1、1,靜脈輸液工具選擇與并發(fā)癥防治,上海市第一人民醫(yī)院分院,靜脈輸液小組,2,醫(yī)療處置重要步驟,靜脈 輸液,靜脈 治療,最常用 最直接 有效的,90%-95%住院病人 技術(shù)：影響現(xiàn)病人的安全 影響醫(yī)療護理質(zhì)量,臨床治 療手段,3,水泡,外滲,外滲淤血,條索狀靜脈炎,腫脹,潰爛,常見的輸液并發(fā)癥,4,靜脈治療的護理宗旨與目標(biāo),宗旨:以人為本，培訓(xùn)輸液治療護士，規(guī)范實踐標(biāo)準(zhǔn)，提高輸液治療安全性，為患者提供安全有效的輸液治療。,INS標(biāo)準(zhǔn)：職業(yè)安全與醫(yī)療安全的理念（2011）,5,提倡現(xiàn)代靜脈治療理念,遵守靜脈治療護理評估流程,病人第一次靜脈治療前完成,合理選擇和安全使用輸液工具,保證靜脈治療的連續(xù)進

2、行,6,.,.,合理選擇輸液工具的原則,滿足輸液治療需要,穿刺次數(shù)最少,留置時間最長,風(fēng)險最小,安全,對病人損傷最小,在滿足治療需要的情況下，選擇管徑最細(xì)、長度最短的導(dǎo)管。應(yīng)該是所需創(chuàng)傷性最小的導(dǎo)管，應(yīng)該是所需創(chuàng)傷性最小的裝置。（2011）,INS標(biāo)準(zhǔn)：,7,治療方案 治療時間 用藥方式 藥物因素,治療因素,合理選用輸液工具的三大因素,治療費用 血管完整性 病人意愿,外周/中心靜脈導(dǎo)管 短/中/長期導(dǎo)管 單腔，多腔,患者因素,工具因素,護士靜脈輸液治療時需考慮的,INS標(biāo)準(zhǔn)：護士應(yīng)該根據(jù)、留置時間、血管完整性、患者意愿以及護理裝置的現(xiàn)有 資源，選擇適宜患者血管通路需要的導(dǎo)管類型（外周或中心）（

3、2011）,8,靜脈輸液工具,留置針 7296h,鋼針 24h,中長度 導(dǎo)管 12w,INS標(biāo)準(zhǔn)： 護士應(yīng)該根據(jù)治療方案、治療時間（通常為少于1w的治療）、可用的外周血管通路置的位置、診斷、裝置的已知并發(fā)癥和置管人員的經(jīng)驗來選擇外周靜脈-短導(dǎo)管,鋼針：僅限于短期或單劑量給藥（V） 不適宜于使用外周靜脈-短導(dǎo)管的治療包括：持續(xù)發(fā)泡劑治療、胃腸外營養(yǎng)、PH值小于5或者大于9的補液、滲透壓超過600mOsm/L的液體（VI）（2011）,9,靜脈輸液工具,深靜脈導(dǎo)管CVC 1月,外周中心 靜脈導(dǎo)管 PICC 1年,完全植 入導(dǎo)管 Port 5年,使用中心血管通路裝置來給予短期的或者長期、連續(xù)及間歇的

4、 靜脈輸液給藥 如抗腫瘤藥物、持續(xù)腐蝕性藥物或已知刺激性藥物、 胃腸外營養(yǎng)、各種抗生素、許多PH值小于5或者大于9 的液體或藥物，以及滲透壓超600mOsm/L的液體或藥 物（V）(2011),以導(dǎo)管尖端是否達到腔靜脈為標(biāo)準(zhǔn),10,上腔靜脈,鎖骨下靜脈,鎖骨下靜脈,頭靜脈,腋下靜脈,頸內(nèi)靜脈,11,競瑪留置針,飛瑪留置針,中心靜脈導(dǎo)管,競瑪留置針,導(dǎo)管分類圖片,外周中心靜脈導(dǎo)管,12,導(dǎo)管分類圖片,13,空氣 栓塞,靜脈 血栓,移位,評估,預(yù)防,處理,評價,2006年靜脈輸液實踐標(biāo)準(zhǔn),靜脈輸液治療相關(guān)并發(fā)癥,滲出與外滲,感染,14,【定義】靜脈炎是指靜脈的炎癥。,靜脈炎,靜脈炎的危險因素：,1

