1、2015年7月護理查房 肺癌伴腦轉(zhuǎn)移,一、肺解剖生理概要,左肺 上葉 下葉 右肺 上葉 中葉 下葉,二、 概述 原發(fā)性支氣管肺癌(primary bronchogenic carcinoma)， 簡稱肺癌(lung cancer)，腫瘤細胞源于支氣管粘膜或腺體，常有區(qū)域性淋巴結(jié)和血行轉(zhuǎn)移，早期有刺激性干咳和痰中帶血等呼吸道癥狀，病情進展速度與細胞的生物特性有關(guān)。,三、 病因與發(fā)病機制 肺癌的病因及發(fā)病機制尚未明確。一般認為與下列因素有關(guān) （1）吸煙 公認吸煙是肺癌的重要危險因素 （2）職業(yè)致癌因子 人類肺癌的職業(yè)因素包括石棉、無機砷化合物、二氯甲醚、鉻及某些化合物等 （3）空氣污染 （4）電離

2、輻射 （5）飲食與營養(yǎng) 維生素A及其衍生物胡蘿卜素能夠抑制化學(xué)致癌物誘發(fā)的腫瘤 （6）其他 肺結(jié)核 、病毒感染、機體免疫功能低下、內(nèi)分泌失調(diào)以及家族遺傳等因素,解剖學(xué)部位分類： 中央型 周圍型 2. 組織病理學(xué)分裂：非小細胞癌（NSCLC） 小細胞癌（SCLC） 是肺癌中惡性程度最高的一種,鱗狀上皮細胞癌 多見，易發(fā)生癌性空洞，手術(shù)機會多 腺癌 大細胞癌等,四、病理分類,五、臨床表現(xiàn) (一)由原發(fā)腫瘤引起的癥狀 1.咳嗽 早期：刺激性干咳 晚期：支氣管狹窄，咳嗽加重，帶有金屬音 2.咯血 持續(xù)性，不易控制 3.喘鳴 4.胸悶、氣短 氣管受壓，胸腔積液，心包積液 5.體重減輕 晚期惡病質(zhì) 6.發(fā)

3、熱,六 、實驗室及其他檢查 1.細胞學(xué)檢查 痰脫落細胞檢查 2.影像學(xué)檢查 X線檢查 （最重要的方法之一），CT檢查易識別腫瘤有無侵犯臨近器官，磁共振（MRI）在明確腫瘤與大血管之間的關(guān)系優(yōu)于CT,但發(fā)現(xiàn)小病灶（5mm）方面不如CT敏感，單光子發(fā)射計算機斷層顯像（SPECT）診斷骨轉(zhuǎn)移，正電子發(fā)射計算機體層顯像（PET）肺癌及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的定性診斷 3.纖維支氣管鏡檢查 可獲取組織供組織學(xué)診斷 4.其他 如經(jīng)胸壁細針穿刺活檢、腫瘤標志物檢查、胸腔鏡檢查等,七 、治療要點 肺癌的治療室根據(jù)病人的機體狀況、腫瘤的病理類型、侵犯的 范圍和發(fā)展趨勢，合理地、有計劃的應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段。 1.手術(shù)治療 非

4、小細胞癌早期病人以手術(shù)治療為主，輔以化療 2.化學(xué)治療 小細胞癌以化療為主 3.放射治療 4.生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑 作為輔助治療，如干擾素、轉(zhuǎn)移因子左旋 咪唑等 5.其他治療 如中醫(yī)治療、冷凍治療、支氣管動脈灌注及栓塞 治療等,常用護理診斷/問題,1.恐懼 與肺癌的確診、不了解診療計劃及預(yù)感到治療對機體功能的影響和死亡的威脅有關(guān) 2、疼痛 與癌細胞浸潤、腫瘤壓迫或轉(zhuǎn)移有關(guān) 3、營養(yǎng)失調(diào) 低于機體的需要量 與癌腫致機體過度消耗，壓迫食管導(dǎo)致吞咽困難、化療反應(yīng)致食欲下降、攝入量不足有關(guān)。 4、皮膚完整性受損 與接受放療致皮膚損傷或長期臥床致循環(huán)障礙有關(guān) 5、潛在并發(fā)癥：肺部感染、呼吸衰竭、放射性食管炎、

