1、肝 硬 化,1,概述,定義：肝硬化是一種以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征的慢性肝病 臨床特點：多系統(tǒng)受累，以肝功能損害和門靜脈高壓為主要表現(xiàn)，晚期常出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥 發(fā)病情況：我國肝硬化占內(nèi)科總住院人數(shù)的4.314.2 %，發(fā)病高峰年齡在3548歲，男女比例約為3.68：1,2,病因,我國以病毒性肝炎為主 國外以酒精中毒多見,3,病因,病毒性肝炎：甲型和戊型病毒性肝炎不發(fā)展為肝硬化 酒精中毒：每日攝入乙醇80g達(dá)10年以上 膽汁淤積：原發(fā)性或繼發(fā)性 循環(huán)障礙：慢性充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、肝靜脈和(或)下腔 靜脈阻塞 工業(yè)毒物或藥物：長期接觸四

2、氯化碳、磷、砷等或服用雙醋酚汀、 甲基多巴、四環(huán)素等 代謝障礙：肝豆?fàn)詈俗冃?銅沉積) 營養(yǎng)障礙：慢性炎癥性腸病、長期食物中缺乏蛋白質(zhì)、維生素、抗 脂肪肝物質(zhì)等 免疫紊亂：自身免疫性肝炎 血吸蟲病： 原因不明：發(fā)病原因一時難以肯定，稱為隱源性肝硬化,4,發(fā)病機(jī)制,肝硬化的演變發(fā)展過程包括以下4個方面 廣泛肝細(xì)胞變性壞死、肝小葉纖維支架塌陷 再生結(jié)節(jié) 假小葉形成 肝內(nèi)血循環(huán)的紊亂,5,病理,大體形態(tài) 肝臟變形，早期腫大，晚期明顯縮小 質(zhì)地變硬、重量減輕 外觀呈棕黃色或灰褐色 表面有彌漫性大小不等的結(jié)節(jié)和塌陷區(qū) 邊緣較薄而硬，肝包膜增厚,6,切面可見肝正常結(jié)構(gòu)消失，被圓形或近圓形的島嶼狀結(jié)節(jié)代替，

3、 結(jié)節(jié)周圍有灰白色的結(jié)締組織間隔包繞,7,8,病理,組織學(xué) 正常肝小葉結(jié)構(gòu)消失或破壞，全被假小葉所取代 假小葉內(nèi)肝細(xì)胞常有不同程度的濁腫變性、脂肪浸潤，以至壞死和再生 匯管區(qū)因結(jié)締組織增生而顯著增寬，其中可見程度不等的炎癥細(xì)胞浸潤，并有小膽管樣結(jié)構(gòu)(假膽管),9,病理,根據(jù)結(jié)節(jié)形態(tài)，肝硬化可分為3型 小結(jié)節(jié)性肝硬化 大結(jié)節(jié)性肝硬化 大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化,10,病理,肝硬化時其他器官亦發(fā)生相應(yīng)的病理改變 門體側(cè)支循環(huán)開放：以食管、胃底靜脈曲張和腹壁靜脈曲張最為重要 脾大：因長期阻性充血而腫大 門脈高壓性胃病：胃粘膜可見淤血、水腫和糜爛呈馬賽克或蛇皮狀改變 肝肺綜合征：由于門體分流及血管活性物質(zhì)增

4、加，肺內(nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張，肺動靜脈分流，通氣血流比例失調(diào)引起低氧血癥 腺體萎縮：睪丸和卵巢、甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)等,11,臨床表現(xiàn),起病隱匿，病程發(fā)展緩慢，病情亦較輕微，可隱伏35年甚至10年以上 少數(shù)因短期大片肝壞死，36個月便發(fā)展成肝硬化。,12,臨床表現(xiàn),分為 代償期 失代償期,13,代償期,癥狀較輕，缺乏特異性 以乏力和食欲減退出現(xiàn)較早，且較突出，可伴有腹脹不適、惡心、上腹隱痛、輕微腹瀉等 癥狀多呈間歇性，因勞累或伴發(fā)病而出現(xiàn)，經(jīng)休息或治療后可緩解 體征：肝輕度腫大，質(zhì)地結(jié)實或偏硬，無或有輕度壓痛，脾輕或中度大 肝功能檢查：正常或輕度異常,14,臨床表現(xiàn),失代償期 肝功能減退 門靜脈高壓癥,

