1、結(jié)腸癌根治術 右半結(jié)腸根治性切除術,病 因,結(jié)腸癌是常見的惡性腫瘤，占我國惡性腫瘤的第四位，并有上升的趨勢。 病因 飲食與致癌物質(zhì)：高脂肪、高蛋白、低維生素、低纖維素。 結(jié)腸的慢性炎癥：潰瘍性結(jié)腸炎、Crohn病。 遺傳因素： 癌前病變：家族性結(jié)腸息肉病、結(jié)腸腺瘤性息肉。,病 理,病理與分型 1.大體分型： 潰瘍型：最常見，瘤體中心凹陷，邊緣有結(jié)節(jié)狀圍堤樣凸起，向腸壁深層生長并向周圍浸潤。 菜花型：亦稱腫塊型癌。呈半球狀或蕈形腫塊，向腸腔內(nèi)突出，表面易壞死、脫落、出血，向腸壁浸潤淺，預后較好。好發(fā)右側(cè)結(jié)腸。 浸潤型：癌腫沿腸壁各層浸潤，伴纖維組織增生，質(zhì)硬，易引起腸腔狹窄及腸梗阻。多發(fā)生在左側(cè)

2、結(jié)腸。,2、組織學分類：主要為腺癌，少數(shù)腺鱗癌（肛管） 管狀腺癌：最常見。 乳頭狀腺癌： 粘液腺癌：惡性程度高。 印戒細胞癌：惡性程度高，預后差。 未分化癌：預后最差。,腺癌,粘液癌,直接浸潤：向三個方向浸潤擴散，即腸壁深層、環(huán)狀浸潤和沿縱軸浸潤。 淋巴轉(zhuǎn)移：是主要轉(zhuǎn)移途徑。分為四組：結(jié)腸上淋巴結(jié)；結(jié)腸旁淋巴；中間淋巴結(jié)；中央淋巴結(jié)。 血行轉(zhuǎn)移：沿門靜脈轉(zhuǎn)移至肝，也可轉(zhuǎn)移至肺、骨和腦等。 種植轉(zhuǎn)移：最常見為大網(wǎng)膜的結(jié)節(jié)和腫瘤周圍壁層腹膜的散在砂粒狀結(jié)節(jié)，亦可溶合成團塊，繼而全腹腔播散，產(chǎn)生腹水。卵巢轉(zhuǎn)移。,擴散和轉(zhuǎn)移,T 原發(fā)腫瘤 T1 癌腫侵犯粘膜下層。 T2 癌腫侵犯固有肌層。 T3 癌腫

3、侵透固有肌層抵達粘膜下層，或浸潤未被腹膜覆蓋的結(jié)直腸周圍組織。 T4 癌腫直接侵犯其他器官或組織結(jié)構(gòu)，和（或)穿透臟腹膜。 N 區(qū)域淋巴結(jié) N11-3個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 N24個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 M 遠處轉(zhuǎn)移 M0無遠處轉(zhuǎn)移。 M1有遠處轉(zhuǎn)移。,結(jié)腸癌分期,臨床分期,TNM分期： 期 T1-2N0M0 A期 T3N0M0 B期 T4N0M0 A期 T1-2N1M0 B期 T3-4N1M0 C期 任何T、N2M0 期 任何T、任何N、M1,臨床表現(xiàn),腹痛：早期癥狀之一。 排便習慣改變：早期癥狀。大便頻或便秘，便秘腹瀉交替，血便、黏液便、黏液血便。 腹部腫塊：升結(jié)腸、降結(jié)腸腫塊多固定，橫結(jié)腸、乙狀

