1、頭 痛 Headache,1,第一節(jié) 概 述 頭痛是常見的疾病，也是許多疾病普遍存在的一種癥狀。 我國(guó)有近90的男性和95的女性一生中有過頭痛的體驗(yàn)。 頭痛不僅發(fā)生于成人，亦見于小兒。,2,一、頭痛的發(fā)生機(jī)制 頭痛的發(fā)生因素： 血管的收縮與擴(kuò)張，以及腦血流變化； 大腦功能障礙； 腦膜受到炎癥、出血和水腫的刺激和牽張； 顱周及頸項(xiàng)部肌肉收縮異常等； 腦神經(jīng)痛覺纖維的活化； 神經(jīng)組織中致痛物質(zhì)增加，如5-羥色胺 (5-HT)、 內(nèi)啡肽等。,3,二、頭痛的分類 2004年，國(guó)際頭痛學(xué)會(huì)（ International Headache Society,IHS）將頭痛分為三部分： 1. 原發(fā)性頭痛 多為

2、功能障礙而無結(jié)構(gòu)損害，是最常見的疼痛類型 ； 2. 繼發(fā)性頭痛 局部器質(zhì)性損害或全身性疾病的一種癥狀，包括感染、腫瘤、創(chuàng)傷、腦血管病等； 3. 腦神經(jīng)痛、原發(fā)性顔面痛和其他頭痛。 每類頭痛又可分為若干亞型，每一亞型仍可繼續(xù)細(xì)分，最多可達(dá)四級(jí)。,4,三、頭痛的診斷程序,詳細(xì)詢問病史和體檢,有無值得警惕的發(fā)現(xiàn),考慮原發(fā)性頭痛、推敲 有無不典型之處,明確原發(fā)性頭痛類型,結(jié)合輔助檢查判斷有無引起 繼發(fā)性的疾病,明確繼發(fā)性頭痛類型,無,無,無,有,有,有,?,5,第二節(jié) 偏頭痛 Migraine,偏頭痛是一種發(fā)作性、多種癥狀同時(shí)存在的疾病，頭痛常常限于一側(cè)頭部。發(fā)病率約15%，女男。 一、病因及病理生理

3、 1. 血管及大腦功能異常 2. 神經(jīng)遞質(zhì)變化 3. 遺傳因素 多數(shù)為常染色體顯性遺傳。,6,二、臨床特點(diǎn) 1. 發(fā)作性，間歇期無癥狀； 2. 大多為一側(cè)，局限于 額、顳及枕部； 3. 搏動(dòng)性劇痛，可轉(zhuǎn) 為持續(xù)性鈍痛； 4. 可有先兆癥狀，如 視野缺損、眼肌麻痹、 惡心嘔吐、無力等。,7,三、診斷與鑒別診斷,無先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn) A. 至少有5次發(fā)作符合BD項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)； B. 頭痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間為472小時(shí)； C. 頭痛至少具有下列特點(diǎn)中的兩項(xiàng) 1. 單側(cè)性 2. 搏動(dòng)性 3. 中度或重度疼痛 4. 頭痛因爬樓梯或其他類似體力活動(dòng)而加重 D. 頭痛間期至少具有下列中的一項(xiàng) 1. 惡心和（或）嘔吐 2

4、. 畏光和怕聲 E. 不能歸因于其他疾病,8,四、治療,（一）一般治療 1. 避免過度疲勞和精神緊張，保持安靜，臥床休息； 2. 避免聲光刺激； 3. 節(jié)制飲食，不吃刺激性食物； 4. 戒煙戒酒等。,9,（二）藥物治療 急性期主要用曲坦類、麥角堿類、非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥。 （non-steroidal anti-inflammatory drugs,NSAIDs）,1.曲坦類藥（5-HT受體激動(dòng)劑） 舒馬曲坦（英明格）、佐米曲坦（佐米格）等。,10,2. 麥角堿類 雙氫麥角胺、甲基麥角胺等。 3. 非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥 阿斯匹林、布洛芬、扶他林、西樂葆等。,11,預(yù)防性藥物主要有受體阻滯劑、抗癲癇