5、15,肝功能減退的臨床表現(xiàn),全身癥狀 消化道癥狀 食欲不振，甚至厭食，進(jìn)食后常感上腹飽脹不適、惡心和嘔吐 對脂肪和蛋白質(zhì)耐受性差，稍進(jìn)油膩肉食，易引起腹瀉，患者因腹水和胃腸積氣終日腹脹難受 出血傾向和貧血 常有鼻出血、牙齦出血、皮膚紫癜和胃腸道出血等傾向 不同程度的貧血，是由營養(yǎng)不良、腸道吸收障礙、胃腸道失血和脾功能亢進(jìn)等因素引起的 內(nèi)分泌紊亂 主要有雌激素增多，雄激素減少，有時糖皮質(zhì)激素亦減少。,16,肝病面容 皮膚干枯，面色黝暗無光澤,17,肝 掌,18,蜘 蛛 痣,19,20,門靜脈高壓癥,發(fā)生機(jī)制 門靜脈系統(tǒng)阻力增加 門靜脈血流量增多 門靜脈高壓癥的三大臨床表現(xiàn) 脾大 側(cè)支循環(huán)的建立和

6、開放 腹水,21,脾大,脾因長期淤血而大，多為輕、中度大，部分可達(dá)臍下 上消化道大出血時，脾可暫時縮小，甚至不能觸及 脾功能亢進(jìn)：晚期脾大常伴有白細(xì)胞、血小板和紅細(xì)胞計數(shù)減少,22,門靜脈高壓癥,側(cè)支循環(huán)的建立和開放，臨床上有三支重要的側(cè)支開放 食管和胃底靜脈曲張，系門靜脈系的胃冠狀靜脈和腔靜脈系的食管靜脈、肋間靜脈、奇靜脈等開放溝通 腹壁靜脈曲張，門靜脈高壓時臍靜脈重新開放，與副臍靜脈、腹壁靜脈等連接，在臍周和腹壁可見迂曲的靜脈，以臍為中心向上及下腹延伸，臍周靜脈出現(xiàn)異常明顯曲張者，外觀呈水母頭狀 痔靜脈擴(kuò)張，系門靜脈系的直腸上靜脈與下腔靜脈系的直腸中、下靜脈溝通，有時擴(kuò)張形成痔核,23,2

7、4,腹壁靜脈曲張,25,食道靜脈曲張,26,腹水,腹水是肝硬化最突出的臨床表現(xiàn)，與下列因素有關(guān) 門靜脈壓力增高 低白蛋白血癥 淋巴液生成過多 繼發(fā)性醛固酮增多致腎鈉重吸收增加 抗利尿激素分泌增多致使水的重吸收增加 有效循環(huán)血容量不足 腹脹、狀如蛙腹，行走困難，出現(xiàn)端坐呼吸和臍疝 部分患者伴有胸水，多見于右側(cè)，系腹水通過膈淋巴管或經(jīng)瓣性開口進(jìn)入胸腔所致,27,體征,肝觸診 肝大小與肝內(nèi)脂肪浸潤、再生結(jié)節(jié)和纖維化的程度有關(guān) 質(zhì)地堅硬，邊緣較薄，早期表面尚平滑，晚期可觸及結(jié)節(jié)或顆粒狀 通常無壓痛，但在肝細(xì)胞進(jìn)行性壞死或炎癥時則可有輕壓痛,28,并發(fā)癥,上消化道出血 肝性腦病 感染 肝腎綜合征 肝肺綜

