1、肩峰下撞擊綜合征,中南醫(yī)院康復醫(yī)學科 李正發(fā),一、什么是肩峰下撞擊綜合征 二、肩峰下結構的解剖 三、肩峰下撞擊綜合征的病理機制及影像 學診斷 四、肩峰撞擊綜合征的特殊檢查 五、功能評定 六、康復方案 七、康復治療方法,肩峰下撞擊綜合征是1972年由Neer首先提出來的，是指肩部前屈、外展時,肱骨大結節(jié)與喙肩弓反復撞擊，導致肩峰下滑囊炎癥、肩袖組織退變，甚至撕裂，引起肩部疼痛、活動障礙，是對單獨的或混合多樣因素引起的肩前方或前外上方疼痛的總稱。,一、肩峰下撞擊綜合征( subacromial impingement syndrome , SAIS),SAIS的疾病包括： 肩峰下滑囊炎 岡上肌腱炎

2、 岡上肌鈣化性肌腱炎 肱二頭肌長頭腱鞘炎 肩袖退變撕裂等多種病理變化,Nikolaus等提出：當滿足以下5項標準中的3項，則可診斷為肩峰下撞擊綜合征。肩峰前外緣壓痛；上肢外展時痛弧征陽性；與被動活動相比，肩關節(jié)主動活動時疼痛明顯；Neer撞擊試驗陽性；肩峰骨贅，肩袖部分撕裂或全層撕裂。,肩峰下撞擊綜合征分期：,Neer根據肩袖的損傷情況將肩峰下撞擊綜合征分為期： 期為肩袖水腫出血期：肩關節(jié)過度使用和發(fā)生累積性損傷是常見原因之一，還包括一次性單純的肩部損傷史，如軀體接觸性劇烈運動或嚴重摔傷之后造成的岡上肌腱、肱二頭肌長頭腱和肩峰下滑囊的水腫與出血。 期慢性肌腱炎及滑囊纖維變性期：肩峰下反復撞擊使

3、滑囊纖維化囊壁增厚，肌腱反復損傷呈慢性肌腱炎，通常是纖維化與水腫并存。增厚的滑囊與肌腱占據了肩峰下間隙，岡上肌出口相對狹窄增加了撞擊發(fā)生的機會和頻率，疼痛癥狀發(fā)作可持續(xù)數天之久。 期肌腱斷裂期：主要病理變化是岡上肌腱、肱二頭肌長頭腱在反復損傷、退變的基礎上發(fā)生肌腱的部分性或完全性斷裂。,二、 肩峰下結構的解剖,肩峰下結構又稱“第二肩關節(jié)”具有近似典型滑膜關節(jié)構造，由以下部分構成。 （1）喙突肩喙韌帶肩峰所組成的彎窿狀結構。類似關節(jié)的臼蓋部分,起關節(jié)孟的作用。 （2）肱骨大結節(jié)類似杵臼關節(jié)的髁突部分。肩關節(jié)前舉、后伸運動時，大結節(jié)在肩峰下的穹狀結構下呈弧形的軌跡運動。 （3）肩峰下滑液囊位于肩峰

4、下，其下壁位于岡上肌表面，該滑囊能緩沖大結節(jié)對肩峰的壓力，減少岡上肌腱在肩峰下的磨擦，起類似關節(jié)液囊的作用。 （4）岡上肌腱和肱二頭肌長頭在肩峰與大結節(jié)之間通過，肱二頭肌長頭位于關節(jié)囊內，在肩喙韌帶下移動。,三、肩峰下撞擊綜合征的病理機制及影像 學診斷,1.多因素 2.生物力學因素 （1）肩峰結構的改變 （2）肩袖肩胛周圍肌肉無力失衡 （3）肩后側靈活性下降，軟組織過伸 （4）肩胛骨運動控制失常 （5）錯誤的身體姿勢,（一）肩峰下撞擊綜合征的病理機制,關節(jié)鏡下肩峰成形術將增生的前肩峰骨刺磨除,手術前后,手術前后,關節(jié)鏡下肩峰下間隙減壓術,（二）肩峰下撞擊綜合征的影像學檢查,（1）X平片及關節(jié)造

