1、.,帕金森病,陳彪 首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院,.,講課內容,帕金森病的臨床特點、診斷及治療原則 原發(fā)性震顫的臨床特點及鑒別,.,掌握重點,帕金森病的臨床特點、診斷標準及治療原則 原發(fā)性震顫與帕金森病的鑒別,.,病例1,男性，68歲，肢體不自主抖動 6 年；行動遲緩，行走困難1年 特點： 進行性加重 癥狀自左手開始，逐漸發(fā)展至右側肢體 肢體抖動靜止時明顯，情緒激動、緊張時加重 肢體靈活性差，穿衣、系扣、系鞋帶均有不同程度的困難 行走困難，身體前傾，步距小，拖步，行走時，右臂擺動減少，轉身困難,.,.,流行病學資料,患病率：15-328/十萬，55歲，1% 發(fā)病率：10-21/十萬/年 流行特征： 男

2、女； 白種人黃種人黑人 年齡：40-50歲40/十萬；50-59歲100/十萬；60-69歲250-500/十萬；70歲700/十萬,.,帕金森病的病理生化改變,黑質和藍斑核含黑色素的多巴胺神經元大量喪失（5070）以及膠質細胞增生 路易氏（Lewy）小體：胞槳內圓形嗜酸性致密包含體，周圍呈暈輪狀。含大量共核蛋白 紋狀體多巴胺含量顯著減少（8099）。該生化異常與臨床癥狀的嚴重程度成正比 進行性多巴胺神經元變性和死亡,.,帕金森病病理改變,.,病史,多在55歲以上發(fā)??； 約5%為早發(fā)性帕金森?。?起病緩慢，多為單側起病。 初期病人出現非特異的癥狀。,.,帕金森病的臨床特點,靜止性震顫 運動遲緩

3、 肌張力增高 姿勢平衡障礙,.,病例2,男性，48歲 雙上肢不自主抖動5年 特點： 左上肢4-6次/每秒 靜止不動時，抖動明顯 情緒緊張時，抖動加重 活動后，抖動減輕 睡眠后，抖動消失,.,.,帕金森震顫,多數患者以震顫為首發(fā)癥狀。 靜止性震顫，46次/秒。 多為不對稱性。 情緒激動或精神緊張時加劇，睡眠中可完全消失。,.,病例3,女性，65歲 右手不自主抖動10年 特點： 禁止時停止或減輕 接近目標時，抖動加重 持物時，抖動尤為明顯,.,.,病例4,男性，72歲， 雙上肢不自主抖動七年 特點： 雙上肢保持固定姿勢時，抖動明顯 激動疲勞時加重 少量飲酒后緩解 不伴行動遲緩及肌肉僵直 家族中，其

4、父有類似病史,.,.,原發(fā)性震顫,原發(fā)性震顫：姿勢性震顫(postural tremor)，做精細動作(action tremor)時加重，對稱性，以手震顫為主，也可影響頭、發(fā)音、舌、唇等，以及軀干和下肢。激動、疲勞可加重，喝酒可減輕震顫。嚴重時可影響生活功能 生理性震顫：幅度細小，自然情況下多僅能被電生理儀器測得。手外伸、或做精細動作、或緊張焦慮情況下可放大而肉眼可見。在一些疾病情況下，如甲亢、低血糖、停藥或戒酒時也可出現。注意與原發(fā)性震顫鑒別 意向性震顫：節(jié)奏性震顫，在接近目標時加重，與小腦病變有關 靜止性震顫：見前,.,病例5,男性， 52歲 雙上肢不自主抖動3年，伴活動不靈活 特點：

5、動作的協(xié)調性降低 完成精細動作困難，如系扣時尤為明顯 起步困難，啟動后停止困難,.,.,肌強直,初期患者感到患肢運動不靈活，有僵硬或緊張的感覺，出現動作困難。 對側肢體的自主運動可誘導出肌張力的增高。 “鉛管樣強直”、“齒輪樣強直”。,.,運動遲緩,指病人有（1）運動起動困難和（2）動作執(zhí)行困難，是病人最常見和較特殊的表現。 早期以肢體遠端受累 對左旋多巴治療反應好,.,運動遲緩的具體表現,一般性表現： 動作啟動困難 自主動作變慢、幅度變小 重復動作易疲勞 做序列性動作困難 不能同時做多個動作 僵住,特殊表現： 解系鞋帶、扣紐扣難 “小寫癥” “面具臉” 手擺動減少 流涎 言語減少，語音低沉、

