1、解放軍總醫(yī)院南樓呼吸科 俞森洋,機械通氣研究和臨床應用進展,一、提供恰當?shù)暮粑?二、 “協(xié)助自主呼吸”和人-機協(xié)調(diào) 三、肺保護的概念 四、開放肺（Open lung）策略,主要內(nèi)容,追求的目標,提供恰當?shù)暮粑?保留和扶持自主呼吸，增加人-機協(xié)調(diào)，讓呼吸機適應病人 避免呼吸機相關(guān)肺損傷（VALI） 肺保護概念 開放肺策略 提高機械的自動化（閉合環(huán)技術(shù)） 自動監(jiān)測，自動調(diào)控 安全性，后備通氣,一、提供恰當?shù)暮粑ν耆庵С趾筒糠滞庵С?正壓通氣可提供肺泡通氣量(VA)的部分或全部，在供應VA的全部時，機械通氣承擔的是全部呼吸功，據(jù)此可讓呼吸肌休息，,完全通氣支持,不可調(diào)性部分通氣支持 可調(diào)

2、性部分通氣支持 自動調(diào)節(jié)性部分通氣支持,部分 通氣支持,只用正壓通氣供應VA的一部分， 因此只提供部分呼吸功，另一 部分呼吸功由病人自己承擔,應用輔助通氣(AV)或輔助-控制通氣(A-CV)時，吸氣靠病人觸發(fā)，因此消耗病人觸發(fā)所需的功，而觸發(fā)后的通氣完全由呼吸機控制，不需病人做功,病人承擔的觸發(fā)功大小由觸發(fā)敏感度(取決于呼吸機)和通氣頻率(取決于病人的通氣需要)決定,有學者測定，AV或A-CV時病人所做的呼吸功約是完全自主呼吸時的60%,近年來有些通氣機應用的流量觸發(fā)，可能會減少觸發(fā)功。,部分通氣支持 不可調(diào)性,部分通氣支持 可調(diào)性,就是提高呼吸機根據(jù)患者的呼吸力學， 自動調(diào)節(jié)通氣方式、吸氣流

3、量、吸氣 壓力、吸氣時間或通氣頻率的能力， 減少通氣參數(shù)的設置數(shù)目和調(diào)整頻度， 縮小使用者因操作水平的差異而造成 患者療效不同的影響。,自動調(diào)節(jié)性部分通氣支持,屬伺服-控制通氣模式（servo-controlled modes），自動反饋調(diào)節(jié)-控制模式 能將定壓型通氣和定容型通氣這兩大類的優(yōu)點保留，同時避免它們的缺點。以定壓型通氣的方式工作，通過持續(xù)監(jiān)測肺順應性，自動調(diào)節(jié)吸氣壓力來達到預定的潮氣量。,壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣（PRVCV） 容量支持通氣（VSV） 容量保障壓力支持通氣（VAPSV）,自動 調(diào)節(jié),雙重控制模式(Dual Controls),自動轉(zhuǎn)換模式（automode） 可在控制模

4、式（壓力控制、容量控制或壓力調(diào)節(jié)容量控制）和支持模式（壓力支持或容量支持通氣）之間互相轉(zhuǎn)換，以便讓呼吸機去適應患者，而不是讓患者去適應呼吸機，盡可能保留和扶持患者的自主呼吸能力，并以控制模式作后盾來保證患者的通氣安全。,自動 調(diào)節(jié),閉合環(huán)（closed loop）通氣方式,是以指令每分通氣（mandatory minute volume，MMV）為基礎發(fā)展起來的，為了克服第一代MMV模式能保證通氣量，但在呼吸淺快時，不能保證有效每分通氣量的弊端， 第二代MMV充分利用現(xiàn)代監(jiān)測技術(shù)，根據(jù)患者的呼吸力學（阻力、順應性、呼氣時間常數(shù)等）自動尋找理想的通氣頻率或確定理想的潮氣量。,自動 調(diào)節(jié),瑞士Ha