8、合征 原發(fā)性肝癌 電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,29,上消化道出血,為最常見的并發(fā)癥 多突然發(fā)生大量嘔血或黑糞，常引起出血性休克或誘發(fā)肝性腦病，病死率很高 出血病因 食管、胃底靜脈曲張破裂 急性胃粘膜糜爛 消化性潰瘍,30,肝性腦病,是本病最嚴(yán)重的并發(fā)癥 是最常見的死亡原因,31,感染,肺炎、膽道感染、大腸桿菌敗血癥和自發(fā)性腹膜炎等 自發(fā)性腹膜炎 致病菌多為革蘭陰性桿菌 腹痛、腹水迅速增長，嚴(yán)重者出現(xiàn)中毒性休克，低熱、腹脹或腹水持續(xù)不減 體檢發(fā)現(xiàn)輕重不等的全腹壓痛和腹膜刺激征,32,肝腎綜合征,功能性腎衰竭 特征為自發(fā)性少尿或無尿、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥和低尿鈉，但腎卻無重要病理改變 關(guān)鍵環(huán)節(jié)是腎血

9、管收縮，導(dǎo)致腎皮質(zhì)血流量和腎小球濾過率持續(xù)降低 參與因素主要包括以下幾個方面 交感神經(jīng)興奮性增高，去甲腎上腺素分泌增加 腎素一血管緊張素系統(tǒng)活動增強(qiáng)，致使腎血流量與腎小球濾過率降低 腎前列腺素(PGs)合成減少，血栓素A2(TXA2)增加，前者有擴(kuò)張腎血管和增加腎血流量作用，后者作用則相反，肝硬化患者使用NSAID類藥物時由于PGs受到抑制可誘發(fā)肝腎綜合征 失代償期肝硬化常有內(nèi)毒素血癥，內(nèi)毒素有增加腎血管阻力作用 白三烯產(chǎn)生增加，因具有強(qiáng)烈的收縮血管作用，在局部引起腎血管收縮,33,肝肺綜合征,是指嚴(yán)重肝病、肺血管擴(kuò)張和低氧血癥組成的三聯(lián)征 臨床上表現(xiàn)為呼吸困難及低氧血癥 特殊檢查顯示肺血管擴(kuò)

10、張 內(nèi)科治療多無效，吸氧只能暫時改善癥狀但不能逆轉(zhuǎn)病程,34,原發(fā)性肝癌,并發(fā)原發(fā)性肝癌者多在大結(jié)節(jié)性或大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生 如患者短期內(nèi)出現(xiàn)下列情況，應(yīng)懷疑并發(fā)原發(fā)性肝癌，并作進(jìn)一步檢查 肝迅速增大 持續(xù)性肝區(qū)疼痛 肝表面發(fā)現(xiàn)腫塊 腹水呈血性等,35,36,電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,肝硬化患者常見的電解質(zhì)紊亂有 低鈉血癥 低鉀低氯血癥與代謝性堿中毒,37,實驗室和其他檢查,38,肝臟的生理功能,代謝功能 三大物質(zhì)（糖、蛋白質(zhì)和脂類）的同化、儲存和異化 核酸代謝、維生素的活化和儲藏 激素的滅活及排泄 膽紅素、膽酸的生成 鐵、銅等金屬的代謝 排泄功能：對膽紅素和某些染料的排泄 解毒功能：生

11、物轉(zhuǎn)化功能（同化、異化） 物質(zhì)合成功能：凝血和纖溶因子、纖溶抑制因子的生成及對活性凝血因子的滅活清除,39,肝功能實驗的內(nèi)容,蛋白質(zhì)代謝功能檢查 脂類代謝功能檢查 膽紅素代謝檢查 膽汁酸代謝檢查 攝取、排泄功能檢查 血清肝酶譜的檢查,40,實驗室和其他檢查,血常規(guī) 代償期多正常 失代償期有輕重不等的貧血 脾功能亢進(jìn)時白細(xì)胞和血小板計數(shù)減少 尿常規(guī) 代償期一般無變化，有黃疸時可出現(xiàn)膽紅素，并有尿膽原增加。有時可見到蛋白、管型和血尿,41,肝功能試驗,代償期肝硬化的肝功能試驗大多正?；蛴休p度異常，失代償期患者多有較全面的損害 重癥者血清膽紅素有不同程度增高 轉(zhuǎn)氨酶常有輕、中度增高，一般以ALT(G