6、單調。,.,.,影像學檢查,.,神經系統(tǒng)檢查,簡短的認知功能檢查 眼共視運動障礙；皮層感覺檢查 震顫：區(qū)別類型 運動遲緩：對指試驗，輪替試驗，踏地試驗等 肌張力：類型 其它：共濟失調，體位性低血壓,.,帕金森病的臨床診斷標準,存在至少兩個下列主征： 靜止性震顫、運動遲緩、齒輪樣肌強直和姿勢性反射障礙；但至少要包括頭 兩項其中之一。 沒有可以引起繼發(fā)性帕金森病的病因： 如腦外傷、腦血管疾病、病毒感染、金屬中毒、一氧化碳中毒等。 沒有下列體征： 眼外肌麻痹、小腦征、體位性低血壓、錐體系損害以及肌萎縮。,.,帕金森病疾病臨床分期,Hoehn-Yahr 疾病分期評分 I 期 ： 單側受影響 II 期

7、：雙側受影響但無姿勢平衡障礙 III 期 ：出現姿勢平衡障礙 IV 期 ：日常生活明顯受限，但在他人幫助下仍可進行 一定活動 V 期 ：生活完全不能自理，必須臥床,.,定義,帕金森病綜合征：以震顫、運動遲緩、肌張力增高、和平衡障礙為臨床特征的一組疾病癥候群。 帕金森?。翰∫虿幻鞯呐两鹕【C合征。 繼發(fā)性帕金森病：由已知原因所致的帕金森病綜合征，如腦炎或MPTP引起的。 帕金森病疊加綜合征或非典型性帕金森?。壕哂信两鹕【C合征和其它癥狀的一組神經變性疾病。,.,原發(fā)性震顫的鑒別,.,帕金森病的藥物治療,.,治療原則,臨床前期： 神經細胞進行性變性死亡 可能至少存在2-5年 PET和SPECT可能

8、有助于早期診斷 神經保護性治療的理論基礎,.,帕金森病治療原理,治愈性治療：修復神經損傷和恢復神經遞質傳遞功能，達到治愈疾病的目的 保護性治療：阻斷和干擾病因或和病理因素對多巴胺神經元的損傷 對癥治療：通過補充外源性多巴或影響多巴胺代謝或信號傳遞，改善臨床癥狀和體征 外科治療：糾正基底節(jié)神經沖動信號傳遞的不平衡或補充和修復已損害的多巴胺神經元 康復治療：增強體能和日常生活能力,.,多巴胺的合成和代謝,DA,DA,DA,DOPAC + H2O2,.OH,MAO,post-synaptic receptor,L-DOPA,Tyrosine,COMT,3-MT,HVA + H2O2,MAO,quin

9、one + H2O2 + .OH,hydroquinone,AADC,TH,NQO1,reuptake,pre-synaptic receptor,Tyrosine,左旋多巴制劑 L-DOPA,VMT,單胺氧化酶抑制劑 Pargyline Deprenyl,SOD,Reserpine,Tasmar,Pargyline Deprenyl,Amphetamine Cocaine,GTP,BH4,多巴胺受體激動劑,.,一、多巴胺受體激動劑,作用：對早期病人可單用，也可與多巴制劑合用治療中、晚期病人。它不易引起異動癥和癥狀波動，并可推遲和減少多巴制劑的使用。 機制：直接作用突觸后多巴胺受體。 使用：應