5、millton伽利略呼吸機的適應性支持通氣（adaptive support ventilation，ASV），法國Taema豪斯呼吸機的可變吸氣輔助通氣（variable inspiratory aids ventilation，VAIV）等，均具有保證每分有效通氣量的特點。 只要根據(jù)患者的通氣需要，設置了每分通氣量（有的按標準體重來設置），呼吸機即可根據(jù)患者的自主呼吸能力及呼吸力學特點，自動調(diào)控補充的壓力支持或容量輔助水平。,閉合環(huán)（closed loop）通氣方式,自動 調(diào)節(jié),德國drager Evita 4呼吸機的成比例輔助通氣（proportional assist ventilat

6、ion，PAV），又稱成比例壓力支持通氣（proportional pressure support，PPS），可輸送與患者吸氣用力成比例的容量輔助和流量輔助， 還有“自動導管補償（automatic tube compensation，ATC）” 功能，啟用此功能，能準確代償人工氣道（氣管插管或氣管切開套管 ）的阻力，讓患者宛如沒有人工氣道一樣自由呼吸。,閉合環(huán)（closed loop）通氣方式,自動 調(diào)節(jié),選擇部分或完全通氣支持的主要依據(jù)，除了根據(jù)病人的呼吸能力和通氣需要，究竟想為病人提供多少呼吸功以外，也要同時考慮到所采用的機械通氣支持水平對其它生理學參數(shù)的各種影響,完全或部分 通氣支持

7、 的選擇,在病人呼吸肌疲勞有了恢復，已具備部分自主呼吸能力時，應及時改用部分通氣支持。有些病人也許在開始建立機械通氣時就可應用部分通氣支持的方法。部分通氣支持也常應用于撤機過程,在嚴重呼吸衰竭應用機械通氣的初始階段，呼吸肌疲勞或衰竭，或當病人的中樞通氣驅(qū)動缺乏或不可靠時，通常應用完全通氣支持,自主呼吸和機械通氣(部分或完全通氣支持)對重要生理學參數(shù)的不同影響。隨著通氣支持的比例增加，胸腔壓增高，靜脈血回流減少，V/Q比例輕度減小，左室后負荷減輕，病人自主呼吸功減少。,胸腔壓,靜脈回流,呼吸功,左室后負荷,V/Q比例,完全自主呼吸,部分通氣支持,完全通氣支持,0,作用增加,應用IMV和SIMV通

8、氣模式；或SIMV和低水平的PSV(510cmH2O的吸氣壓)模式,應用PSV模式，逐漸降低壓力支持水平,撤機,應用伺服-控制的各種通氣模式,完全或部分通氣支持的選擇,間歇應用自主呼吸 和完全通氣支持 (T-型管試驗),監(jiān)測病人對部分通氣支持忍受性的指標,呼吸頻率 動脈血氣 呼吸功(正常510焦耳/分) 壓力時間乘積(如果少于最大膈肌壓的15%而沒有疲勞) 對病人的舒適感、心動過速、血壓穩(wěn)定情況的評估,完全或部分通氣支持的選擇,二、“協(xié)助自主呼吸”和人-機協(xié)調(diào),協(xié)助自主呼吸的好處,降低胸內(nèi)壓，使血流動力學較少受正壓通氣的影響，增加各重要臟器的灌注 改善和促使萎陷的肺泡復張，自主呼吸的效率較高

9、便于病人活動，主動咳嗽來改善氣道分泌物的廓清 有較好的 比值 便于撤機,協(xié)助自主呼吸的方法,呼吸機性能在人-機協(xié)調(diào)方面的改進,改進觸發(fā)方式，節(jié)約觸發(fā)功 壓力上升時間可調(diào) 呼氣觸發(fā)敏感度（ETS）可調(diào) PEEPi的自動監(jiān)測和處理 自動導管補償 以CPAP、PSV模式為基礎，發(fā)展各種自動反饋調(diào)節(jié)新模式；吸氣壓力自動調(diào)節(jié)PAV 容量預置通氣加Autoflow,壓力觸發(fā),呼吸機的觸發(fā)功能,壓力觸發(fā),流量觸發(fā),呼吸機的觸發(fā)功能,流量觸發(fā),Aslanian等：流量觸發(fā)所需時間比壓力觸發(fā)減少43%，流量觸發(fā)用力比壓力觸發(fā)減少62%。但觸發(fā)后用力兩者相同，結(jié)果對患者總的用力影響很少。 無論壓力或流量觸發(fā)，PE