12、PT)增高較顯著，肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死時則AST(GOT)活力常高于ALT 膽固醇酯亦常低于正常 血清總蛋白正常、降低或增高，但白蛋白降低、球蛋白增高，在血清蛋白電泳中，白蛋白減少，-球蛋白增高 凝血酶原時間在代償期可正常，失代償期則有不同程度延長，經(jīng)注射維生素K亦不能糾正,42,免疫功能檢查,肝硬化時可出現(xiàn)以下免疫功能改變 細(xì)胞免疫：T細(xì)胞數(shù)低于正常，CD3、CD4和CD8細(xì)胞均有降低 體液免疫：免疫球蛋白IgG、IgA均可增高，一般以IgG增高最為顯著，與-球蛋白的升高相平行 自身抗體：如抗核抗體、抗平滑肌抗體、抗線粒體抗體等 肝炎病毒標(biāo)記：乙型、丙型或乙型加丁型呈陽性反應(yīng),43,腹水檢查,一般

13、為漏出液 并發(fā)自發(fā)性腹膜炎 腹水透明度降低 比重介于漏出液和滲出液之間 白細(xì)胞數(shù)增多，常在500X 106L以上，PMN大于250X 105L 并發(fā)結(jié)核性腹膜炎時，則以淋巴細(xì)胞為主 腹水呈血性應(yīng)高度懷疑癌變，宜作細(xì)胞學(xué)檢查,44,影像學(xué)檢查,食管吞鋇X線檢查：食管靜脈曲張時顯示蟲蝕樣或蚯蚓狀充盈缺損，縱行粘膜皺襞增寬，胃底靜脈曲張時可見菊花樣充盈缺損 CT和MRI：早期肝大，晚期肝左、右葉比例失調(diào)，右葉萎縮，左葉增大，肝表面不規(guī)則，脾大，腹水 超聲：肝大小、外形改變和脾大，門靜脈高壓者門靜脈主干內(nèi)徑13mm，脾靜脈內(nèi)徑8mm，應(yīng)用多普勒檢查尚能檢測門靜脈的血流速度、方向和血流量 放射性核素：肝

14、攝取核素稀疏，肝左右葉比例失調(diào)，脾核素濃集,45,內(nèi)鏡檢查,可直接看見靜脈曲張及其部位和程度，陽性率較X線檢查為高 并發(fā)上消化道出血時，急診胃鏡檢查可判明出血部位和病因，并可進(jìn)行止血治療,46,47,肝穿刺活組織檢查,若見有假小葉形成，可確診為肝硬化。,48,腹腔鏡檢查,直接觀察肝外形、表面、色澤、邊緣及脾等改變 直視下作穿刺活組織檢查，對鑒別肝硬化、慢性肝炎和原發(fā)性肝癌以及明確肝硬化的病因很有幫助,49,診斷,主要根據(jù) 有病毒性肝炎、長期飲酒等有關(guān)病史 有肝功能減退和門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn) 肝質(zhì)地堅硬有結(jié)節(jié)感 肝功能試驗常有陽性發(fā)現(xiàn) 肝活組織檢查見假小葉形成,50,鑒別診斷,與表現(xiàn)為肝大的疾

15、病鑒別主要有 慢性肝炎 原發(fā)性肝癌 血吸蟲病 華支睪吸蟲病 肝包蟲病 某些累及肝的代謝性疾病和血液病等 與引起腹水和腹部脹大的疾病鑒別 結(jié)核性腹膜炎 縮窄性心包炎 慢性腎小球腎炎 腹腔內(nèi)腫瘤 巨大卵巢囊腫,51,鑒別診斷-與肝硬化并發(fā)癥的鑒別,上消化道出血 消化性潰瘍 糜爛出血性胃炎 胃癌等 肝性腦病 低血糖 尿毒癥 糖尿病酮癥酸中毒 肝腎綜合征 慢性腎小球腎炎 急性腎小管壞死,52,治療,本病無特效治療，關(guān)鍵在于早期診斷 對失代償期患者主要是 對癥治療 改善肝功能 及并發(fā)癥的治療,53,一般治療,休息 飲食 以高熱量、高蛋白質(zhì)和維生素豐富而易消化的食物 肝功能顯著損害或有肝性腦病先兆時，應(yīng)限