5、放射性肺炎,精神障礙,精神障礙指的是大腦機能活動發(fā)生紊亂，導(dǎo)致認知、情感、行為和意志等精神活動不同程度障礙的總稱。 中醫(yī)認為“清陽出上竅，濁陰出下竅”氣血瘀阻致蒙蔽清竅，濁毒之邪上擾清竅，游竄上擾絡(luò)脈，阻滯氣機則清陽不升，清竅氣血不能上乘而神識不清，致神機不明。 常見的有情感性精神障礙、腦器質(zhì)性精神障礙等 致病因素有多方面：先天遺傳、個性特征及體質(zhì)因素、器質(zhì)因素、社會性環(huán)境因素等,精神障礙表現(xiàn)：妄想、幻覺、錯覺、情感障礙、哭笑無常、自言自語、行為怪異、意志減退，絕大多數(shù)病人缺乏自知力，不承認自己有病，不主動尋求醫(yī)生的幫助。 常見的精神病有：精神分裂癥、躁狂抑郁性精神障礙、更年期精神障礙、偏執(zhí)性

6、精神障礙及各種器質(zhì)性病變伴發(fā)的精神障礙等。,器質(zhì)性精神障礙,一、定義： （如腦炎、腦寄生蟲病、腦損傷、腦血管病、腦腫瘤、腦變性等），以及腦外各種軀體疾?。ㄈ缛硇愿腥荆卸?，心、肺、肝、腎功能不全，內(nèi)分泌障礙，營養(yǎng)、代謝障礙，結(jié)締組織病等）引起腦功能失調(diào)而出現(xiàn)的精神障礙。腦結(jié)構(gòu)損害所致的精神障礙又稱為腦器質(zhì)性精神障礙，習(xí)慣上包括癲癇性精神障礙，而不包括精神發(fā)育遲滯。腦外軀體疾病導(dǎo)致的精神障礙又稱為癥狀性精神障礙。,二、臨床表現(xiàn) 1、急性器質(zhì)性精神綜合征 其基本特征為迅速發(fā)生的意識障礙，多由感染、中毒、代謝紊亂等急性腦功能失調(diào)引起。由于意識障礙程度和伴隨癥狀的不同，又可區(qū)分為下列幾種表現(xiàn)形式。,

7、譫妄狀態(tài)。為這一綜合征的典型表現(xiàn)。主要特征為：起病急驟，意識模糊，常有定向障礙；意識清晰程度一天之內(nèi)常有波動，白天可出現(xiàn)意識比較清晰的短暫間歇，入夜意識障礙往往加重；常伴有豐富、生動的錯覺和幻覺體驗，以幻視多見，具恐怖性；情緒緊張、激動、焦慮、恐懼或不穩(wěn)定；注意渙散，聯(lián)想困難，理解力下降；可有片斷的妄想和明顯的精神運動性興奮。這一狀態(tài)一般僅持續(xù)幾小時或數(shù)天，恢復(fù)后對病中經(jīng)歷多不能記憶。有的病例精神運動性興奮不顯，而表現(xiàn)安靜、思睡、喃喃自語，稱衰弱性譫妄。,亞急性譫妄。為譫妄狀態(tài)的不典型表現(xiàn)，較譫妄更為常見?；颊咭庾R障礙較輕，定向障礙可不明顯；其突出表現(xiàn)為迷惘，構(gòu)思困難，思維不連貫，言語重復(fù)而缺

