1、腦出血的診斷與治療,神經(jīng)內(nèi)科 2017.03,腦出血,腦出血指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血 高血壓性腦出血: 最常見原因 指高血壓伴發(fā)腦小動(dòng)脈病變，血壓驟 升引起動(dòng)脈破裂出血。,流行病學(xué),腦出血在腦卒中各亞型中發(fā)病率僅次于缺血性腦卒中，居第位。人群中腦出血的發(fā)病率為萬人年。在西方國家中，腦出血約占所有腦卒中的，占所有住院卒中患者的，我國的比例更高，為 。腦出血發(fā)病兇險(xiǎn)，病情變化快，致死致殘率高，超過的患者發(fā)生早期血腫擴(kuò)大或累及腦室，個(gè)月內(nèi)的死亡率為 。,【 病 因 】,高血壓小動(dòng)脈硬化（最常見，約半數(shù)） 腦淀粉樣血管病 腦血管畸形、動(dòng)脈瘤 Moyamoya病 梗死性腦出血 抗凝或溶栓治療 血液病

2、 原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤 腦動(dòng)脈粥樣硬化、腦動(dòng)脈炎、夾層動(dòng)脈瘤、硬膜靜脈竇血栓形成等,【發(fā)病機(jī)制】,高血壓性腦出血： 正常腦動(dòng)脈能耐受1500mmHg壓力而不破裂，單純性高血壓不一定引起血管破裂，而是在血管病變的基礎(chǔ)上血壓急劇升高所致。 長期高血壓腦內(nèi)深穿支動(dòng)脈血管壁結(jié)構(gòu)變化微動(dòng)脈瘤形成或阻力小動(dòng)脈脂質(zhì)透明變性； 當(dāng)血壓驟然升高時(shí)，血液自管壁滲出/瘤壁直接破裂血液進(jìn)入腦組織血腫。 臨床上許多病人無高血壓史，也缺乏高血壓終末器官病，如左心室肥厚，視網(wǎng)膜或腎病等亦發(fā)生腦出血.提示急性高血壓亦可引起腦出血（子癇）。,腦出血易發(fā)出血的動(dòng)脈 1. 大腦中動(dòng)脈分支豆紋動(dòng)脈外側(cè)支。 2. 大腦后動(dòng)脈的分支 丘腦穿

3、通動(dòng)脈 3. 大腦后動(dòng)脈的分支 丘腦膝狀動(dòng)脈 4. 橋腦出血是基底動(dòng)脈分支旁正中動(dòng)脈 5. 小腦出血小腦上動(dòng)脈分支。 6. 腦室出血脈絡(luò)叢血管破裂。,出血?jiǎng)用}的解剖學(xué)特點(diǎn)： 腦深穿支動(dòng)脈壁薄弱： 腦動(dòng)脈壁薄弱,肌層和外膜結(jié)締組織較少，缺乏外彈力層； 隨年齡增長與病變加重，腦小動(dòng)脈彎曲呈螺旋狀，成為容易破裂出血的動(dòng)脈； 腦深穿支動(dòng)脈受壓大： 豆紋動(dòng)脈自MCA近端呈直角分出，長期承受高壓易發(fā)生粟粒狀A(yù)瘤與破裂，是腦出血最好發(fā)部位，豆紋A的外側(cè)支被稱為出血?jiǎng)用}。,活動(dòng)性出血期短暫,高血壓性腦出血通常在30分鐘內(nèi)停止,但進(jìn)行性腦出血可以致死。 腦出血的缺損癥狀主要是血腫和水腫壓迫而非破壞腦組織引起,神

4、經(jīng)功能可有相當(dāng)程度恢復(fù) 出血48h后腦水腫進(jìn)入高峰期，癥狀體征進(jìn)一步加重，一旦缺損癥狀穩(wěn)定即表示開始緩慢恢復(fù)。 多發(fā)性腦出血多見于腦淀粉樣血管病、血液病和腦腫瘤.非高血壓性腦出血常由腦淀粉樣血管病、AWM、煙霧病等引起。,【 病 理 】,70的高血壓性腦出血發(fā)生在基底節(jié)區(qū)（殼核、丘腦）。 殼核出血（60%）常侵入內(nèi)囊和破人側(cè)腦室，使血液充滿腦室系統(tǒng)和蛛網(wǎng)膜下腔； 丘腦出血（10%）常破人第三腦室或側(cè)腦室，向外可損傷內(nèi)囊； 腦葉、腦干和小腦出血（各10%）則可直接破入到蛛網(wǎng)膜下腔或第四腦室。 高血壓性腦出血的好發(fā)動(dòng)脈為：豆紋動(dòng)脈（42）、腦橋支（16）、小腦上動(dòng)脈分支（12）、顳頂枕白質(zhì)穿支（1