5、影 （2）CT （3）MRI （4）超聲診斷,岡上肌出口位X片,Neer征：檢查者一手固定患者的肩胛骨，另一只手將患者上肢前屈，直至患者訴疼痛或達到最大上舉，肩關節(jié)前方或外側疼痛，尤其是前屈90140 時明顯為陽性 提示撞擊綜合征 ，該試驗的機理是人為地使“肱骨大結節(jié)”與“肩峰前下緣”發(fā)生撞擊，從而誘發(fā)疼痛,四、肩峰撞擊綜合征的特殊檢查,Hawkins征：檢查時患者上臂前屈90，肘屈90，然后逐漸內旋，終點是患者感到疼痛或者檢查者發(fā)現患側肩胛骨旋轉，檢查過程中患者感到疼痛為陽性 提示撞擊綜合征，該試驗的機理是人為地使肱骨大結節(jié)和岡上肌腱從后外方向前內撞擊肩峰、喙突、喙肩韌帶形成的“喙肩弓”。,

6、疼痛弧：肩在外展60120范圍內可出現明顯疼痛，而被動活動時疼痛明顯減輕甚至完全不痛。,Empty Can Test岡上肌試驗：上肢內收30，前屈90，內旋，抵抗向下的力，疼痛或力弱為陽性， 提示肩袖（岡上肌肉）撕裂，撞擊,墜臂試驗：患者完全上舉上肢，然后在同樣的運動弧上緩慢地反方向運動，如果上肢突然無力墜落或感到劇痛則為陽性，無力及墜落提示肩袖撕裂,Speed試驗：肘關節(jié)完全伸直，上肢前屈90，手心向上，檢查者施加向下的力量，患者上舉時感到疼痛為陽性 提示肱二頭肌長頭肌腱病變,Yergason測試：屈肘90，前臂旋前，患者抗阻旋后同時外旋肩關節(jié)，如結節(jié)間溝處疼痛， 則Yergasons te

7、st（+）。提示肱二頭肌長頭肌腱病變,交叉內收試驗：患肢前屈90，檢查者將患肢向對側內收，如果導致肩關節(jié)疼痛則為陽性，提示肩鎖關節(jié)病變，活動范圍受限提示后關節(jié)囊緊張,岡下肌試驗：屈肘90，上肢中立位內收于身體兩旁，對抗由檢查者施加的內旋力量，感到無力或疼痛則為陽性,Lift-off test抬手試驗：手放在身后，向后推，無力及不穩(wěn)定提示肩胛下肌斷裂,五、功能評定,(一)疼痛的評定 (二)關節(jié)活動度的評定 (三)日常生活活動能力的評定,(四)徒手肌力評定 (五)其他評定量表 1、美國肩與肘協(xié)會評分系統(tǒng)(American Shoulder and Elbow Surgeons Form ,ASES

8、) 2、ConstantMurley肩關節(jié)評分系統(tǒng) 系統(tǒng)被定為歐洲肩關節(jié)協(xié)會的評分系統(tǒng) 3、肩關節(jié)簡明測試(simple shoulder test，SST),4、紐約特種外科醫(yī)院肩關節(jié)系統(tǒng)（Hospital for Special Surgery Shoulder Rating Score Sheet） 首次用于關節(jié)鏡下肩峰成形術的功能評價。其中疼痛30分，功能受限28分，壓痛5分，撞擊征32分，活動度5分。該系統(tǒng)給疼痛和撞擊62%的權重，顯示了對撞擊損傷的特別關注。,ConstantMurley肩關節(jié)評分系統(tǒng),疼痛（最高分15分） 無疼痛15分；輕度痛10分；中度痛 5分；嚴重痛0分； A

9、DL（最高分20分） .日常生活活動的水平： 全日工作4分；正常的娛樂和體育活動3分；不影響睡眠2分； .手的位置： 上抬到腰部2分；上抬到劍突4分；上抬到頸部6分；上抬到頭頂部8分；舉過頭頂部10分； .ROM： .前屈、后伸、外展、內收活動分別按下列標準評分（每種活動最高分10分，4項最高40分）： 前屈030度0分 3160度2分6190度4分91120度6分121150度8分151180度10分,ConstantMurley肩關節(jié)評分系統(tǒng),外展030度0分3160度2分6190度4分91120度6分121150度8分151180度10分 .外旋：（最高分10分） 手放在頭后肘部保持向前