5、藥、抗抑郁藥、鈣通道阻斷劑。,1. 受體阻滯劑 普萘洛爾、美托洛爾等； 2. 抗癲癇藥 卡馬西平、加巴噴丁等； 3. 抗抑郁藥 阿米替林、百憂解等； 4. 鈣通道阻斷劑 氟桂利嗪、尼莫地平等； 注意: 連續(xù)服用3月以上才能判斷預(yù)防效果； 服用預(yù)防藥物912個(gè)月后停藥觀察，偏頭痛可 自行發(fā)作減少。,12,（三）神經(jīng)阻滯療法 神經(jīng)阻滯療法用于頭痛急性期效果良好，配合藥物能迅速緩解頭痛。,1. 星狀神經(jīng)節(jié)阻滯 或置管、超激光照射。,13,2. 眶上神經(jīng)和枕大小神經(jīng)阻滯,14,3. 顳淺動(dòng)脈旁痛點(diǎn)阻滯,15,4. A型肉毒毒素治療,A型肉毒毒素是肉毒梭菌產(chǎn)生的一種神經(jīng)毒素，它是已知毒素中毒力最強(qiáng)的毒素

6、，微克量的毒素即可使人中毒死亡。 肉毒毒素可阻止神經(jīng)與肌肉間神經(jīng)遞質(zhì)（乙酰膽堿）的傳遞而產(chǎn)生松弛性麻痹。臨床用于治療偏頭痛、眼瞼痙攣、面肌痙攣等。,16,第三節(jié) 緊張型頭痛 Tension-type headache 緊張型頭痛是頸部和頭面部肌肉持續(xù)性收縮而產(chǎn)生的頭部壓迫感、沉重感和緊箍感。分為偶發(fā)性、頻發(fā)性和慢性緊張型頭痛三亞型。 一、病因與病理生理 (一)肌肉因素 骨骼肌持續(xù)性收縮，發(fā)生繼發(fā)性缺血，致痛物質(zhì)產(chǎn)生增多，從而引起疼痛。,17,(二)血管因素 小動(dòng)脈受壓、收縮，導(dǎo)致肌肉缺血和疼痛，說明血管運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)異常是產(chǎn)生頭痛的原因之一。血管擴(kuò)張劑，能明顯減輕部分病人的癥狀；但有40病人癥狀加重

7、。 (三)精神因素 幾乎所有病人都有明顯的焦慮，74的病人顯著情緒緊張，35表現(xiàn)為憂郁，說明精神因素占重要的地位。,18,二、臨床特點(diǎn) 好發(fā)于青年人，女性發(fā)病率顯著高于男性。 1. 兩側(cè)顳部鈍痛和束帶樣緊箍感，也可以同時(shí)出現(xiàn)枕部、頂部和全頭痛； 2. 頭痛常為持續(xù)性， 整天或常年頭痛，疼痛 程度可變化。,19,三、診斷依據(jù) 發(fā)作性緊張型頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn) A頭痛發(fā)作至少有10次符合下述BD標(biāo)準(zhǔn) B頭痛持續(xù)30分鐘到7天 C至少有下列兩項(xiàng)疼痛特點(diǎn) 1. 壓迫或緊箍感(非搏動(dòng)性) 2. 中度疼痛，不影響日常生活 3. 雙側(cè)性 4. 不因爬樓梯或日?；顒?dòng)而加重疼痛 D.具有以下兩項(xiàng) 1無惡心或嘔吐 2不

8、存在畏光和聲響恐怖，或僅有一項(xiàng) E不歸因于其他疾患,20,慢性緊張型頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn) A. 頭痛平均每個(gè)月為15日以上，持續(xù)3個(gè)月以上 （180日/年），且符合BD各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn) B頭痛可能持續(xù)數(shù)小時(shí) C至少符合下列疼痛特點(diǎn)中的兩項(xiàng) 1疼痛位于兩側(cè) 2疼痛性質(zhì)為壓迫性或緊箍性 3疼痛程度為輕度或中度。 4頭痛不因上樓梯或類似日常軀體活動(dòng)而加重。 D具有下列兩項(xiàng) 1僅有下列癥狀之一：惡心、畏光、怕聲。 2無嘔吐。 E不歸因于其他疾患。,21,四、治療 (一)藥物治療 急性頭痛發(fā)作用鎮(zhèn)痛藥物和NSAIDs有效。慢性緊張型頭痛常用三環(huán)類抗抑郁藥阿米替林作為首選?？蛇x用鎮(zhèn)靜藥、肌松藥，但應(yīng)避免頻繁使用含咖啡因

9、藥物，以免停藥后反跳。 (二)神經(jīng)阻滯療法 1. 星狀神經(jīng)節(jié)阻滯對(duì)發(fā)作性頭痛有較好療效。 2. 痛點(diǎn)阻滯或枕大小神經(jīng)阻滯。,22,(三)物理療法 能松弛緊張的骨骼肌，緩解緊張型頭痛，效果肯定?？蛇x用按摩、經(jīng)皮電刺激、離子導(dǎo)入治療等。 (四)心理療法 心理治療應(yīng)采取不同的方法，讓病人知道本病的長(zhǎng)期性和可逆性，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病信心。行為療法和認(rèn)知療法均很有用。,23,第四節(jié) 叢集性頭痛及其他三叉神經(jīng)自主神經(jīng)性頭痛 叢集性頭痛（cluster headache）常常固定于頭部一側(cè)，局限于眼后方，發(fā)作時(shí)呈爆炸樣痛。 一、病因與病理生理 叢集性頭痛的病因尚不清楚，一般認(rèn)為與生物鐘調(diào)節(jié)失控和組胺釋放有關(guān)。,2