5、0）,腦出血好發(fā)部位（冠狀面）,【 病 理 】,大體觀：出血側(cè)半球腫脹、充血。 出血灶（血腫）: 為不規(guī)則空腔，中心充滿血液或紫檀色漿狀血塊，周圍是壞死腦組織(有瘀點(diǎn)狀出血軟化帶和炎癥細(xì)胞浸潤)；血腫周圍腦組織受壓，水腫明顯.較大血腫可引起腦組織和腦室移位、變形和腦疝形成。 腦疝是腦出血最常見的直接致死原因 大腦半球出血天幕疝或中心疝枕大孔疝 小腦大量出血枕大孔疝 恢復(fù)期：小出血灶膠質(zhì)瘢痕， 大出血灶中風(fēng)囊。,【臨床表現(xiàn)】,好發(fā)年齡：5070歲，男女，冬春季易發(fā)； 常在活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病 出血前多無預(yù)兆，半數(shù)有劇烈頭痛、常見嘔吐，血壓明顯升高； 癥狀常在數(shù)分至數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰； 臨床表現(xiàn)因出

6、血部位和出血量不同而異： 出血量較大時(shí)，除局灶癥狀（偏癱、凝視、失語）外，常有高顱壓癥狀（頭痛、嘔吐、昏迷、血壓增高等）。,常見臨床類型及特點(diǎn)：（一）基底節(jié)區(qū)出血,基底節(jié)區(qū)(殼核、丘腦)出血常累及內(nèi)囊后肢，傳統(tǒng)稱“內(nèi)囊出血”。 殼核出血內(nèi)囊外側(cè)型出血； 丘腦出血內(nèi)囊內(nèi)側(cè)型出血。 以內(nèi)囊損害的 “三偏體征”為突出表現(xiàn). 三偏征：病灶對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺缺失（偏麻）和同向偏盲。,基底節(jié)區(qū)出血量30ml,發(fā)病急，意識(shí)障礙重，嘔吐咖啡樣物 中樞性呼吸衰竭（潮式） 應(yīng)激性潰瘍 眼球向病灶側(cè)凝視或眼球固定 偏癱、肌張力病理征（+）平臥時(shí)，患肢呈外旋位 腦疝；出血側(cè)瞳孔散大,對(duì)側(cè)肢體偏癱，中樞性高熱,（一般在

7、3天內(nèi)死亡）,（1） 殼核出血,豆紋動(dòng)脈外側(cè)支破裂，占5060% 突發(fā)“ 二/三偏”征： 可伴向病灶側(cè)凝視（雙眼凝視病灶側(cè)） 優(yōu)勢半球損害有失語； 出血量大：有意識(shí)障礙,可破入腦室； 出血量?。嚎沙始冞\(yùn)動(dòng)性/純感覺性障礙，無頭痛、嘔吐等,與腔梗不易區(qū)分。,（2） 丘腦出血,丘腦膝狀體動(dòng)脈或丘腦穿通動(dòng)脈破裂所致。約占10%,出血量較大時(shí)亦表現(xiàn)為內(nèi)囊性“三偏”； 與殼核出血不同之處： 感覺障礙較重，深感覺障礙突出； 特征性眼征：雙眼下視、凝視鼻尖、上視困難； 意識(shí)障礙重：波及下丘腦或破入第三腦室出現(xiàn)中線癥狀（昏迷、瞳孔小、去皮層強(qiáng)直等） 其他：丘腦性失語 (語言低沉、緩慢或無自發(fā)語言、聽覺理解能力

8、障礙等，但預(yù)后佳); 可有情感淡漠、視聽幻覺、情緒低落、欣快以及定向、計(jì)算、記憶障礙等。,（3）尾狀核頭出血,尾狀核頭出血 （出血量小、癥狀輕、易破入腦室） 頭痛、嘔吐，腦膜刺激征（） 可有對(duì)側(cè)中樞性舌面癱 類似蛛網(wǎng)膜下腔出血,（4） 腦葉出血,常由腦AVM、Moyamoya病、腦淀粉樣血管病、腫瘤卒中等所致，占510% 以頂葉最常見，其次為顳葉、枕葉、額葉，可有多發(fā)腦葉出血。 臨床可表現(xiàn)為頭痛嘔吐，癲癇發(fā)作較多，肢體癱瘓較輕，昏迷少；根據(jù)累及腦葉的不同，出現(xiàn)局灶性定位癥狀和體征。,年輕人多見于血管畸形，Moyamoya病，血腫邊不規(guī)則，血腫內(nèi)混雜密度。 老年人多見于腦A硬化，類淀粉樣血管病，

