號(hào)增高,灰質(zhì)變薄,灰白質(zhì)分界消失,丘腦異常高信號(hào)，示大理石樣基底 節(jié)（箭頭）；腦萎縮；硬腦膜下積液（箭頭）,重度HIE（生后3月）,頭顱MRI,頭顱MRI,重度HIE,T2WI,DWI,左側(cè)頂枕葉大

10、面積腦梗死（箭頭），呈楔形高信號(hào),頭顱MRI,重度HIE,T1WI（1d),T1WI(14d),雙側(cè)彌漫性腦實(shí)質(zhì)出血, 頂枕葉可見(jiàn)“腦回征”(箭頭）,額葉、頂、枕葉皮層及皮層下大范圍多囊腦軟化灶（箭頭）。側(cè)腦室后角周圍多發(fā)白質(zhì)軟化灶（箭頭）,腦電圖 客觀反映腦損害程度 判斷預(yù)后 有助于驚厥的診斷 在生后1周內(nèi)檢查，表現(xiàn)為腦電活動(dòng)延遲，異常放電，背景活動(dòng)異常(以低電壓和爆發(fā)抑制為主) 等,輔助檢查,氫質(zhì)子磁共振波譜（HMRS）,在活體上直接檢測(cè)腦內(nèi)代謝產(chǎn)物的變化 有助于早產(chǎn)和足月兒腦損傷的早期診斷,輔助檢查,定義 病因 發(fā)病機(jī)制 病理 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 診斷 診斷治療 預(yù)后和預(yù)防,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒

11、科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組制定的足月兒HIE診斷標(biāo)準(zhǔn),診斷,有明確的可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫的異常產(chǎn)科病史，以及嚴(yán)重的胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)（胎心 100次，持續(xù)5 min 以上和(或) 羊水度污染），或在分娩過(guò)程中有明顯窒息史 出生時(shí)有重度窒息，指Apgar 評(píng)分1 min 3分,并延續(xù)至5 min 時(shí)仍5 分；或出生時(shí)臍動(dòng)脈血?dú)鈖H7,足月兒HIE診斷標(biāo)準(zhǔn),排除電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)出血和產(chǎn)傷等原因引起的抽搐，以及宮內(nèi)感染、遺傳代謝性疾病和其他先天性疾病所引起的腦損傷 出生后不久出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，并持續(xù)24 h以上,確診 同時(shí)具備以上4 條 擬診病例 第4條暫不能確定者 目前尚無(wú)早產(chǎn)兒HIE診斷標(biāo)準(zhǔn)！,定義 病因

12、發(fā)病機(jī)制 病理 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 診斷 診斷治療 預(yù)防和預(yù)防,支持治療 控制驚厥 治療腦水腫 新生兒期后治療,治療,支持治療 中心 維持良好的通氣功能 關(guān)鍵措施 維持腦和全身良好的血液灌 維持血糖正常高值 （4.165.55mmol/L，75100mg/dl）,治療1,維持良好的通氣功能 支持療法的中心 保持PaO26080mmHg PaCO2和pH在正常范圍 避免PaO2過(guò)高或PaCO2過(guò)低,支持治療1,維持腦和全身良好的血液灌注 支持療法的關(guān)鍵措施 避免腦灌注過(guò)低或過(guò)高 低血壓可用多巴胺，從小劑量開(kāi)始 可同時(shí)加用多巴酚丁胺,支持治療2,維持血糖在正常高值 保持神經(jīng)細(xì)胞代謝所需能源 輸糖速率通常為68mg(kgmin) 監(jiān)測(cè)血糖 根據(jù)血糖值調(diào)整輸糖速率,支持治療3,控制驚厥 苯巴比妥 首選 負(fù)荷量20mg/kg，1530分鐘靜脈滴入 若不能控制驚厥1小時(shí)后加10mg/kg 1224小時(shí)后給維持量，每日35mg/kg 苯妥英鈉 肝功能不良者用 安定 頑固性抽搐者加用 每次0.1 0.3mg/kg，靜脈滴注 水合氯醛 50mg/kg灌腸,治療2,治療腦水腫 控制液體量 每日液體總量不超過(guò)6080mL/kg 顱內(nèi)壓增高首選呋塞米 每次1mg/kg 嚴(yán)重者用甘露醇 每次0.250.5g/kg，靜注 每46小時(shí)1次，連用35天