10、EPi的存在均增加觸發(fā)功。,呼吸機的觸發(fā)功能,呼吸機的觸發(fā)功能,壓力觸發(fā)和 持續(xù)流量 （flow-by）,如Siemens 300/300A，Newport 200，持續(xù)流量可調(diào)范圍130L/min， 加持續(xù)流量主要是為了減少觸發(fā)后的反應時間 flow-by的流量增大，觸發(fā)敏感度減低 有的呼吸機壓力和流量觸發(fā)同時應用，哪種敏感就自動選擇哪種,容積觸發(fā)（Respironics Viston， Drager Babylog等） 氣管壓力觸發(fā)（氣道近端觸發(fā)） 食管壓力觸發(fā) 呼吸阻抗觸發(fā)（新生兒，胸壁貼 ECG電極感知擴張時的阻抗改變 運動觸發(fā)（如NPB infrasonics） 應用運動傳感器感知腹

11、壁的運動 膈肌電圖觸發(fā),其他觸發(fā)方式,呼吸機的觸發(fā)功能,任何與呼吸有關(guān)的信號均可用作觸發(fā)方式,原因是由于PEEPi較高，與彈性回縮壓增加或呼氣肌收縮有關(guān) 加用適當?shù)腜EEP可能有用,呼吸機的觸發(fā)功能,無效觸發(fā),重復觸發(fā),呼吸機的觸發(fā)功能,重復觸發(fā),吸氣上升時間 流量的增加如果與患者的需要不相稱，壓力可以超過設置的水平 （流量增加太快），或增加患者的吸氣用力（流量增加太慢）， 導致人-機不協(xié)調(diào)?，F(xiàn)在有許多新一代呼吸機在壓力通氣時可讓 醫(yī)生選擇壓力上升時間以適應患者的吸氣需要,如西門子，Bear，NPB，Hamilton，Bird和Drager等可手控 “rise time %”，“pressur

12、e slope”或“acceleration %”， 但要恰當?shù)恼{(diào)整需根據(jù)患者的吸氣流量需要和呼吸力學，因此 是很難做到的。C500紐幫可自動調(diào)節(jié)吸氣上升時間,調(diào)節(jié)吸氣上升時間,Pramp 壓力上升時間 Pramp 概 念 : 調(diào)整達到呼吸機設定的供氣壓力值所需的時間。 有時在治療ARDS患者使用PCV時設置較低的Pramp值可快速升高壓力而產(chǎn)生較高的流速，與病人較強的通氣需求相協(xié)調(diào)。 有時設置較高的Pramp值可令氣道壓緩慢上升,而不至于使大多數(shù)順應性好的肺組織快速膨脹而與順應性差的組織產(chǎn)生應力。,Pramp,壓力上升時間,50,200,低Pramp,高Pramp,改變呼氣觸發(fā)敏感性（ETS

13、）,在容量切換通氣模式，吸氣時間是預定的。而在PSV時，吸氣與呼氣的切換是與患者的吸氣相關(guān)的。 不同品牌呼吸機之間存在差異，如900C，ETS定為峰流量的25%（固定），PB7200定為5L/min。這種固定ETS可導致某些患者的呼氣的人-機不協(xié)調(diào)。 如COPD患者，因阻力和順應性增加慢時間常數(shù)（RC），流量降至ETS水平的時間很長，導致機械吸氣持續(xù)到患者的神經(jīng)呼氣。 如Jubran等測定，COPD患者PSV 20cmH2O，5例呼吸機還在送氣時，患者已呼氣肌收縮，宛如反比通氣。,患者的呼氣時間常數(shù)長的（如COPD）， ETS應選較高值；呼氣時間常數(shù)短的 （如ARDS，肺纖維化），ETS應選較