4、結(jié)腸腫塊有一定活動度。 腸梗阻：作為首發(fā)癥狀就醫(yī)者不少見，其中以老年患者為多。 全身癥狀： 慢性失血，腫瘤壞死感染及毒素吸收貧血、乏力、消瘦。 晚期肝轉(zhuǎn)移、腹腔種植轉(zhuǎn)移、遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移肝腫大、黃疸、腹水、鎖骨上淋巴結(jié)腫大、直腸前凹腫塊、惡液質(zhì)。,右半結(jié)腸癌的臨床表現(xiàn)： 全身癥狀（乏力、消瘦、低熱），貧血，腹部腫塊為主要表現(xiàn)。 左半結(jié)腸癌的臨床表現(xiàn)： 腸梗阻、便秘、腹瀉、便血等癥狀為主。,診 斷,診斷方法：病史+體征+輔助檢查 高危人群：40歲以上有下列表現(xiàn) 腹部隱痛、大便習慣改變、大便性狀改變，進行性貧血、消瘦、乏力者； 級親屬有結(jié)直腸癌史者； 有癌癥史或腸道腺瘤或息肉史； 大便隱血試驗陽性者

5、。,輔助檢查： 乙狀結(jié)腸鏡、纖維結(jié)腸鏡 X線鋇劑灌腸 腹部B超 CT MRI 腫瘤標記物CEA,CT仿真內(nèi)窺鏡,治 療,原則：以手術切除為主的綜合治療。 手術切除范圍：包括腫瘤在內(nèi)的兩端距腫瘤邊緣10cm的腸段，及其系膜，清掃區(qū)域淋巴結(jié)。右半結(jié)腸切除術： 適用盲腸、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲部癌。 范圍包括末端回腸20cm、盲腸、升結(jié)腸、右半橫結(jié)腸及其系膜和淋巴結(jié)。,根治性右半結(jié)腸切除術,術前準備： 飲食:術前35半流食；術前12天流食 導瀉：術前3天口服番瀉葉；術前1天口服復方聚乙二醇電解質(zhì)散 口服抗生素：術前1天口服抗生素 麻醉與體位： 仰臥位，全麻,全結(jié)腸系膜切除(CME),概念：與直腸周圍存在的

6、解剖平面相似,在結(jié)腸周圍也存在由胚胎發(fā)育形成的明確的解剖學平面臟層腹膜由直腸向上延伸,覆蓋左側(cè)的乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸,直至胰腺的后方,包被十二指腸胰頭盲腸升結(jié)腸及右側(cè)腸系膜根基于以上解剖學特點,德國學者于2009年首次提出CME的概念,即在直視下連續(xù)銳性分離,將臟層筋膜層從壁層分離,獲得被臟層筋膜層完全包被的整個結(jié)腸系膜,保證安全地暴露并結(jié)扎供血動脈起始部,手術步驟,一、切口：右側(cè)經(jīng)腹直肌切口或旁正中切口入腹，注意護皮。 二、探查：順序由遠及近，先探查肝、脾、胃、盆腔、腸系膜根部及腫瘤兩端腸管；最后再探查原發(fā)腫瘤及受累臟器。注意腸系膜內(nèi)三組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況。,三、高位結(jié)扎血管，徹底清除淋巴結(jié),向外

7、牽開升結(jié)腸切開系膜根部漿膜與根部分離并切斷、結(jié)扎回結(jié)腸動靜脈清掃腸系膜上動脈周圍淋巴結(jié)病切斷、結(jié)扎升結(jié)腸動靜脈于結(jié)腸中動脈右支根部切斷并結(jié)扎。,四、游離腸管，分離臟壁層筋膜,切開側(cè)腹膜，游離回盲部及升結(jié)腸切斷右側(cè)大網(wǎng)膜、肝結(jié)腸韌帶、右膈結(jié)腸韌帶，游離肝區(qū)及右側(cè)橫結(jié)腸由右側(cè)向中央方向進行,游離胰頭十二指腸(Kocher 手法)和腸系膜直至腸系膜上動脈的根部。 注意腫瘤的封閉。,五、切除標本、重建消化道,切斷回腸端側(cè)吻合回、橫結(jié)腸閉合橫結(jié)腸殘端移除標本（置于“瘤區(qū)”，更換器械)漿肌層加固關閉系膜裂孔放置引流、關腹。,總結(jié),無瘤技術要點： 1、術前禁止灌腸； 2、進腹后護皮； 3、封閉腫瘤； 4、探查要輕柔，注意順序；,5、結(jié)扎腸管； 6、高位結(jié)扎血管； 7、建立“瘤區(qū)”，