8、乏內(nèi)容，動作缺乏目的和意義，可有幻覺和妄想，病程可達數(shù)周或數(shù)月之久。 朦朧狀態(tài)。主要特征為意識范圍狹窄，患者可進行一系列目的性活動，但外界很難與之接觸，似沉湎于夢境體驗之中；有時突然情緒暴發(fā)，以致傷人毀物。病程一般僅數(shù)小時或12天；清醒后對病中經(jīng)歷大部或完全遺忘。典型的器質(zhì)性朦朧狀態(tài)見于癲癇。,混濁狀態(tài)。主要特征為意識清晰程度顯著降低，感知閾值升高，精神活動全面減弱；患者情感遲鈍，言語減少、行動緩慢，聯(lián)想困難，常有定向障礙；吐詞含糊，或有持續(xù)言語。如果進一步發(fā)展，可進入昏睡或昏迷狀態(tài)。 急性器質(zhì)性精神綜合征可見于顱內(nèi)或全身感染，中毒，顱腦損傷，顱內(nèi)占位病變，顱內(nèi)壓增高，癲癇，心、肺、肝、腎功能

9、不全，維生素B族等營養(yǎng)缺乏，電解質(zhì)紊亂，內(nèi)分泌障礙，酒或藥物突然停用等。,2、慢性器質(zhì)性精神綜合征：基本特征為逐漸發(fā)展的智能全面減退、記憶缺失、情感障礙和人格改變。多源于顱內(nèi)彌散性病變，也可由慢性軀體疾病長期影響腦功能所致。,病史匯報,病史介紹,內(nèi)容,床號：21床 姓名：甘家訓(xùn) 性別：男 年齡：79歲 住院號：15070954 西醫(yī)診斷：左肺癌伴淋巴結(jié)、腦轉(zhuǎn)移 原發(fā)性高血壓、腦梗塞 右肝囊腫 中醫(yī)診斷：肺癌（肺脾氣虛）本病多因正氣虧虛、飲食不節(jié)、情志不遂、感受外邪致臟腑功能失調(diào)、氣血失和，氣滯、瘀血、痰濁、熱毒之邪互結(jié)，日久終至此病?？滔掳Y見：干咳，體倦，面色少華，舌質(zhì)淡苔白膩脈細弱，證屬“肺

10、脾氣虛”,患者緣于2015.06.26因“發(fā)現(xiàn)反應(yīng)下降一周余” 以“肺癌伴腦轉(zhuǎn)移”收住入六安市人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，予以脫水降顱壓及中成藥抗腫瘤治療，未見明顯好轉(zhuǎn)為求腦部放療入院，來時神情 ，扶入病房，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑為3mm, 面色少華，記憶力，計算力下降，反應(yīng)遲鈍，查體合作，對答切題。治療給予放療，輔以降顱壓、抗腫瘤、改善微循環(huán)等對癥處理。患者墜床/跌倒評分40分；自理能力評分50分；皮膚壓瘡評分18分。 入院西醫(yī)診斷：肺癌伴腦轉(zhuǎn)移 中醫(yī)診斷：肺癌（肺脾氣虛）,二、既往史： 否認糖尿病、冠心病等病史，原發(fā)性高血壓、腦梗塞4年余，現(xiàn)不規(guī)則使用硝苯地平片10mgbid、銀杏滴丸等藥物，未監(jiān)測血

11、壓；否認外傷、手術(shù)史，無輸血史，否認藥物及食物過敏史。 三、查體： T：35.6 P：76次分 R：20次分BP：13080mmHg 來時神清 ，扶入病房，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑為3mm, 對光反應(yīng)靈敏，面色少華，記憶力，計算力下降，反應(yīng)遲鈍，查體合作，對答切題。頸軟，氣管居中，甲狀腺不腫大，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音。腹軟，肝脾肋下未及，移動濁音陰性，雙下肢不腫，生理反射存在。,四、輔助檢查： 胸部增強CT：左肺上葉尖后段病變伴左肺門及縱膈間隙多發(fā)淋巴結(jié)腫大，傾向于腫瘤病變 頭部增強CT:左側(cè)顳部占位性病變，大腦多發(fā)梗死、腦白質(zhì)脫髓鞘改變,血常規(guī),五、中醫(yī)辨病辨證依據(jù)： 本病多因正氣虧虛

