1、.,心包積液的超聲診斷 馬萍 2017.08,.,病理解剖 心包分為臟層和壁層，心包膜較堅(jiān)韌，不易被很快擴(kuò)張。 兩層心包之間有心包腔，正常時(shí)有1030ML液體，起潤滑作用。 正常時(shí)超聲不能分辨出心包腔，僅顯示 為明亮的強(qiáng)回聲。,.,分類 按性質(zhì)一般分5類 1.漏出液性 多見于心力衰竭 2.滲出漿液性 3.膿性 多見于細(xì)菌性、病毒性心包炎 4.乳糜性 5.血性 多見于特發(fā)性、病毒性、結(jié)核性、創(chuàng)傷性、真菌性、放射性、尿毒癥性和腫瘤性心包炎。,.,臨床表現(xiàn) 慢性心包積液患者，包括大量心包積液但心包內(nèi)壓無顯著升高的患者，常無明顯癥狀。 有時(shí)患者有持續(xù)性胸部鈍痛。 緩慢積聚的大量心包滲液可壓迫周圍組織結(jié)

2、構(gòu)，引起吞咽困難、咳嗽、呼吸困難、呃逆或聲音嘶啞等。 大量心包積液可引起心濁音界增大，心音低鈍。,.,心包積液的定性 根據(jù)液性暗區(qū)的回聲特點(diǎn)，可初步鑒別積液的性質(zhì)： 漿液性的積液：以液體滲出為主，心包腔內(nèi)透性較好，隨體位活動(dòng)變化較大。 纖維性滲出為主的積液：液性暗區(qū)中可見纖維素細(xì)光帶回聲，漂浮于液性暗區(qū)內(nèi)。 膿性和血性積液：心包腔液性暗區(qū)較混濁，可見較多的光點(diǎn)或絮狀物回聲。,.,超聲解剖 左室長(zhǎng)軸切面 1：臟層心包；2：壁層心包；LA：左房；LV：左室；AO：主動(dòng)脈；RV：右室；PE：心包積液,.,左室短軸切面 1：臟層心包；2：壁層心包；LV：左室；RV：右室；PE：心包積液,.,心尖四腔心

3、切面 1：臟層心包；2：壁層心包；LA：左房；LV：左室；RA：右房；RV：右室；PE：心包積液,.,.,.,少量心包積液（100ml）,.,.,中量心包積液 （100-500ml）,.,.,大量心包積液（500ml）,.,.,.,.,局限性心包積液,.,超聲表現(xiàn),等級(jí) ML 液體寬度 部位 微量 3050 23MM 房室溝 少量 50200 5MM 左室后壁 中量 200500 510MM 右室前壁 1020MM 左室后壁 大量 500 15MM 右室前壁 20MM 左室后壁,.,臨床意義,一 診斷迅速、動(dòng)態(tài)判斷積液量的變化 二 引導(dǎo)心包穿刺，定位定深度，監(jiān)測(cè)進(jìn)針路徑，提高穿刺成功率。,.,

4、血流動(dòng)力學(xué),PE心包腔壓力上升右心回流受阻 心室舒張充盈受限心充盈量急劇下降 心排量減少收縮壓下降休克、脈壓 差縮小，奇脈（吸氣時(shí)回流量少，血壓 明顯下降）,.,轉(zhuǎn)歸,吸收 維持不變 縮窄性心包炎 心包填塞（與心包積液量不成正比）,.,鑒別診斷,心外脂肪墊：心臟表面脂肪呈低回聲，附著于心包之外，多出現(xiàn)于心尖部，心室壁前外側(cè)，心包脂肪回聲無完整規(guī)則的邊緣，覆蓋于心包壁層表面，而非心包腔內(nèi)。 左側(cè)胸腔積液：心包積液可使降主動(dòng)脈與心臟的距離加大，而胸腔積液使降主動(dòng)脈與心臟距離縮小，緊貼心臟，隨呼吸有變化。,.,.,.,存在問題,一定性診斷：符合率90%以上，仍有少量假陽性和假陰性。 二 定量診斷：半定量，不能達(dá)到精確程 度。 三 定位穿刺：宜左不宜右，宜下不宜上，宜外不宜內(nèi)，宜直不宜斜。,.,診斷思路 一般在超聲心動(dòng)圖檢查中，發(fā)現(xiàn)心包腔內(nèi)有液性暗區(qū)，首先明確是否存在病理性心包積液；如果積液量很少，僅于左室后壁后存在，深度小于3mm，舒張期消失，結(jié)合臨床表現(xiàn)，可能基本為正常。對(duì)多于正常心包液量的積液，首先估計(jì)積液量，確定分布