1、哮喘的規(guī)范治療,哮喘已成為全球性健康問(wèn)題,全世界已有患者2.5億 中國(guó)約有23千萬(wàn) 兒童約600萬(wàn) 發(fā)病率呈上升趨勢(shì) 蘇州地區(qū) 1990年43.7% 2000年5.1% 得正確治療者 2%,70年代以來(lái)哮喘方面已取得的成果,炎癥學(xué)說(shuō)的建立 GINA方案的推出，修訂 吸入療法的肯定推廣與完善 一系列新藥的問(wèn)世 免疫學(xué)的發(fā)展( TH1/TH2 ) 遺傳學(xué)的研究(基因),規(guī)范診治,按GINA方案（1998修改） 按兒童哮喘防治常規(guī)（1998修訂）,診斷標(biāo)準(zhǔn),嬰幼兒哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn) 3歲，喘息發(fā)作3次1.2.5確診 雙肺聞呼氣相哮鳴音2.5喘支/可疑 呼氣延長(zhǎng)2.5+3/4 特應(yīng)性體質(zhì)給治療性診斷 父母有

2、哮喘等過(guò)敏史； 除外其它引起的喘息疾病,嬰幼兒喘息常見(jiàn)的疾病,常見(jiàn) 不常見(jiàn)罕見(jiàn) 哮喘 先天性氣道畸形充血性心力衰竭 感染 異物(氣，食道) 先天性血管異常 RSV 支氣管,肺發(fā)育不良縱膈腫瘤 CT 閉塞性細(xì)支氣管炎 MP 免疫缺陷 百日咳支氣管氣管異 結(jié)核囊性纖維化,主張?jiān)缙诜乐巍⒃皆缭胶?ABCAsthma Begens Childhood ETACEarly Treatment Allergy Children,嬰幼兒哮喘治療的目標(biāo)是控制哮喘,最少 (理想的是沒(méi)有) 慢性癥狀，包括夜間癥狀 最少(罕有) 哮喘發(fā)作 無(wú)急診情況 最低限度按需使用2激動(dòng)劑 活動(dòng)包括運(yùn)動(dòng)不受限 (接近)正常肺功能

3、 最少(或沒(méi)有)藥物付作用,嬰幼兒哮喘嚴(yán)重度分級(jí)及治療,吸2/M或 口服23-4次/日 茶堿,四級(jí) 嚴(yán)重持續(xù),癥狀,夜間癥狀,持續(xù)有癥狀 頻繁 體力活動(dòng)受限,快速緩解,長(zhǎng)期控制,每日用藥 吸ICS Sp+Ma. MDI 600-800ug 或Neb.pul.Re 0.5mg Bid 吸SCG Neb 20mg/次4次/日 服小劑量緩釋茶堿 PRN服強(qiáng)的松qd/qod清晨,嬰幼兒哮喘,每日有癥狀 1次/周 每日用2 發(fā)作時(shí)影響活動(dòng) 快速緩解長(zhǎng)期控制 同四級(jí)吸ICS sp+Ma.MDI 400-600ug/日 Neb. pul0.5mg qd 或吸SCG Neb.20mg t id (或+MDI

4、10mg t id),三級(jí) 中度持續(xù),癥狀,夜間癥狀,嬰幼兒哮喘,1次/周2次/月 但1次/日 快速緩解長(zhǎng)期控制 吸2/M吸ICS 吸2同4.3 MDI 200-400ug 不用茶堿或吸SCG Neb. 20mgtid 或+MDI 10mgtid,癥狀,夜間癥狀,二級(jí) 輕度持續(xù),嬰幼兒哮喘,1次/周2次/月 間歇期無(wú)癥狀,癥狀,夜間癥狀,一級(jí) 間歇發(fā)作,長(zhǎng)期控制 p+Ma MDI 200ug/日 或SCG 20mg/日 服酮替酚,快速緩解 吸/服2，M 3次/日 按發(fā)作的程度定,嬰幼兒哮喘嚴(yán)重度分級(jí)（治療前的臨床征象）,4級(jí)持續(xù)，活動(dòng)受限頻繁 3級(jí)每日有，每日用 21次/周 發(fā)作時(shí)活動(dòng)受限 2

5、級(jí)1次/周但2次/月 1次/日 1級(jí)1次/周2次/月 間歇期無(wú)癥狀,癥狀,夜間癥狀,出現(xiàn)任何一個(gè)嚴(yán)重征象即歸入該級(jí),嬰幼兒哮喘治療,吸2，M 或服 2 3-4次/日 服短效茶堿,4級(jí),3級(jí) 同4級(jí),2級(jí) 同4級(jí) 無(wú)茶堿,1級(jí),快速緩解（PRN）,長(zhǎng)期控制（QD）,吸MDI ICS 600-800ug/日或Neb pul 0.5mg/Bid,吸SCG 20mg QID 服緩釋茶堿（小劑量） 強(qiáng)的松P.R.N. 最小量qd/qod清晨,MDI 400-600ug/日或pul 0.5mg QD SCG Neb 20mgt id（或輔以）MDI 10mg t id,MDI ICS 200-400ug/