12、、飲食不節(jié)、情志不遂、感受外邪致臟腑功能失調(diào)、氣血失和，氣滯、瘀血、痰濁、熱毒之邪互結(jié)，日久終至此病?？滔掳Y見：干咳，體倦，面色少華，舌質(zhì)淡苔白膩脈細弱，證屬“肺脾氣虛”,六、入院后主要醫(yī)囑： 二級護理、清淡飲食、測血壓bid、治療給予放療，輔以降顱壓、抗腫瘤、改善微循環(huán)等對癥處理,病情進展,7.19 10:00患者呈嗜睡狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm,主訴胸悶不適，予氧氣吸入，心電監(jiān)護，生命體征平穩(wěn)。15:30患者神清，拒絕吸氧，使用心電監(jiān)護 7.2112:00患者嗜睡，雙目緊閉，心電監(jiān)護、吸氧，生命體征平穩(wěn)，遵醫(yī)囑改二級護理為一級護理病重，甘露醇Q8H應(yīng)用，23:00患者神清 7.2

13、2 15:00 患者嗜睡，時有胡言亂語，23:00神志轉(zhuǎn)清醒 7.23 09:10患者嗜睡，煩躁不安，胡言亂語，醫(yī)囑予地西泮10mg肌肉注射后未緩解，醫(yī)囑予異丙嗪25mg肌肉注射后漸轉(zhuǎn)為安靜，患者經(jīng)腦病科會診后，診斷精神障礙待查，遵醫(yī)囑予抗癲癇藥物應(yīng)用以及繼續(xù)脫水降顱壓對癥支持治療。,病情進展,7.24 23:30 患者神清，T: 38.5 遵醫(yī)囑予吲哚美辛納肛后體溫漸降至正常,病程中患者神志時而嗜睡，時而清醒，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，時有煩躁不安，胡言亂語，表現(xiàn)為日重夜輕，遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用，最高體溫達38.5，醫(yī)囑予吲哚美辛藥物降溫。注意嚴密觀察病情變化。,護理診斷,護理問題、措施

14、及評價,1P營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量（與癌腫致機體過度消耗，氣血虧虛，脾胃功能失調(diào)有關(guān)） I:1.加強營養(yǎng)，評估病人的進食情況和營養(yǎng)狀況；向病人及家屬增加營養(yǎng)與促進健康的關(guān)系，安排品種多樣化飲食； 2.慎起居，防外感，勞逸適度，宜進食軟食、易消化、清淡之品，忌食辛辣刺激、肥甘厚味食物。 3.保持口腔清潔、衛(wèi)生，口腔護理Bid。 中醫(yī)學(xué)認為肺為嬌臟，喜潤而惡燥，可指導(dǎo)食用百合沙參湯養(yǎng)陰潤肺、滋陰補血、瀉肺清熱、清熱解毒消腫。 O:營養(yǎng)狀況未得到明顯改善 2015.7.25,護理問題、措施及評價,2P：氣體交換受損（久臥傷氣，氣滯血瘀，血脈不和，營養(yǎng)失調(diào)，膚失濡養(yǎng)有關(guān)） I：1、密切觀察咳嗽、咳痰

15、、呼吸困難的程度，咳痰的性質(zhì)、顏色、量等 2、幫助病人采取舒適體位，室內(nèi)保持適宜溫濕度，囑其臥床休息，指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰 3、予以持續(xù)低流量吸氧，遵醫(yī)囑使用抗炎止咳化痰藥物，保持病室安靜整潔，避免煙塵刺激 O：患者偶有咳嗽、咳痰、胸悶。,護理問題、措施及評價,3P:舒適度改變（與長期臥床正氣虧虛，體質(zhì)虛弱有關(guān)） I：1.幫助病人取舒適體位 2.保持床單位整潔、病室安靜、溫濕度適宜 3.慎起居，防風(fēng)寒，注意四時變化，隨時增減衣物，囑其注意休息，根據(jù)病情合理安排日?；顒?，以不勞累為度 O：患者嗜睡狀態(tài)，生活不能自理 2015.7.25,護理問題、措施及評價,4P:有皮膚完整性受損的危險（與長期