10、2分；手放在頭后肘部保持向后2分；手放在頭頂肘部保持向前2分；手放在頭頂肘部保持向后2分；手放在頭頂再充分向上伸直上肢2 分； .內旋：（最高分10分） 手背可達大腿外側0分；手背可達臀部2分；手背可達腰骶部4分；手背可達腰部（L3水平）6分；手背可達T12椎體水平8 分；手背可達肩胛下角水平（T7水平）10分； .肌力：MMT 0級0分；級5分；級10分；級15分；級20分；級25分。,六、康復方案,1.康復治療應分階段進行； 2.針對活動范圍受限的康復方案； 3.針對不正常的力學特征的康復方案； 4.改善活動范圍的康復方案；,(一)物理治療 1.放射式體外沖擊波療法 2.超生藥物透入治療

11、3.中頻脈沖電療法 4.磁振熱 5.光療法 (二)關節(jié)松動術(mobilization),七、康復治療方法,(三) 本體感覺神經肌肉促進法（PNF） (四) 軟組織牽伸技術: （五）肌力訓練技術 （六）康復體療 （七）針灸治療 （九）封閉療法,(二)關節(jié)松動術(mobilization),由治療師徒手進行肩關節(jié)各個方向的運動，運動達到患者感到疼痛或有終末感為止。治療過程中應達到緩解疼痛、改善關節(jié)活動范圍、增加本體反饋，還應當注意禁忌癥,治療中不應采用粗暴方法。,盂肱關節(jié)后滑動,盂肱關節(jié)向下滑動,后前滑動鎖骨,鎖骨肩峰向下滑動,(三) 本體感覺神經肌肉促進法（PNF）,以組合運動為模式，并以螺旋

12、對角線活動為特征。作用：加強肌力，誘發(fā)易化較弱肌群反復收縮，提高對運動的控制。 針對本病，重點對患者練習患側上肢的： 保持放松：等長收縮技術用于因肌肉緊張而導致活動范圍受限，特別是因疼痛導致的活動受限或疼痛伴活動受限患者；因本病患者多伴有因疼痛導致的活動受限，故此法作為重點練習。 收縮放松，用于關節(jié)單向活動受限患者。 節(jié)律性穩(wěn)定：用于增加協(xié)調肌力的等長收縮聯系。,(四)軟組織牽伸技術:,主要用于軟組織攣縮、粘連，并作用于關節(jié)，通過力學的原理來增大關節(jié)間隙，達到治療目的。在針對本病的治療中應著重于斜方肌上部纖維、斜方肌中部纖維、三角肌肌肉的牽伸，增強盂肱關節(jié)或肩胛胸骨關節(jié)的活動度。治療中注意禁忌

13、癥，炎癥急性期不可采取此法。,牽拉訓練30 秒, 一天 3 組 1. 平臥位胸椎后伸枕巾牽拉,2. 胸肌牽拉訓練,3. 肩關節(jié)后 牽拉訓練,4. 肩外旋 拐棍 牽拉訓練,5. 肩內旋 毛巾牽拉訓練,6. 肩前屈牽引訓練,（五）肌力訓練技術,運動控制/力量訓練 2 3 組 10 次,從黃色，到紅色，到綠色，藍色 逐次提高阻力,第一階段 限制階段 (3-12w)1. 對抗肩內外旋 (休息/中立位),2. 對抗肩后伸訓練,3. 對抗肩胛后伸訓練,4. 對抗肩胛前伸訓練,5. 主動前屈肩關節(jié)并保持斜方肌上部肌肉放松,6. 收下頜部 同時后伸肩胛 （姿勢訓練）,第二階段 發(fā)展階段(12-16w)1. 肩外展 肩胛平面 (0-90),2. 肩前屈 (0-90),3. 外展位 肩外旋訓練 (45-90),4.外展位 肩內旋訓練 (45-90),5. 四足體位 俯臥撐 + “駱駝背”訓練,6. 俯臥位 肩水平面外展 +肩胛后伸 呈 “T”形,7.俯臥位 肩前屈 +肩胛后伸 呈 “T”形俯臥位,第三階段(繼續(xù)第二階段的練習，并增加以下新的訓練)過渡重返階段 (16w-)1. Bodyblade 震動槳 低于60,2. Bodyb