9、腫瘤等。 臨床表現(xiàn)取決于出血部位和量。 突然頭痛，頭痛程度與血腫有否破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔有關(guān)。 可有偏癱、軀體感覺障礙，偏癱特點(diǎn)，單癱或上下肢癱的程度不一致。 可有癲癇，精神癥狀，不完全性失語，強(qiáng)握、摸索、視力障礙、腦膜刺激征等。,1 額葉輕偏癱，運(yùn)動(dòng)性失語，癲癇，失禁，精神異常、摸索、 強(qiáng)握等。 2 顳葉癱瘓、面舌癱、上象限盲，幻視幻嗅，精神癥狀，顳葉癲癇，感覺性失語等。 3 頂葉偏身感覺障礙、失用、下象限盲，體像障礙等。 4 枕葉對(duì)側(cè)同向性偏盲、黃斑回避，多無癱瘓。,（5）腦干出血（一）,1.中腦出血 * 出血量少同側(cè)或雙側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)損害，眼位異常，伴對(duì)側(cè)或雙側(cè)錐體束征。 * 大量出血深昏迷

10、、雙側(cè)瞳孔散大，立即死亡。,（5）腦干出血（二）,2.橋腦出血：(基底動(dòng)脈腦橋支破裂) 占10%，是腦干出血的好發(fā)部位。表現(xiàn)突然頭痛、嘔吐、眩暈、復(fù)視、側(cè)視麻痹、交叉性癱瘓、四肢癱瘓。 1.輕型 ：出血5ml 意識(shí)清。 病變位于腹外側(cè)時(shí)，表現(xiàn)病灶側(cè)外展神經(jīng)麻痹及周圍性面癱，對(duì)側(cè) 肢體癱和偏身感覺障礙。,橋腦的基底部受損：（閉鎖綜合征） 表現(xiàn)眼球水平運(yùn)動(dòng)障礙，雙側(cè)面癱，舌癱、構(gòu)音、吞咽運(yùn)動(dòng)障礙、四肢癱，病理征陽性。大腦半球和腦干被蓋部網(wǎng)狀激活系統(tǒng)無損，意識(shí)清楚?？捎懈邿帷⒋蠛?、應(yīng)激性潰瘍、心肌缺血等。,重型：出血5ml 意識(shí)障礙重。 四肢癱、少數(shù)可出現(xiàn)去腦強(qiáng)直。 眼球浮動(dòng)，瞳孔針尖樣縮小。 嘔吐

11、咖啡樣胃內(nèi)容物，中樞性高熱，呼吸不規(guī)則，多在2448h內(nèi)死亡。,（5）腦干出血（三）,3.延髓出血 原發(fā)性延髓出血少見。多為橋腦出血擴(kuò)展至延髓，表現(xiàn)突然昏迷，血壓下降，呼吸節(jié)律不規(guī)則，心律紊亂迅速死亡。,（6） 小腦出血,小腦齒狀核動(dòng)脈（上動(dòng)脈）破裂所致，占10% 臨床特點(diǎn): 眩暈嘔吐、枕部劇痛、眼震、共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音障礙，無或輕度意識(shí)障礙，無肢體癱瘓。 出血量大，可出現(xiàn)昏迷及腦干受壓征象（面癱，兩眼凝視病灶對(duì)側(cè)，肢體癱瘓及病理反射）；暴發(fā)型常突然昏迷，去腦強(qiáng)直、枕骨大孔疝，迅速死亡。,（7）原發(fā)性腦室出血 少見，為腦室內(nèi)脈絡(luò)叢或室管膜下動(dòng)脈破裂所致，占3%5%. 其臨床特征如下： 小量出血：多