16、臥床，久臥傷氣，氣滯血瘀，血脈不和，膚失濡養(yǎng)有關(guān)） I:1、協(xié)助病人1小時翻身一次，翻身時避免拖拉拽，防止壓瘡 2、汗出時及時擦干汗液，更換衣被； 3、觀察穿刺點部位的皮膚，合理選擇靜脈，必要時可用溫水擦拭浸泡，中藥濕敷； O:患者皮膚完好 2015.7.25,內(nèi)容,5P:意識障礙與腫瘤壓迫，腦部缺血缺氧，脈失濡養(yǎng)有關(guān) I：1.密切觀察患者病情變化，如神志、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸的變化，并做好詳細記錄。發(fā)生病情變化立即通知醫(yī)生，并積極配合搶救。 2.給予腕帶應(yīng)用.并注明詳細信息，包括姓名、床號、診斷、有無過敏藥物等；使用床欄防止墜床。 3.評估并監(jiān)測病人意識障礙程度，以GLS評分標準記錄病人對

17、外界刺激的反應(yīng)。 4.用藥護理，使用脫水降顱壓的藥物時應(yīng)注意觀察尿量變化，定時檢測腎功能，使 用甘露醇時靜滴速度宜快，甘油果糖速度宜慢。,護理問題、措施及評價,5.加強基礎(chǔ)護理，以預(yù)防壓瘡和墜積性肺炎，并保持肢體功能位。告知患者家屬，可使用音樂等刺激療法促進患者蘇醒。 6.如出現(xiàn)意識障礙程度加深、血壓下降、肢冷、脈微欲絕者，可遵醫(yī)囑針刺人中、涌泉等穴.或用艾灸神闕，氣海，百會等穴以回陽救逆。 O：患者神志嗜睡狀態(tài) 2015.7.25,6P:有受傷的危險 與患者意識障礙,時有煩躁不安有關(guān) I: 1、加強巡視，密切觀察患者病情變化，特別是神志的變化，耐心勸導(dǎo)和安撫患者，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，觀察用藥的

18、效果及不良反應(yīng) 2、要求患者家屬24h專人陪護，如有事外出時及時通知醫(yī)護人員 3、保持病室環(huán)境安靜整潔涼爽，床單位整潔舒適，做好基礎(chǔ)護理，勤更換衣物，保持清潔衛(wèi)生。 4、 必要時使用約束帶，向患者家屬解釋約束的作用及目的，注意觀察約束帶的松緊是否符合要求 O：患者仍時有煩燥不安 2015.7.25,護理問題、措施及評價,7P:睡眠形態(tài)紊亂（與意識障礙上擾心神，氣血失調(diào)有關(guān)） I：1.各項治療護理盡量集中進行，保持病室環(huán)境安靜，溫濕度適宜。 2.巡視病房做到四輕，做好陪屬管理。 3.睡前可用熱水洗腳，喝熱牛奶。必要時遵醫(yī)囑使用促進睡眠藥物，使用后注意藥物的療效及副作用。 4.指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，就寢前不做劇烈運動，心氣虛弱予酸棗仁粉睡前沖服，遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者服用安神補心類藥物，睡前按摩背部夾脊穴 O：患者睡眠差,8P：高熱 與體質(zhì)虛弱、疾病感染有關(guān) I: 1、保持環(huán)境清潔、安靜、通風(fēng)，溫濕度適宜，防止交叉感染，同時也有利于患者休息 2、密切觀察精神狀態(tài)、面色、呼吸以及體溫的變化，必要時藥物降溫，觀察用藥效果，予患者喂服少量溫開