14、 低值。,ETS,吸氣時間人機不同步,P,flow,Too late switchover,Proper switchover,Too early switchover,ETS can improve synchrony and change Ti of spontaneous breaths,研究表明：PSV時呼氣的不協(xié)調(diào)受許多因素影響，如設置的PSV水平，設置的壓力上升時間，患者用力的大小，患者的呼氣時間常數(shù)，患者的神經(jīng)吸氣時間等。 這些因素的任何一種改變，均可引起呼氣不協(xié)調(diào)。故有必要研究和發(fā)展自動調(diào)整ETS功能。,ETS,Flow,原吸氣時間ETS=25%,吸氣提前結(jié)束ETS=40%,T

15、ime,ETS 概 念 ：PSV壓力支持通氣時,呼吸機需保持壓力恒定, 若ETS=25%當病人吸氣流速減少到最高流速的25%時吸氣停止,呼氣開始。ETS決定病人吸氣與呼氣間的切換。 臨 床 ： 降低ETS值將延長吸氣時間,獲得較大的潮氣量,例如某病人需要更多的供氣或較長的吸氣時間, 常規(guī)ETS 設在25%可能會造成吸氣時間提前結(jié)束,在這種情形下,較低的ETS如15%能使病人更舒適些；COPD病人則相反,其ETS設定值可能要大于25%,讓病人較早開始呼氣。ETS設置值(10%,15%,20%, 25%,30%,40%),E T S 呼氣觸發(fā)靈敏度Expiratory Trigger Sensit

16、ivity,表1 常用呼吸機的呼氣觸發(fā)敏感度（ETS）,表2 可選擇ETS的呼吸機及其選擇范圍,紐幫E500已設計了自動調(diào)節(jié)ETS功能。此功能基于閉合環(huán)技術(shù)，依靠公式推導設計，在峰流量的10%55%的范圍內(nèi)進行調(diào)整。 研究顯示：ETS的自動調(diào)節(jié)確能改善人-機協(xié)調(diào)，節(jié)約患者呼吸功。,ETS,自動導管補償（Automatic Tube Compensation，ATC）,自動氣流（Autoflow）,通氣新模式在人-機協(xié)調(diào)方面的改進,能較好保留自主呼吸的通氣模式有兩類,持續(xù)氣道正壓（CPAP），是在患者完全自主呼吸的基礎上加一持續(xù)的正壓。如果讓自主呼吸在兩個不同水平的氣道上進行，即為雙相氣道正壓（

17、BIPAP）或氣道壓力釋放通氣（APRV）。,壓力支持通氣（PSV），在此基礎上近年發(fā)展了多種新模式：如壓力調(diào)節(jié)容量控制（PRVC）、容量支持通氣（VSV）、容量保障壓力支持通氣（VAPSV）、適應性支持通氣（ASV）和成比例輔助通氣（PAV）。,三、肺保護的概念,正壓通氣是非生理性的通氣過程，超過肺通常耐受水平的壓力，容量和吸氧濃度是經(jīng)常可能應用的，結(jié)果可引起或加重肺損傷，即所謂“呼吸機相關(guān)肺損傷(Ventilator-associated lung injury，VALI)” VALI的表現(xiàn)可分為兩類：一類為肺泡外氣體，如氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫、間質(zhì)氣腫、系統(tǒng)性氣栓塞等，常稱之為“氣壓傷

18、”（barotrauma）。1985年Dreyfuss等以動物實驗證明，不管氣道壓的高低，只要大潮氣容積通氣，即可引起肺損傷，故主張改“氣壓傷”為“容積傷”（volutrauma）。,呼吸機相關(guān)肺損傷（ventilator-associated lung injury，VALI） 與呼吸機所致肺損傷（ventilator-induced lung injury，VILI） 的異同,另一類是與ARDS的病理改變完全相同的彌漫性肺損傷。如果這類損傷發(fā)生于用大潮氣量或高氣道壓通氣的健康動物，有明確的證據(jù)表明肺損傷是由機械通氣引起的，可稱之為“呼吸機所致肺損傷（ventilator-induced l