5、5,靜脈炎,16,評估,靜脈炎,17,原因：藥物及溶液的刺激 導(dǎo)致：靜脈硬化、滲漏和血栓形成 相關(guān)因素: 1.pH值： 2.滲透壓： 3.血液稀釋不充足:細(xì)小靜脈、導(dǎo)管尖端位置過淺 4.消毒劑未干 5.刺激性藥物輸注后沒有進行充分沖管,化學(xué)性,血栓性,機械性,細(xì)菌性,手衛(wèi)生 置管技術(shù) 接頭污染 血液播散 患者皮膚污染 輸注液體污染,相關(guān)因素： 1.導(dǎo)管:導(dǎo)管與穿刺點反復(fù)移動;導(dǎo)管在關(guān)節(jié)部位;過度 或不合適的活動;固定不良，移動摩擦；導(dǎo)管 型號，材質(zhì)偏硬；送導(dǎo)管速度過快 2.微粒物質(zhì)：玻璃碎屑、棉花、沉淀物、無法吸收的、 未充分溶解的微粒 物質(zhì),靜脈炎分類,18,靜脈血管的解剖,內(nèi)膜 由平坦、光

6、滑單層彈性內(nèi)皮細(xì)胞 組成 分泌肝素和前列腺素抗凝作用 內(nèi)膜下層是粗糙表面 中膜 由肌肉及彈性組織構(gòu)成 控制血管舒張和收縮 維持靜脈張力 外膜 連接周圍組織并且對血管起支撐和保護作用,19,手背及前臂靜脈 1 - 95 ml/分 肘部及上臂靜脈 100 - 300ml/分 鎖骨下靜脈 1 - 1.5 L/分 上腔靜脈 2 - 2.5 L/分,豐富的血液回流,靜脈血流比較,以導(dǎo)管尖端是否達到腔靜脈為標(biāo)準(zhǔn),20,化學(xué)性靜脈炎,藥物性質(zhì)1,21,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14,酸,堿,生理pH,血液pH,環(huán)丙沙星,多巴胺,強力霉素,慶大霉素,萬古霉素,嗎啡,氨芐青

7、霉素,環(huán)吡嘧啶,大侖丁,5-氟尿嘧啶,鉀鹽,順鉑,阿 霉 素,化學(xué)性靜脈炎,藥物性質(zhì)PH,240 mOsm/L 如0.45%氯化鈉 溶液,240-340mOsm/L 如0.9%氯化鈉溶液 5%GNS溶液,340mOsm/L 如10%葡萄糖,高滲溶液,等滲溶液,低滲溶液,滲透壓影響血管壁細(xì)胞水分子的移動,化學(xué)性靜脈炎,藥物性質(zhì)2,滲透壓 血漿滲透壓為240-340mOsm/L，285mOsm/L是等滲標(biāo)準(zhǔn)線,23,滲透壓與細(xì)胞體積,低滲 Hypotonic,等滲 Isotonic,高滲 Hypertonic,24,化學(xué)性靜脈炎,藥物性質(zhì)滲透壓,當(dāng)滲透壓600mmol/L，24h即可引起靜脈炎,2

8、5,原因：藥物及溶液的刺激 導(dǎo)致：靜脈硬化、滲漏和血栓形成 相關(guān)因素: 1.pH值： 2.滲透壓： 3.血液稀釋不充足:細(xì)小靜脈、導(dǎo)管尖端位置過淺 4.消毒劑未干 5.刺激性藥物輸注后沒有進行充分沖管,化學(xué)性,血栓性,機械性,細(xì)菌性,手衛(wèi)生 置管技術(shù) 接頭污染 血液播散 患者皮膚污染 輸注液體污染,相關(guān)因素： 1.導(dǎo)管:導(dǎo)管與穿刺點反復(fù)移動;導(dǎo)管在關(guān)節(jié)部位;過度 或不合適的活動;固定不良，移動摩擦；導(dǎo)管 型號，材質(zhì)偏硬；送導(dǎo)管速度過快 2.微粒物質(zhì)：玻璃碎屑、棉花、沉淀物、無法吸收的、 未充分溶解的微粒 物質(zhì),靜脈炎分類,26,細(xì)菌性靜脈炎,27,預(yù)防,上肢靜脈,保護血管,控制微粒,無菌技術(shù),