6、日或SCG Neb 20mg t id MDI 10mgt id,口服茶堿 吸 2 3次/日 依發(fā)作時(shí)嚴(yán)重度定,SCG 20mg/日 ICS 200ug/日,注意事項(xiàng),應(yīng)從最適合其病情嚴(yán)重度一級(jí)開(kāi)始治療 一個(gè)短程的潑尼松龍治療可幫助病人得到控制 每一階段都應(yīng)避免和控制觸發(fā)因素 必須做病人/家長(zhǎng)的教育 加強(qiáng)研究觀察, GINA ,兒童哮喘的診斷,3歲喘息反復(fù)發(fā)作 雙肺呼氣相為主的哮鳴音，呼氣延長(zhǎng) 支擴(kuò)劑有明顯療效 除外其他喘息、胸悶、咳嗽的疾病 支氣管舒張?jiān)囼?yàn)FEV1上升15%,咳嗽變異性哮喘CVA,不分年齡大小 咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作1月 常在夜間和/或清晨發(fā)作 運(yùn)動(dòng)后加重，痰少、流感染征，抗生素

7、無(wú)效 支擴(kuò)劑有效（基本診斷條件） 個(gè)人/家族過(guò)敏史，變應(yīng)原陽(yáng)性 AHR激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性 除外其他引起慢性咳嗽疾病,兒童哮喘非急性發(fā)作期病情分級(jí),癥狀,夜間,PEF,4級(jí),連續(xù)活動(dòng)受限,頻繁,60%變30%,3級(jí),每日有，每日用2 發(fā)作時(shí)活動(dòng)受限,1次/周,60%或30%,2級(jí),1次/周但1次/日,2次/月,80%變20-30%,1級(jí),1次/周 間歇無(wú)癥狀 PEF N.,2次/月,80%變20%,在治療目標(biāo)及診斷分級(jí)中,強(qiáng)度肺功能測(cè)定目標(biāo)中，兒童哮喘與嬰幼兒哮喘不同點(diǎn)PEF接近正常/不正常，PEF變異率20% FEV1要條件而PEF可做到 現(xiàn)在普遍存在的：不夠規(guī)范之處,強(qiáng)度,分級(jí)時(shí) 出現(xiàn)任何一個(gè)嚴(yán)重

8、征象即歸入該級(jí) 任何一級(jí)甚至間歇性哮喘都可發(fā)生嚴(yán)重發(fā)作 治療時(shí) 要盡快控制發(fā)作時(shí)在原有劑量基礎(chǔ)上（指ICS）加短程足量的吸入/全身皮質(zhì)激素，隨后逐漸減到最小維持量,兒童哮喘分級(jí)治療方案,我國(guó),快速緩解（PRN）,4級(jí),2 1-2撳/次，3-4次/日 或服3-4次/日,服強(qiáng)的松 1-2mg/kg ，1-7天 40mg/日,服茶堿,兒童哮喘分級(jí)治療方案,長(zhǎng)期控制（QD）,吸 ICS 800-2000ug/日吸/服長(zhǎng)效2和/或緩釋茶堿,服皮質(zhì)激素（片、糖漿）,國(guó)外,我國(guó),很少用口服皮質(zhì)激素.如必須用以最小量QOD清晨一次,吸 ICS 400-600ug/日吸長(zhǎng)效2 或緩解茶堿或服長(zhǎng)效2,3級(jí),國(guó)外

9、吸ICS500 ug/日長(zhǎng)效2抗LTS,同4級(jí)僅強(qiáng)的松用1-3天,我國(guó) 吸ICS 200-400 ug吸長(zhǎng)效2 緩釋茶堿或服長(zhǎng)效2,2級(jí)吸2 1-2撳/次 3-4次/日 口服2 口服茶堿 (不用全身激素),國(guó)外國(guó)內(nèi) 吸ICS 200-500 ug/日吸ICS 200300ug/日 或吸Nedocromil或吸SCG 10mg tid 或緩釋茶堿有夜喘加長(zhǎng)效2(吸或服) 考慮抗LTs或服緩釋茶堿,1級(jí)吸2 PRN (運(yùn)動(dòng)暴露于抗原前),國(guó)外不用藥 我國(guó)部份可不用 部份吸ICS 100-200ug/日 或吸SCG 5mg Bid tid 服酮替酚,吸入皮質(zhì)激素的劑量,哮喘病情中國(guó)(1997)GIN