19、ung injury，VILI）”。如果這類損傷發(fā)生于接受機械通氣的患者，尤其是ARDS患者，我們不能確定其肺損傷是由機械通氣引起還是ARDS的發(fā)展所加重，即可稱為“呼吸機相關(guān)肺損傷（VALI）”。,呼吸機相關(guān)肺損傷（ventilator-associated lung injury，VALI） 與呼吸機所致肺損傷（ventilator-induced lung injury，VILI） 的異同,除了受者存在對VALI的易感內(nèi)因之外， 最重要的致傷因素有,引起VALI的機制 氣壓傷容積傷 生物傷,定義 為避免氣壓-容積傷故意限制氣道壓或潮氣量，允許PaCO2逐漸增高50mmHg。 實施對象 主

20、要是VALI的高危人群，如ARDS的早期(發(fā)病約710天)，嚴重氣流阻塞(如危重型哮喘)，壞死性肺炎等。PHC時，PaCO2大多在50100mmHg，最好7080mmHg以內(nèi)。 副作用 取決于PaCO2的增加速度和伴隨的pH降低程度。主要副作用是對病人心腦血管系統(tǒng)的影響，如意識改變，頭痛、視乳頭水腫、高血壓、心律失常、肺血管阻力增加等。,PHC,PHC是否能降低ARDS病人的死亡率則文獻報道結(jié)果不一,國內(nèi)外學者也存在較大爭議。 2000年由美國心肺血液研究所組織和資助的多中心隨機對照研究結(jié)果：841例年齡18歲的ARDS病人中,小潮氣量(6ml/kg)通氣組的死亡率為31.0%,大潮氣量(12

21、ml/kg)組的死亡率為39.8%，小潮氣量組的死亡率比大潮氣量組降低22%。小潮氣量組的用機時間也顯著縮短。,PHC,棄用12ml/kg的大VT，意見一致 采用6ml/kg的VT，意見不一 Eisner等的研究：不同危險因素的ARDS，6ml/kg的VT都同樣有效。主張6ml/kg的VT常規(guī)用于ARDS患者。,PHC,首次證明：改變通氣策略可降低ARDS的死亡率，影響深遠,今后,Amato方法：減少器械死腔：短管代替長管節(jié)省2025ml；停用CO2圖節(jié)省 812ml；改用加熱濕化器節(jié)省4090ml；剪短氣管插管節(jié)省 48ml；共減少70140ml，即12ml/kg。增加通氣頻率25-30/m

22、in，甚至更高，直至產(chǎn)生PEEPi。 另有人主張：加用氣管內(nèi)吹氣，死腔內(nèi)氣體吸出（ASPIDS）,PHC,遇PaCO2和pH下降過快，顱內(nèi)高壓，肺高壓，心衰等怎么辦？,?,Gattinoni等：中等潮氣量（810ml/kg）是可以應用的,PHC,四、開放肺（Open lung）策略,所謂“開放肺”，就是讓有萎陷趨勢的肺復張并在整個呼吸周期保持復張狀態(tài)。 開放肺以理想的氣體交換為特征。以肺內(nèi)分流450mmHg 同時能在較低氣道壓情況下保證適當?shù)臍怏w交換，并減少對血流動力學的不良影響。,定 義,“開放肺”時關(guān)鍵參數(shù)的選擇,萎陷的肺泡需應用較高的壓力并持續(xù)一定的時間才能使其復張, 此壓力稱為開放壓

23、復張后的肺泡要維持開放，必須加一持續(xù)的正壓，但此壓力可以比開放壓明顯的低，因為肺泡復張成功后肺順應性馬上改善，此為閉合壓 “打開肺”讓萎陷肺泡復張是吸氣壓的作用，因此開放壓就是吸氣末壓(PIE)，而維持肺泡開放的壓力是呼氣末壓 (PEE)，也就是呼氣末正壓(PEEP)的作用。 兩者之差即為驅(qū)動壓,即是用于產(chǎn)生潮氣量的壓力,“開放壓”“閉合壓”和“驅(qū)動壓”的概念,開放壓的選擇,開放壓即復張壓 ，高復張壓可使更多的肺組織開放，但也可使更多的肺泡過度擴張。 目前采取4060cmH2O，持續(xù)24分鐘的方法。,“開放肺”時關(guān)鍵參數(shù)的選擇,驅(qū)動壓是產(chǎn)生潮氣量的壓力，壓力過高，增加剪切力；壓力過低， VT太