10、4,組織胺是一種血管活性物質(zhì)，能強(qiáng)烈擴(kuò)張血管。頭痛發(fā)作時(shí)組胺釋放、血漿組胺增加；在皮下注射組胺也可使49%的病人產(chǎn)生頭痛。 但是，應(yīng)用組胺受體阻滯劑治療效果欠理想，說明其非唯一因素。,25,二、臨床特點(diǎn) 1. 頭痛發(fā)作呈密集性、間歇性，一般持續(xù)2周至3個(gè)月，兩次發(fā)作的間歇至少14天，但一般為幾個(gè)月。 2. 大多為單側(cè)，少數(shù)病人下一個(gè)叢集期可轉(zhuǎn)移到另一側(cè)。 3. 發(fā)作時(shí)有劇烈頭痛，難以忍受。 4. 每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間短，疼痛最劇烈的時(shí)間為1015分鐘，但可維持?jǐn)?shù)小時(shí)(15180分鐘)。 5. 伴有明顯自主神經(jīng)癥狀而無胃腸道癥狀。,26,27,三、診斷 叢集性頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)(ICHD-2) A 至少

11、有5次符合BD標(biāo)準(zhǔn)的頭痛發(fā)作 B 劇烈的單側(cè)眼眶、眶上和(或)顳部疼痛，未經(jīng) 治療持續(xù)15180分鐘 C 頭痛伴有疼痛側(cè)的至少下列一項(xiàng)體征 1. 同側(cè)結(jié)膜充血和(或)流淚 2. 同側(cè)鼻塞和(或)流涕 3. 同側(cè)眼瞼水腫 4. 同側(cè)前額和面部出汗 5. 同側(cè)瞳孔縮小及或眼瞼下垂 6. 躁動(dòng)或不安寧 D 發(fā)作頻率：從每隔1天1次到每天8次,28,四、治療 (一)氧氣療法 以面罩吸入100氧氣，1015分鐘后，6070的病人癥狀可緩解。 吸氧能使腦血管產(chǎn)生明顯的收縮，對(duì)抗叢集性頭痛發(fā)作時(shí)的血管擴(kuò)張。,29,(二)藥物治療 1.舒馬曲坦用于急性發(fā)作期。 2.碳酸鋰每日600900mg，連服兩周為一個(gè)療

12、程。 3.美西麥角每日34mg，連服56個(gè)月，間歇1個(gè)月。用于慢性叢集性頭痛和預(yù)防治療。 4.維拉帕米40mg，每日4次，連服4周為一個(gè)療程。 5.潑尼松60 mg，早晨頓服，連服3天后減量。 苯噻啶，丙戊酸鈉、NSAIDs對(duì)部分叢集性頭痛病人有效。,30,(三)神經(jīng)阻滯療法 在叢集性頭痛發(fā)作期，神經(jīng)阻滯對(duì)緩解劇烈頭痛有較好療效。常采用糖皮質(zhì)激素潑尼松龍12.550mg，或地塞米松510mg，加局麻藥，行枕下注射，或枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)、眶上神經(jīng)阻滯，顳淺動(dòng)脈旁阻滯，痛點(diǎn)阻滯和星狀神經(jīng)節(jié)阻滯等。,31,偏頭痛、叢集性頭痛、緊張性頭痛的區(qū)別 偏頭痛 叢集性頭痛 緊張性頭痛 可能病因 遺傳、5-HT

13、 生物鐘失調(diào)、組胺作用 肌肉、血管等 好發(fā)年齡 2530歲 2050歲 2030歲 性別比(男:女) 1：4 57：1 1：3 頭痛特點(diǎn) 搏動(dòng)性 周期性爆炸痛 壓迫痛、緊箍感 頭痛部位 單側(cè) 單側(cè)眶周 枕部、雙顳 持續(xù)時(shí)間 472h 15min3h 30min7d 頭痛程度 中重度 重度 輕中度 伴隨癥狀 惡心嘔吐 結(jié)膜充血、流淚、流涕 極少,32,第五節(jié) 頭部外傷后頭痛 頭部外傷后頭痛是頭部外傷后常見的并發(fā)癥，分為急性外傷后頭痛和慢性外傷后頭痛。顱腦外傷性頭痛的機(jī)制是器質(zhì)性、精神性或兩者兼有。 一、急性顱腦外傷后頭痛 脫水降顱內(nèi)壓,33,二、慢性顱腦外傷后頭痛 IHS(1988)將顱腦外傷后