10、A (1998) 輕度持續(xù)500 ug/日 重度持續(xù) 600 ug/日800 - 2000 ug/日,臨床遇到問(wèn)題有關(guān)診斷的,病史的不明確 定級(jí)的依據(jù)特別是峰流速儀的應(yīng)用不普遍 各項(xiàng)（三項(xiàng)、癥狀、夜間癥狀、肺功能）不一致時(shí)的應(yīng)有診斷（定級(jí)）有關(guān)規(guī)范治療的問(wèn)題 治療原則：足夠劑量開(kāi)始、低劑量維持（安全 性問(wèn)題未解決） PEFR的監(jiān)測(cè)、應(yīng)用問(wèn)題,有關(guān)規(guī)范治療問(wèn)題（二）,強(qiáng)化治療 什么是足量 如何下臺(tái)階、減藥、減量 如何聯(lián)合用藥,劑量的概念,設(shè)計(jì)劑量輸出劑量 輸出劑量吸入劑量 吸入劑量肺沉積量,設(shè)計(jì)劑量以O(shè)XIS為例,設(shè)計(jì)劑量為12ug輸出劑量為9ug 設(shè)計(jì)劑量為6ug輸出劑量為4.5ug,輸出劑量

11、,設(shè)計(jì)劑量,1996.1歐洲藥學(xué)會(huì)建議包裝上的標(biāo)識(shí)劑量用輸出劑量比設(shè)計(jì)劑量更好,輸出劑量吸入劑量,MDI80%損失掉 空氣、口腔、咽喉 儲(chǔ)霧罐、貼壁、沉著、靜電、半衰期 吸入量?jī)H為輸出量的 1 18% (MDI) 儲(chǔ)霧罐吸為輸出量的 10% 20% 30% 40% 各種不同儲(chǔ)霧罐吸入量不同,吸入劑量肺沉積量,吸入技術(shù)（MDI的八字方針） 霧化器,霧化有效顆粒的多少?lài)娚?氧噴 MDI、氧化 貯霧罐性能 呼氣量（補(bǔ)吸氣、深慢長(zhǎng)） 屏氣好壞 吸入藥的劑型（氣、粉） 吸入方式（口、鼻）,設(shè)計(jì)劑量,吸入劑量的定義,殘留、氣壓、溫度,輸出劑量,藥物丟失（空氣面罩）,吸入劑量,漱口洗去的量,呼出的量,進(jìn)入體

12、內(nèi)的藥量,鼻部量,到GI的量,肺沉積量,典型的呼吸流量時(shí)間圖,吸,600,400,200,0,600,400,200,呼,成人,兒童,嬰兒,T1,TTot,流 量 ml 秒,吸入療法,ICS如何才能發(fā)揮應(yīng)得的效果 不同病人選擇不同藥物 不同病人選擇不同裝置 如何選擇？依據(jù)是什么？ 現(xiàn)有spacer的介紹及評(píng)價(jià),茶堿的規(guī)范應(yīng)用,為快速緩解、血濃度10-15 ug/dl 要足量要維持 5mg/kg負(fù)荷量 已用或病史不清2.5-3mg/kg負(fù)荷以0.75mg/kg/h維持量,兒童成人茶堿半衰期,清除率的比較,T1/2h CL L.kg.h,兒童4.31.13 (3.25-5.4)0.093 0.02

13、3 成人6.58 3.16 (3.4-9.6)0.054 0.019,為長(zhǎng)期控制血濃度5ug/dl 低劑量、穩(wěn)態(tài) 要用控釋/緩釋劑型 6-9mg/kg/日 葆樂(lè)輝Asmalon Q24h 舒氟美、時(shí)爾平 Q12h,茶堿與紅霉素的藥代動(dòng)力學(xué),氨茶堿 氨茶堿紅霉素,0.074 0.019,T1/2h,CL,4.3 1.13,6.02 1.27,0.093 0.023,茶堿與酮替酚藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化,氨茶堿 氨茶堿酮替酚 P,0.07 0.023,T1/2h,CL,5.02 2.12,4.11 2.24,0.057 0.019,0.05,0.01,茶堿在兒童藥代動(dòng)力學(xué)所提示的,為解痙按足量給時(shí)酮替酚安全 為長(zhǎng)期控制加酮替酚不妥會(huì)使茶堿消炎作用消失/減弱,規(guī)范治療的藥物,快速緩解,PRN,每日,長(zhǎng)期控制,快速緩解,1. 支氣管擴(kuò)張劑 2受體興奮劑 M受體阻滯劑 2. 茶堿 3. 全身皮質(zhì)激素, 2受體激動(dòng)劑,ATP,CAMP,CGMP,AC,0.5%喘樂(lè)寧原液0.03ml/kg/次,1-4歲,0.25 ml,4-8歲,0.5 ml,8-12歲,0.75 ml,12歲,1-2 ml,加生理鹽水 至2ml霧化吸入,茶堿：未用任何含茶堿類(lèi)藥,負(fù)荷量5mg/kg一次快點(diǎn) 服藥史不清楚者 負(fù)荷量2.5-3mg/kg快點(diǎn) 以后以0.75mg/kg/h維