24、小，可使PaCO2上升過快和pH過低。 目前較多采用產(chǎn)生58mlkg VT的驅(qū)動壓。,驅(qū)動壓的選擇,“開放肺”時關(guān)鍵參數(shù)的選擇,研究表明，ARDS肺在靜水壓力的作用下形成壓迫性肺不張，為預防呼氣末時某肺單位的萎陷，加于該肺單位的PEEP 必須該肺單位的靜水壓 靜水壓密度高度 ARDS 肺的密度為0.50.8g/ml，成年病人胸廓前后徑1225cm，故仰臥位時所需PEEP為6cmH2O至嚴重病變大體積病人的20cmH2O，大多數(shù)病人加用15cmH2O PEEP 理想的PEEP 應隨靜水壓沿胸骨至椎骨側(cè)(仰臥位時)的增加而逐漸增加,PEEP的作用,“開放肺”時關(guān)鍵參數(shù)的選擇,仰臥位時，肺靜水壓沿腹

25、至背側(cè)垂直軸逐漸增加，使基底部肺區(qū)帶發(fā)生壓迫性不張。心臟的重力作用，腹腔內(nèi)臟器對膈肌的壓迫也加重基底部肺區(qū)帶的不張。,為保持呼氣末時肺泡的“開放”，可以憑外加PEEP或內(nèi)源性PEEP(auto-PEEP)來實現(xiàn) ARDS各肺單位的時間常數(shù)嚴重不等，有學者提出，以外源性PEEP(保持快時間常數(shù)的肺單位開放)和恰當?shù)腶uto-PEEP(讓慢時間常數(shù)的肺單位保持開放)來保持呼氣末肺泡開放是較理想的方法，而auto-PEEP可以靠延長吸氣時間或反比通氣來誘發(fā),“開放肺”時關(guān)鍵參數(shù)的選擇,Rouby等指出（Am J Respir Crit Care Med 2002;165:11821186）自60年代

26、后期開始應用PEEP，發(fā)表論文9000多篇，至今意見不一。 Rouby主張：選擇最佳PEEP應根據(jù)3方面資料 肺的形態(tài)學評價 P-V曲線特征 不同PEEP水平所致的氣體交換改變,肺形態(tài)學的床旁評價(PEEP=5cmH2O),(壓力限制在上拐點以下2 cmH2O),“最佳” PEEP水平是在最低的FiO2達到最高PaO2和SaO2時的PEEP,“最佳”的PEEP水平不允許減低FiO20.6,如果失敗，試用俯臥位 如果失敗，試吸入NO(5-10ppm) 如果失敗，試用阿米脫林(2.4 mcg kg-1 min-1)和體外膜氧合,P-V曲線的描記方法,容量法 流量法 壓力法,P-V曲線的描記方法大注

27、射器法,呼吸機記錄的PV環(huán) (恒定流量 10 L/min),P-V曲線的描記方法恒定流量法,靜態(tài)PV曲線,呼吸機記錄的PV曲線（流量30Lmin）,呼吸機記錄的PV曲線（流量80Lmin）,容積,壓力,P-V曲線的描記方法拐點測定,呼吸機記錄的PV曲線（流量30Lmin）,呼吸機記錄的PV曲線（流量80Lmin）,靜態(tài)PV曲線,容積,壓力,P-V曲線的傳統(tǒng)解釋,下段（低拐點以下曲線）反映復張區(qū) 中段（上、下拐點之間的陡直段）反映正常充氣區(qū) 上段（高拐點以上曲線）反映過度充氣區(qū),加用PEEP略高于低拐點，應用的VT或Pi不能超過高拐點,35,VT,過度充氣,ALI患者,25,PEEP,P-V 曲