14、頭痛持續(xù)8周以上者定義為慢性顱腦外傷后頭痛。 由于慢性顱腦外傷后頭痛存在器質(zhì)性和心理性因素的復(fù)雜關(guān)系，治療常常困難。每天和長(zhǎng)期應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥也可能導(dǎo)致慢性藥物性頭痛。因此，對(duì)慢性顱腦外傷后頭痛治療，應(yīng)重視心理治療。,34,第六節(jié) 頸源性頭痛 頸源性頭痛（cervicogenic headache）是指由于高位頸部脊神經(jīng)（C1C3）所支配結(jié)構(gòu)的病損所引起的以慢性、單側(cè)頭部疼痛為主要臨床表現(xiàn)的綜合征。 一、病因及病理生理 1.解剖學(xué)機(jī)制 頸部或枕部的一個(gè)或多個(gè)組織結(jié)構(gòu)，如神經(jīng)（根）、鉤椎關(guān)節(jié)、椎間盤、骨、骨膜、肌肉、韌帶、血管等的異常變化，使C1C3后支、枕大、小神經(jīng)受到卡壓或刺激引起頭痛。,35,2

15、. 機(jī)械刺激學(xué)說 頭部過伸、過屈或突然旋轉(zhuǎn)過度可致寰樞關(guān)節(jié)錯(cuò)位、脫位、小關(guān)節(jié)變形、關(guān)節(jié)囊受損、 C1、C2、C3和枕大、小神經(jīng)受壓或刺激引起頭痛。 3.炎癥水腫學(xué)說 椎間盤突出癥引起的疼痛與局部炎癥、水腫有關(guān)；在上段頸椎的損傷、肌肉、韌帶等軟組織的慢性勞損可產(chǎn)生炎癥水腫反應(yīng)，使C1、C2、C3神經(jīng)受壓或刺激引起頭痛。,36,二、臨床表現(xiàn) 1. 單側(cè)頭痛，疼痛首先發(fā)生于頸部或后枕部，隨之?dāng)U散至病變側(cè)的額、顳、頂部及眶部； 2. 疼痛呈刺痛，陣發(fā)性，無搏動(dòng)性疼痛； 3. 頭痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間不定，但常持續(xù)數(shù)小時(shí)； 4. 頸部活動(dòng)受限，可伴有同側(cè)肩部及上肢痛； 5. 可伴有耳鳴、頭暈、惡心、嘔吐等。,3

16、7,三、診斷 頸源性頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn) A.頸部癥狀和體征 1.頸部活動(dòng)和(或)頭部維持不適當(dāng)體位時(shí), 頭痛癥 狀加重； 2.在患側(cè)上頸段或枕部壓迫時(shí)，頭痛癥狀加重； 3.頸部活動(dòng)受限； 4.患側(cè)頸、肩或上肢呈非根性疼痛，或偶有上臂 根性痛癥狀。 B.神經(jīng)阻滯有顯著效果 注：根據(jù)A1、A2和B即可確診，A3、A4進(jìn)一步支持診斷,38,C.頭痛特點(diǎn) 1.中度痛，無跳痛及撕裂性疼痛； 2.頭痛通常起于頸部，然后擴(kuò)散至枕頂部 甚至額部； 3.頭痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間不等，一般數(shù)小時(shí)至 數(shù)周，轉(zhuǎn)為慢性時(shí)呈持續(xù)性、波動(dòng)性痛； D.其他重要特點(diǎn) 1.吲哚美辛、麥角胺類治療無效； 2.女性多發(fā)； 3.有嚴(yán)重頸部間接創(chuàng)傷史； E.其他的一般特點(diǎn) 可伴有耳鳴、頭暈、惡心、嘔吐等。,39,（四）治療 采取綜合治療方法。 1.藥物療法 第一線藥物為NSAIDs。 （1）芬必得 0.3，bid； （2）雙氯芬酸鈉 50mg，tid； 扶他林 75mg，qd或bid； （3）塞來昔布 0.2 qd或bid。,40,2. 神經(jīng)阻滯療法 （1）頸椎旁神經(jīng)阻滯（C2） （2）枕大、小神經(jīng)阻滯 （3）星狀神經(jīng)節(jié)阻滯 （4）硬膜外神經(jīng)阻滯,41,（5）選擇性脊神經(jīng)根阻滯 （6）小關(guān)節(jié)注射 （7）側(cè)隱窩注射