16、制或禁食蛋白質(zhì) 有腹水時飲食應(yīng)少鹽或無鹽 禁酒及避免進(jìn)食粗糙、堅硬的食物，禁用損害肝臟的藥物 支持治療,54,藥物治療,目前尚無特效藥 中醫(yī)中藥,55,腹水的治療,限制鈉、水的攝入 每日攝人鈉鹽500800rag(氯化鈉1.22.Og) 進(jìn)水量限制在1 000mld左右，如有顯著低鈉血癥，則應(yīng)限制在500ml以內(nèi) 利尿藥 主要使用安體舒通和速尿，主張兩者聯(lián)合應(yīng)用，可起協(xié)同作用，并減少電解質(zhì)紊亂 使用螺內(nèi)酯和呋塞米的劑量比例為100mg：40mg 利尿治療以每一天體重減輕不超過O.5kg為宜，劑量不宜過大，利尿速度不宜過猛，以免誘發(fā)肝性腦病、肝腎綜合征等，腹水漸消退者可將利尿藥逐漸減量,56,腹

17、水的治療,放腹水加輸注白蛋白 每次放腹水在4 0006 000ml，亦可一次放10 000ml，甚至將腹水放完，同時靜脈輸注白蛋白4060g，比大劑量利尿藥治療效果好,可縮短住院時間，且并發(fā)癥少 提高血漿膠體滲透壓 輸注鮮血或白蛋白，對改善機(jī)體一般情況、恢復(fù)肝功能、提高血漿滲透壓、促進(jìn)腹水的消退等甚有幫助 腹水濃縮回輸 是治療難治性腹水的較好辦法,57,腹水的治療,腹腔一頸靜脈引流 頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS) 是一種以介入放射學(xué)的方法在肝內(nèi)的門靜脈與肝靜脈的主要分支間建立分流通道 此方法能有效降低門靜脈壓力，創(chuàng)傷小，安全性高，適用于食管靜脈曲張大出血和難治性腹水 易誘發(fā)肝性腦病，多用于肝

18、移植之前的門靜脈高壓患者,58,門靜脈高壓癥的手術(shù)治療,治療的目的主要是降低門靜脈系統(tǒng)壓力和消除脾功能亢進(jìn) 有分流、斷流術(shù)和脾切除術(shù) 無黃疸或腹水、肝功能損害較輕或無并發(fā)癥者，手術(shù)效果較好；大出血時急診手術(shù)、機(jī)體一般狀況差、肝功能損害顯著者，手術(shù)效果差,59,并發(fā)癥治療,上消化道出血 急救措施，包括：禁食、靜臥、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)、迅速補(bǔ)充有效血容量(靜脈輸液、鮮血)以糾正出血性休克 采用有效止血措施 預(yù)防肝性腦病等,60,出血危及生命,25-35 的肝硬化患者發(fā)生 食道胃底靜脈曲張破裂出血； 30患者初次出血為致死性； 70幸存者在1年內(nèi)再發(fā)出血； 首次出血后1年內(nèi)生存率約為 32-80； 治療費用高，效果不理想。,61,門脈高壓食管（胃底）靜脈曲張的處理,處理步驟 預(yù)防出血 治療急性出血 預(yù)防再出血 治療措施 藥物治療 內(nèi)鏡治療 介入治療 外科治療,62, 生長抑素及其類似物 生長抑素（somatostatin，思他寧) 首劑250g i.v 緩250g/h i.v. Drip 奧曲肽（octreotide，善寧） 首劑100g i.v. 緩2550g/h i.v. Drip 短期應(yīng)用無嚴(yán)重副反應(yīng),63,64,氣囊壓迫, 有明確的止血效果