9、常規(guī)評估,操作原則/手衛(wèi)生原則,常規(guī)靜脈輸注/置管血管,有計劃地更換輸液部位 切忌在同一條血管的相 同部位反復(fù)穿刺,輸注途徑,嚴(yán)格控制各種微粒通過 靜脈輸液進入血液循環(huán),根據(jù)所用溶液或藥物的類型、pH、滲透壓、濃度、劑量、給藥速度，選擇適當(dāng)?shù)妮斪⑼緩?對穿刺部位和肢體應(yīng)常規(guī)進行評估，詢問患者有無疼痛、發(fā)熱、刺痛、灼痛和其他不適,消毒避開穿刺點,75%乙醇/安爾碘應(yīng)避開穿刺點以免引起化學(xué)性靜脈炎,靜脈炎,輸血器與輸液器,28,處理,外周靜脈置管部位一旦出現(xiàn)靜脈炎應(yīng)立即拔除,血栓性靜脈炎必要時遵醫(yī)囑進行溶栓,如有膿性分泌物，取分泌物進行細(xì)菌培養(yǎng),對穿刺部位進行消毒，嚴(yán)重者遵醫(yī)囑局部應(yīng)用抗生素藥膏或

10、使用濕熱敷等,抬高發(fā)生靜脈炎的肢體；避免劇烈活動,靜脈炎,29,治療效果,金霉素治療1次,金霉素治療2次,30,1,2,3,4,5,靜脈炎,置管前是否對患者全身情況進行了評估,穿刺部位和血管選擇、操作程序是否符合要求，導(dǎo)管固定是否牢固,操作中是否嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則,患者教育的 有效程度,導(dǎo)管使用和維護 是否符合要求,配置輸注液體 符合要求,6,評價,31,液體滲出和外滲,32,1.肘窩手腕關(guān)節(jié)處感覺遲鈍 2.指間小靜脈壁薄，耐受差 3.下 肢 靜 脈易 栓 塞,1. 操作因素 2.注射的部位選擇 3.輸液工具的選擇,化療藥物： 1.影響DNA和蛋白質(zhì)合成，導(dǎo)致 血管上皮細(xì)胞壞死 2.管壁變薄

11、彈性下 降，脆性增加 3.反復(fù)穿刺，血管內(nèi)膜損傷,1.老年人，糖尿病患者 血管硬化彈性差 管腔變窄 血流遲緩 靜脈回流不暢 局部藥物濃度升高 靜脈內(nèi)壓力增高 2.病理原因 血管栓塞，腋下淋巴結(jié)掃術(shù)后，腫瘤壓迫，上腔靜脈壓迫癥 上游血管阻力增加,液體滲出和外滲的原因,33,【臨床表現(xiàn)】,重者皮膚 呈暗紫色 局部變硬,引起組 織壞死,脹痛或燒灼樣疼痛、刺痛,液體滲出和外滲,34,藥液滲出臨床表現(xiàn)與分級,35,藥液滲出的預(yù)防,36,發(fā)皰劑/刺激性藥物外滲,臨床表現(xiàn)/分級,少量非刺激性藥液滲出采用濕熱敷，不必用藥,癥狀嚴(yán)重者,發(fā)皰劑及刺激 性藥物外滲,包括皮膚顏色、溫度、感覺、關(guān)節(jié)活動和肢端血運情況等

12、，并作記錄,間隔拍照：損傷發(fā)生時、損傷后24h、損傷后48h、損傷后7d,處理,藥液滲出的處理,護理會診,37,穿刺部位 血管選擇 操作規(guī)范 固定牢固,滲出/外滲 處理/記錄,措施/效果 導(dǎo)管拔出 重新置管 記錄準(zhǔn)確,【評價】,藥液滲出的評價,38,指導(dǎo)管內(nèi)部或周圍形成的血栓所致,由機械性堵塞所致 導(dǎo)管位置不當(dāng) 導(dǎo)管發(fā)生移位 藥物或礦物沉淀 腸外營養(yǎng)的脂類聚集,非血栓性導(dǎo)管阻塞,血栓性導(dǎo)管阻塞,定義,導(dǎo)管堵塞,導(dǎo)管堵塞,指血管內(nèi)置導(dǎo)管部分或完全堵塞 致使液體或藥液的輸注受阻或受限,39,導(dǎo)管堵塞,管內(nèi)血栓 纖維血栓 掛壁血栓 纖維蛋白鞘,40,上腔靜脈,鎖骨下靜脈,鎖骨下靜脈,頭靜脈,腋下靜脈

13、,頸內(nèi)靜脈,41,預(yù)防機械性導(dǎo)管堵塞：,預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成：,減少靜脈/血管內(nèi)膜的損傷 使用過濾器的輸液裝置 患者體位放置正確 及時發(fā)現(xiàn)和處理藥液受阻 的現(xiàn)象 減少藥物聯(lián)合輸注，注意藥物 配 伍禁忌 正確選擇穿刺點、正確固定導(dǎo) 管預(yù)防導(dǎo)管打折、移動或滑出 直刺血管，減少在皮下走行的 距離,嚴(yán)防液體滴空，防止血液回 流 應(yīng)用輸液泵時要注意合理設(shè) 置報警裝置 盡量避免留置導(dǎo)管的肢體下 垂 采用正確的方法和程序完成 沖管和封管操作。 采用正確的方法和步驟經(jīng)靜 脈導(dǎo)管采集血標(biāo)本,S A S H : 鹽水 給藥 鹽水 肝素 S A S : 鹽水 給藥 鹽水,導(dǎo)管堵塞預(yù)防,42,處理,生理鹽水沖洗導(dǎo)管,清