12、數(shù)。 頭痛、嘔吐，意識(shí)障礙或一過性意識(shí)障礙，腦膜刺激征及血性CSF，酷似蛛血，預(yù)后好，可完全恢復(fù).。 大量出血： 突然頭痛、頻繁嘔吐、迅速昏迷、四肢軟癱及去腦強(qiáng)直發(fā)作、針尖樣瞳孔、眼球分離斜視或浮動(dòng)等、病情危重，迅速死亡。,腦室出血,繼發(fā)性： 多為基底節(jié)區(qū)和丘腦出血流入蛛網(wǎng)膜下腔，除頭痛、嘔吐外，可有明顯的定位體征。,Graeb腦室內(nèi)出血評(píng)分,側(cè)腦室 1分:出現(xiàn)血跡或輕度出血 2分:一半以下的腦室內(nèi)充血 3分:一半以上的腦室內(nèi)充血 4分:全腦室充血膨脹 第三或第四腦室 1分:腦室內(nèi)出血，但腦室未膨脹 2分:全腦室充血膨脹 Graeb總分=左側(cè)腦室評(píng)分+右側(cè)腦室評(píng)分+第三腦室評(píng)分+第四腦室評(píng)分

13、(最高12分),男性54歲,突發(fā)頭痛、惡心嘔吐3小時(shí)入院,男性22歲患者，頭痛起病，CT示腦出血,破入同側(cè)腦室,1月后血吸收,復(fù)查MRI發(fā)現(xiàn)異常。,多個(gè)線條狀短T2：新生血管,高血壓性腦出血臨床特點(diǎn),【輔助檢查】,CT 首選。血腫為圓形/卵圓形、邊界清楚的高密度灶?？纱_定直徑0.5cm以上血腫的部位、大小、形態(tài)、有否破入腦室、血腫周圍水腫帶和占位效應(yīng)。動(dòng)態(tài)觀察可發(fā)現(xiàn)進(jìn)展型出血。有助于指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后。 腦出血灶有兩型： 1 穩(wěn)定型：血腫形態(tài)規(guī)則,密度均一 2 活動(dòng)型：形態(tài)不規(guī)則,密度不均 血腫量計(jì)算法。血腫量=長寬層面/6,MRI 對(duì)腦出血敏感，可明確出血部位、范圍，腦水腫及腦室情況。MRI

14、的表現(xiàn)取決于血腫所含血紅蛋白量的變化。此檢查耗時(shí)較長，不如CT簡便、快捷，但對(duì)幕下出血優(yōu)于CT，可發(fā)現(xiàn)CT不能確定的（腦干或小腦）小量出血，能分辨病程1個(gè)月后CT不能辨認(rèn)的腦出血（區(qū)別陳舊性出血和梗死），顯示血管畸形流空現(xiàn)象?？筛鶕?jù)血腫信號(hào)（Hb）的動(dòng)態(tài)變化判斷出血時(shí)間。,血腫的MRI表現(xiàn), 超急性期（024h）： 血腫為T1低信號(hào)、T2高信號(hào)， 與梗死不易區(qū)別； 急性期（24h-48h）： T1等信號(hào)；T2低信號(hào)； 亞急性期（3d3w）： T1、T2均為高信號(hào) 慢性期（3w）： T1低信號(hào)、T2高信號(hào)。,輔助檢查,MRA 較CT更易發(fā)現(xiàn)腦血管畸形、血管瘤、腫瘤等出血原因。 DSA 可檢出腦動(dòng)

15、脈瘤、AVM、煙霧病和血管炎。,CSF檢查： 顱壓增高，均勻血性（洗肉水樣）。 僅在無CT檢查條件、且臨床無明顯顱內(nèi)壓 表現(xiàn)時(shí)進(jìn)行；因有誘發(fā)腦疝危險(xiǎn)，疑診小腦出血禁行腰穿. 其他：血尿常規(guī)，肝腎/凝血功能，ECG。,輔助檢查,【診 斷】,1發(fā)病年齡50歲以上有高血壓病史。 2多在活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病。 3發(fā)病突然，有不同程度意識(shí)障礙及 頭痛、嘔吐、高顱壓癥狀。 4偏癱、失語、NS局灶體征。 5CT、是診斷腦出血最可靠的診斷依據(jù),鑒別診斷,其他類型腦卒中；主要是病因的判斷。 腦外傷后硬膜下出血； 內(nèi)科疾病中的中毒（包括藥物中毒）、 低血糖、高血糖昏迷所致的意識(shí)障礙。 除這些疾病固有的病史、體征和