28、線高拐點,壓力,容量,肺泡,0 15 30,500 250,D,ARDS患者呼吸系統(tǒng)的壓力-容量曲線,P-V曲線傳統(tǒng)解釋的依據(jù),Amato的隨機對照研究：設PEEP于低拐點以上2cmH2O，氣道壓限于40cmH2O以內(nèi)，第28天時，明顯增加ARDS存活率。 Ranieri等：以同樣方法選擇PEEP，可減少ARDS患者的各種炎性介質(zhì)。,P-V曲線傳統(tǒng)解釋的困難,研究發(fā)現(xiàn)：正常肺術(shù)后肺不張，持續(xù)吹氣需3040cmH2O才能復張，鹽水灌洗的豬：55cmH2O，ARDS患者：60比40cmH2O更有效； 對ARDS患者的CT掃描顯示，整個吸氣支均有復張。 沒有對所有肺區(qū)均合適的PEEP，對下基底區(qū)合適

29、的PEEP必然導致非基底區(qū)肺泡的過度擴張。 PEEP的作用是保持呼氣末肺泡和小氣道的萎陷，最佳PEEP只能從呼氣支而不是吸氣支P-V曲線上尋找。,P-V曲線的重新解釋,隨吸氣開始，只有已充氣的肺泡（非基底區(qū)）增加容積，隨著壓力的逐漸增加，一些萎陷的肺泡或小氣道（非基底區(qū)），當超過其開放壓時開始充氣（復張），導致順應性增加（P-V曲線變陡），產(chǎn)生LIP。每個肺單位復張時，它突然開放，容積從0增至與跨肺泡壓相稱的量，隨著壓力的增加新復張的肺泡容積比已充氣的肺泡容積要大得多。,在P-V曲線的陡直段，每次壓力增加引起容積的明顯增加都是新復張肺泡的突然開放引起的（即復張），由于重力的作用，復張先從非基底

30、區(qū)開始，逐漸擴展到基底區(qū)（P-V曲線的上段）。當復張率減少和最后停止時斜率逐漸減小，即引起UIP。,P-V曲線的重新解釋,呼氣時隨著壓力降低，肺容積逐漸減小，當壓力下降低于最高肺泡閉合壓時，這些肺單位（主要在基底區(qū)）開始萎陷，導致容積的突然減小和曲線的變陡（此時壓力為閉合壓）。為保持呼氣時肺泡開放，加用PEEP需高于閉合壓。但有時在呼氣曲線上不能確定此點。,P-V曲線的重新解釋,如果這種解釋是正確的，那么LIP表示的是復張的開始或復張率的增加，而不可能是與開放肺的PEEP密切相關(guān)，UIP也可能是受復張很大影響的，但并不可靠地表示過度擴張。已有相關(guān)的臨床資料可證明類似的結(jié)論。 容量史對P-V曲線

31、有影響：LIP、UIP和VT互相影響 應多次描記P-V曲線,P-V曲線的重新解釋,肺泡,500 250,D,A,B,C,容量（ml）,壓力（cmH2O）,ARDS患者呼吸系統(tǒng)的壓力-容量曲線,0 15 30,開放,閉合壓,壓力,容積,PEEP,PIP,潮氣量,P-V環(huán)的描記及PEEP和PIP的選擇,實施“肺開放” 的動作和方法,（1）PCV法：應用壓力控制通氣模式，預置吸氣壓 (PIP)4060cmH2O，通氣頻率1030次/分，吸呼氣時比為1:1至2:1。外加PEEP至少1020cmH2O，在“打開肺”過程中應進行血氣監(jiān)測來檢查復張是否成功。持續(xù)25分鐘后降低吸氣壓至能保持肺開放的最低壓力。當潮氣量保持穩(wěn)定，動脈血氣值恒定和理想時，即可認為達到了保持肺開放的最低壓力，這一般比打開肺時所需的復張壓低 1530cmH2O。,（2）CPAP法： 應用持續(xù)氣道正壓（CPAP）3040cmH2O并持續(xù)304