14、除阻塞,導(dǎo)管拔除,推注少量生理鹽水沖洗 阻力較大，不可強行推注,藥物阻塞： 選用對抗劑化解 血液阻塞： 負(fù)壓溶栓治療,清除阻塞失敗 拔除導(dǎo)管,導(dǎo)管堵塞處理,43,導(dǎo)管堵塞評價,44,導(dǎo)管相關(guān)感染,三種類型,相關(guān)性血流感染（CRBSI）,局部感染,通常發(fā)生在穿刺位置，表現(xiàn)為異常入口處紅腫硬結(jié)、流膿，范圍在2cm以內(nèi),隧道感染,通常發(fā)生在隧道式導(dǎo)管出口位置或植入式輸液港的開口位置，感染癥狀沿導(dǎo)管插入方向延伸超過2cm,診斷標(biāo)準(zhǔn)：全身感染癥狀，無明顯感染來源，患者外周血培養(yǎng)及對導(dǎo)管半定量和定量培養(yǎng)分離出相同的病原體,導(dǎo)管相關(guān)感染,發(fā)現(xiàn)并存在病員微生物的增長，可以是局部的，全身的，或兩者兼有。,定義,

15、45,導(dǎo)管相關(guān)感染,46,穿刺部位蓋以無菌敷料，注明置管日期定期更換敷料 定期檢查靜脈留置裝置，注意留置導(dǎo)管的通暢情況 當(dāng)出現(xiàn)導(dǎo)管質(zhì)量問題時應(yīng)上報管理部門,嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則和手衛(wèi)生原則，避免污染(連接、給藥、輸液、沖管、更換敷料) 導(dǎo)管置入前應(yīng)做好穿刺部位皮膚的準(zhǔn)備 在進行穿刺前、置管后、穿刺部位和導(dǎo)管維護時，應(yīng)使用皮膚消毒劑進行皮膚消毒,一般通則,導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防,47,敷料應(yīng)維持導(dǎo)管穿刺部位的無菌、密閉環(huán)境 防水性敷料覆蓋后才允許洗澡 定期進行導(dǎo)管維護，更換敷料時按要求佩戴清潔或無菌手套,多腔導(dǎo)管輸注靜脈營養(yǎng)液時，應(yīng)選定一條通路輸注 藥液配置嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，避免被微生物污

16、染。不同性質(zhì)的液體配置按規(guī)定的環(huán)境潔凈標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行 嚴(yán)格遵守配置藥液的有效時間,2,導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防,Chart Title in here,避免微生物污染導(dǎo)管,根據(jù)病情、治療周期、藥物的性質(zhì)選擇靜脈留置導(dǎo)管 盡早移除不必要的靜脈留置導(dǎo)管 依照留置時間定期更換導(dǎo)管；按要求更換輸液裝置和附加裝置,48,每日觀察導(dǎo)管皮膚連接處，隔著敷料觸診穿刺部位檢查是否存在觸痛，并記錄 懷疑發(fā)生感染時，立即通知醫(yī)生評估有無導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生.遵醫(yī)囑做導(dǎo)管細(xì)菌培養(yǎng) 記錄置管操作的資料和數(shù)據(jù)、導(dǎo)管維護內(nèi)容及穿刺部位檢查的結(jié)果,應(yīng)加強生命體征監(jiān)測，評估患者發(fā)生感染的征象 每次輸液前后均應(yīng)常規(guī)檢查穿刺部位，詢問患者有無不適。發(fā)現(xiàn)異常情況，應(yīng)及時報告,加強觀察，及早發(fā)現(xiàn)感染征象,3,導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防,49,處理,送培養(yǎng),局部藥物外敷、濕熱敷 全身抗感染藥物治療,患者感染的臨床表現(xiàn)和嚴(yán)重程度,有征象，通知醫(yī)生 采集標(biāo)本做培養(yǎng) 確定感染拔除導(dǎo)管，重置,導(dǎo)管相關(guān)感染,50,評價1,評價2,是否按要求記錄置管、評估、導(dǎo)管維護和患者的主訴 是否記錄患者感染的臨床表現(xiàn)和嚴(yán)重程度 發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染時，是否遵醫(yī)囑采取了干預(yù)措施,是否遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則