16、實(shí)驗(yàn)室檢 查結(jié)果外，頭顱CT檢查結(jié)果具有重要的鑒別診斷價(jià)值。,治療,(一）、急 性 期 治 療 三個(gè)目的：挽救病人生命；減少殘疾 ；防止復(fù)發(fā)。 四條原則：（1）保持安靜，防止繼續(xù)出血； （2）減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓； （3）調(diào)整血壓，防止繼續(xù)出血； （4）加強(qiáng)護(hù)理，防治并發(fā)癥。,急性期治療,1. 一般治療: *原則上就地治療，避免長途搬運(yùn)，盡量讓患者安靜臥床。 *保持呼吸道通暢，維持營養(yǎng)和水、電解質(zhì)平衡，加強(qiáng)護(hù)理。 *降低體溫 可降低腦代謝率，減少耗氧量，保護(hù)腦細(xì)胞，減少腦水腫。多采用物理降溫，如冰帽、冰毯等。,急性期治療,2 .脫水降顱壓，控制腦水腫，防止腦疝形成: *20甘露醇125250

17、ml靜脈滴注 1次/68h *速尿2040mg 靜脈推注，1次/68h，或與甘露醇交替使用，時(shí)間一周左右。 甘油果糖250ml-500ml，1-2次 /d。 *20或25人血清白蛋白50100ml靜脈滴注，12次/d，可提高膠體滲透壓，脫水作用持續(xù)時(shí)間較長，又可避免低血壓。,急性期治療,注意事項(xiàng)：在腦出血的活動(dòng)期，起病后6h內(nèi)，出血可能尚未停止，使用脫水劑應(yīng)慎重。腦出血急性期使用甘露醇，對(duì)出血的腦組織無效，而是使正常腦組織脫水，腦體積變小，引起繼發(fā)出血。 *腎上腺糖皮質(zhì)激素抗腦水腫，降低顱內(nèi)壓作用緩慢，不主張常規(guī)使用。合并消化道出血、肺部感染以及糖尿病患者應(yīng)慎用或禁用。 *對(duì)嚴(yán)重腦水腫、顱內(nèi)高

18、壓者，脫水治療效果不好時(shí)，應(yīng)進(jìn)行手術(shù)減壓。,3.血壓的調(diào)控,血壓的控制無一致標(biāo)準(zhǔn), 急性期高血壓如何處理 目前認(rèn)為，急性腦出血患者降血壓的速度不宜太快、下降的幅度也不宜過大，監(jiān)測血壓更為重要，對(duì)持續(xù)性升高的血壓需采取相應(yīng)的處理措施。 明確其它引起導(dǎo)致血壓升高的原因,急性期降壓存在爭議,血壓升高原因,原有高血壓病患者 各種刺激導(dǎo)致短暫性、反應(yīng)性血壓升高：焦慮、緊張、白大衣效應(yīng)等 腦卒中后顱內(nèi)壓升高 血壓升高 短暫性反應(yīng)性高血壓 鎮(zhèn)靜 顱內(nèi)壓升高導(dǎo)致的高血壓 積極降顱壓 原有高血壓病史者 降壓藥物，緩慢平穩(wěn)的降壓,急性期高血壓如何處理（1）,腦出血診治指南意見： 當(dāng)急性腦出血患者收縮壓220mmH

19、g時(shí)，應(yīng)積極使用靜脈降壓藥物降低血壓；當(dāng)患者收縮壓180 mmHg時(shí)，可使用靜脈降壓藥物控制血壓，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)調(diào)整降壓速度，160/90 mmHg可作為參考的降壓目標(biāo)值（級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。早期積極降壓是安全的，其改善患者預(yù)后的有效性還有待進(jìn)一步驗(yàn)證（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）,急性期高血壓如何處理（2）,血壓降低幅度不宜過大，否則可能造成腦低灌注，加重血腫周圍組織損害； 收縮壓165mmHg或舒張壓95mmHg，不需降血壓治療； 血壓過低者應(yīng)升壓治療，以保持腦灌注壓。 在降壓治療期間應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓水平的變化，每隔515分鐘進(jìn)行1次血壓監(jiān)測（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。,血糖水平的管理,血糖值可控制在7

20、.710.0 mmol/L的范圍內(nèi)。應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測并相應(yīng)處理： （1）血糖超過10 mmol/L時(shí)可給予胰島素治療； （2）血糖低于3.3 mmol/L時(shí)，可給予10一20葡萄糖口服或注射治療。目標(biāo)是達(dá)到正常血糖水平。,目前有證據(jù)顯示卒中后最初24小時(shí)內(nèi)持續(xù)高血糖( 140 mg/dL, 7.18 mmol/L)者預(yù)后不佳。因此,人們一致認(rèn)為應(yīng)當(dāng)治療卒中急性期的高血糖。,止血藥物 由于止血藥物治療腦出血臨床療效尚不確定，且可能增加血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，不推薦常規(guī)使用（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。 當(dāng)有明確的凝血障礙，肝功能異常，存在長期酗酒或合并消化道出血時(shí)或發(fā)病在3小時(shí)以內(nèi)，可酌情使用止血藥物，以有利于