10、從小劑量開始，緩慢增加劑量，使用劑量應個體化。 副作用：消化道癥狀、體位性低血壓、幻覺及意識模糊等。睡眠發(fā)作是值得注意的副作用。,.,多巴胺受體激動劑,協(xié)良行,泰舒達,藥 物,劑 量,作 用 受 體,0.25-1mg/d,D2 + ， D1 +,50-100mg/d,D2 + ， D3 +,.,二、單胺氧化酶B抑制劑,作用：對早期病人可單用，也可與多巴制劑合用治療中期病人?？赡苡猩窠洷Ｗo作用？它不易引起異動癥和癥狀波動。 機制：抑制多巴胺的氧化降解，減少氧化自由基的生成。 使用：司吉林(seleegiline)、丙炔苯丙胺(deprenyl)；5-10mg, 兩次日。 副作用：消化道癥狀、體位

11、性低血壓。失睡多見，故不宜晚上用。,.,三、左旋多巴制劑,左旋多巴合并多巴脫羧酶抑制劑是目前最有效的藥物。 作用：對各期病人均有效。但一般主張在病人出現姿勢平衡障礙或工作受到影響時使用。它對運動遲緩和肌強直療效好，對震顫亦有效。 機制：補充外源性多巴胺前體 藥物：左旋多巴+芐絲肼 =美多巴 左旋多巴+ 卡比多巴= 帕金寧,.,左旋多巴制劑劑型,劑型： 普通劑型： 美多巴：200mg左旋多巴 + 50mg芐絲肼 復方左旋多巴：100mg左旋多巴 + 25mg芐絲肼 左旋多巴控釋劑：息寧 200mg左旋多巴 + 50mg卡比多巴 左旋多巴彌散型制劑或水劑 100mg左旋多巴 + 25mg 芐絲肼,

12、.,左旋多巴制劑治療原則,治療原則： 以小劑量緩慢開始，劑量應個體化（病人需求和生活質量），求長效而不求全效 一般62.5-125mg bid，每2-4天后，加125mg/天，以達到能維持一般生活質量的最低劑量為維持劑量 飯前或飯后1小時服用,.,左旋多巴制劑副作用,消化道癥狀 體位性低血壓、心律失常 幻覺、焦慮、錯亂 劑末現象、開-關現象和異動癥等并發(fā)癥,.,四、兒茶酚甲基轉移酶（COMT）抑制劑,作用：增加左旋多巴的生物利用度和作用時間，而不增加左旋多巴的峰值血槳濃度；可增加左旋多巴通過血腦屏障進入腦； 機制：抑制外周和或中樞多巴的降解代謝，使血漿或腦內多巴胺明顯增加； 適用癥：出現劑末效

13、應或“開-關”現象 藥物：達是美 (Tasmar or Tolcapone) ：外周和中樞抑制劑，與左旋多巴同時服用，100mg 或 200mg, tid 可能導致急性肝壞死,.,五、其它對癥治療：抗膽堿能藥物,1867年Ordenstein首先使用 作用：只對以震顫為主的早期病人有效 機制：乙酰膽堿抑制劑 藥物：安坦 (2-4mg tid) 副作用：口干、排尿障礙、擴瞳、心動過速、記憶減退、意識模糊等。對65歲以上和有認知障礙者不用,.,五、其它對癥治療：金鋼烷胺,1969年Schwab等使用 作用：早期病人的運動遲緩和震顫、或與左旋多巴聯合用藥，可出現耐受性。 機制：弱興奮性氨基酸受體阻斷劑。 藥物：金鋼烷胺 (50-100mg, bid or tid) 副作用：少，惡心、眩暈，可加重精神癥狀。腎功能減退時不用。忌急撤藥。,.,病例6,男性，43歲，經理 左側肢體不自主抖動，伴活動不靈活2年 如何治療？,.,病例7,男性，69歲 肢體不自主抖動6年，行走困難1年 偶有跌倒 H&Y 3級,.,六、早期帕金森病的治療,非藥物性治療： 教育、營養(yǎng)、鍛練和物理治療 神經保護性治療： 維生素E和C ,CoQ10 丙炔苯丙胺多巴胺受體激動劑 對癥治療： 抗膽堿能藥物或金鋼烷胺 多巴胺受體激動劑 左旋多巴制劑,.,影響早期治療