21、止血，短時(shí)間應(yīng)用，最長不超過一周為宜。,手 術(shù) 治 療,目的：清除血腫，降低顱內(nèi)壓，挽救生命。對(duì)出血量大,內(nèi)科治療病情不斷變化，CT證實(shí)血腫繼續(xù)擴(kuò)大者?？煽紤]手術(shù)治療。手術(shù)的方法有幾種：去骨瓣減壓、小骨窗開顱清除血腫、血腫微創(chuàng)清除術(shù)，神經(jīng)內(nèi)窺鏡治療，碎吸技術(shù)及單純抽吸等。,腦出血后意識(shí)狀況的分級(jí),分級(jí) 意識(shí)狀態(tài) 主要體征 清醒或嗜睡 伴不同程度偏癱及/或失語 嗜睡或朦朧 伴不同程度偏癱及/或失語 淺昏迷 偏癱、瞳孔等大 中昏迷 偏癱、瞳孔等大或不等大 深昏迷 去腦強(qiáng)直或四肢輕癱，單或雙側(cè)瞳孔散大,手術(shù)適應(yīng)癥：,級(jí)患者多為皮層下或殼核出血，且出血量不多，一般不需手術(shù)，但出血量較大（30ml）時(shí)也

22、可考慮手術(shù)； 級(jí)患者絕大多數(shù)適于手術(shù)，但級(jí)如出血量不多也可先內(nèi)科保守治療，根據(jù)病情變化而定； 級(jí)最適合手術(shù)； 級(jí)患者絕大多數(shù)也適于手術(shù)，若患者高齡、體弱、病情進(jìn)展較快并已出現(xiàn)腦疝、估計(jì)預(yù)后不佳者、很少考慮手術(shù)； 級(jí)已處于晚期，一般不手術(shù) 。,手術(shù)指征（一）,1、基底節(jié)出血，中等量出血（殼核出血30ml，丘腦出血15ml）可根據(jù)病情、出血部位和醫(yī)療條件，在合適時(shí)機(jī)選擇微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)或小骨窗血腫清除術(shù)，及時(shí)清除血種。大量出血或腦疝形成者，多需外科行去骨瓣減壓血腫清除術(shù)，以挽救生命。 2、小腦出血，易形成腦疝，出血量10ml，或直徑3cm，或合并腦積水，應(yīng)盡快手術(shù)治療。,手術(shù)指征（二）,3、腦葉

23、出血，高齡患者常為淀粉樣血管病出血，除血腫較大危及生命或由血管畸形引起需外科治療外，多行內(nèi)科保守治療。 4、腦室出血，輕型的部分腦室出血可行內(nèi)科保守治療；重癥全腦室出血（腦室鑄形），需腦室穿刺引流加腰穿放液治療。,并發(fā)癥治療之指南推薦,1.顱內(nèi)壓增高的處理 推薦意見：顱內(nèi)壓升高者，應(yīng)臥床、適度抬高床頭、嚴(yán)密觀察生命體征（I級(jí)推薦，c級(jí)證據(jù)）。需要脫水降顱壓時(shí)，應(yīng)給予甘露醇靜脈滴注，而用量及療程依個(gè)體化而定（I級(jí)推薦，c級(jí)證據(jù)）。同時(shí)，注意監(jiān)測心、腎及電解質(zhì)情況。必要時(shí)，也可用呋塞米、甘油果糖和（或）白蛋白（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。,并發(fā)癥治療之指南推薦,2.癇性發(fā)作 推薦意見： （1）有癲癇發(fā)作者應(yīng)給予抗癲癇藥物治療（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。 （2）疑擬為癲癇發(fā)作者，應(yīng)考慮持續(xù)腦電圖監(jiān)測（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。如監(jiān)測到癇樣放電，應(yīng)給予抗癲癇藥物治療（級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù),并發(fā)癥治療之指南推薦,（3）不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。 （4）腦卒中后23個(gè)月再次出現(xiàn)癇性發(fā)作的患者應(yīng)接受長期、規(guī)律的